咽部腫瘤的診斷與治療

咽及頜面部腫瘤閆東第八節(jié)咽部腫瘤鼻咽腫瘤口咽腫瘤喉咽腫瘤腮腺腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤鼻咽纖維血管瘤顱咽管瘤咽部脊索瘤鼻咽癌乳頭狀瘤、纖維瘤、潴留囊腫、混合瘤、血管瘤扁桃體惡性腫瘤血管瘤、乳頭狀瘤、纖維瘤、脂肪瘤梨狀窩癌、環(huán)后癌、喉咽后壁癌少少混合瘤、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤高黏液表皮樣癌→腺樣囊性癌涎腺惡性腫瘤首位一、鼻咽纖維血管瘤（一）概念：

鼻咽部常見的良性腫瘤。又稱“男性、青春期、出血性、鼻咽血管纖維瘤”，常發(fā)生于10~25歲男性青年。瘤體對周圍組織破壞大，易出血（兇猛），25歲以后可停止生長，發(fā)病病因不明。鼻咽部第八節(jié)咽部腫瘤（二）臨床表現(xiàn)：

1．出血：鼻出血或從口中吐血為其重要癥狀。

2．鼻塞：堵塞后鼻孔。

3．壓迫：壓迫鄰近組織。第八節(jié)咽部腫瘤鼻咽纖維血管瘤第八節(jié)咽部腫瘤鼻咽纖維血管瘤第八節(jié)咽部腫瘤喉咽部纖維血管瘤第八節(jié)咽部腫瘤（三）診斷前鼻鏡、觸診、影像學(xué)檢查、DSA。一般不作活檢。最后確診有賴于術(shù)后病理檢查。（四）治療：

手術(shù)，徹底切除。術(shù)前行DSA檢查，同期行供血?jiǎng)用}栓塞可減少術(shù)中出血。二、咽部脊索瘤胚胎脊索殘余。屬顱部脊索瘤。好發(fā)于中年男性，可破壞骨質(zhì)，低度惡性。顱部脊索瘤發(fā)生于顱底斜坡處腦干蝶枕聯(lián)合處。臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)脊索瘤：壓迫垂體。鞍旁脊索瘤：海綿竇、動(dòng)眼、滑車神經(jīng)斜坡脊索瘤：腦干進(jìn)行性鼻塞、膿鼻涕、嗅覺減退、閉塞性鼻音耳鳴、聽力下降等三、顱咽管瘤由外胚葉形成的顱咽管殘余的上皮細(xì)胞發(fā)展起來的一種常見的胚胎殘余組織腫瘤，為顱內(nèi)最常見的先天性腫瘤，好發(fā)于兒童，成年人少見。好發(fā)于鞍上。主要臨床表現(xiàn)：下丘腦-垂體功能紊亂、顱內(nèi)壓增高，視力及視野障礙、尿崩癥及神經(jīng)和精神癥狀。CT明確診斷，主要手術(shù)治療。第八節(jié)咽部腫瘤四、鼻咽癌（一）流行病學(xué)資料我國鼻咽癌的發(fā)病在世界遙遙領(lǐng)先，高居首位，其中又以兩廣地區(qū)：廣東省中部、肇慶、佛山、廣州地區(qū)，以及廣西東部梧洲地區(qū)為高發(fā)中心，故NPC又有“廣東瘤”之稱。第八節(jié)咽部腫瘤可發(fā)生于各年齡段，大多在40~50歲為好發(fā)年齡。男：女之比約2~3：1。發(fā)病率超過1/10萬第八節(jié)咽部腫瘤（二）臨床表現(xiàn)

1．鼻部癥狀：涕中帶血、鼻塞。

2．耳部癥狀：阻塞咽鼓管咽口引起該側(cè)耳鳴、耳閉、聽力下降、鼓室積液等。

3．頸淋巴結(jié)：進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無壓痛，始為單側(cè)。

4．腦神經(jīng)癥狀：可先后累及第V、VI、IV、III、II、IX、X對腦神經(jīng)。5．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可發(fā)生肺、肝、骨等處轉(zhuǎn)移。第八節(jié)咽部腫瘤鼻咽癌第八節(jié)咽部腫瘤鼻咽癌第八節(jié)咽部腫瘤（三）表現(xiàn)：

1、鼻部癥狀涕中帶血、鼻塞

2、耳部癥狀

3、頸淋巴結(jié)腫大首發(fā)癥狀60%4、腦神經(jīng)癥狀(四）診斷：1.位置隱匿，早期癥狀常不明顯。2.出現(xiàn)癥狀應(yīng)行鼻內(nèi)鏡仔細(xì)檢查鼻咽部，鼻咽頂前壁、咽隱窩。3.發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)活檢4.一次異常，仍要追蹤觀察，多次活檢。檢查：1、鼻咽部檢查鼻咽頂部前壁咽隱窩2、頸部觸診3、腦神經(jīng)檢查4、EBV血清學(xué)檢查5、影像學(xué)檢查TNM分類

Tx:原發(fā)腫瘤不能估計(jì)

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

Tis:原位癌；

T1：腫瘤限于鼻咽；

T2：腫瘤延及口咽軟組織或鼻腔；

T2a：無咽旁受侵；

T2b：有咽旁受侵；T3：腫瘤侵及骨結(jié)構(gòu)和（或）鼻竇。T4：腫瘤侵及顱內(nèi)和（或）腦神經(jīng)、顳下窩下咽眼眶。N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx:不能評估有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑不超過6cm，位于鎖骨上窩以上區(qū)域。N2:雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑不超過6cm，位于鎖骨上窩級以上區(qū)域。N3:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3a：淋巴結(jié)直徑大于6cm。N3b:鎖骨上窩有轉(zhuǎn)移。第八節(jié)咽部腫瘤（四）治療：低分化鱗癌，放療為主。手術(shù)僅適合于個(gè)別病例。口咽腫瘤一、良性腫瘤常見有乳頭狀瘤、纖維瘤、潴留囊腫、混合瘤、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤臨場表現(xiàn)：乳頭狀瘤好發(fā)懸雍垂、扁桃體、腭弓，顆粒狀。纖維瘤：圓形突起、表面光滑，觸之較硬。潴留囊腫：軟腭，咽側(cè)壁、扁桃體，圓形光滑?；旌狭觯很涬癖砻婀饣Ｑ芰觯很涬?、咽后壁及側(cè)壁，紫紅色不規(guī)則腫塊，易出血。第八節(jié)咽部腫瘤二、扁桃體惡性腫瘤扁桃體惡性腫瘤是口咽部較常見惡性腫瘤，病因不清，鱗癌發(fā)生率較高，多為分化較差的病理類型，惡性淋巴瘤次之。治療：治療依病變范圍和病理類型不同，可采取放療、手術(shù)、化療等綜合治療。診斷：單側(cè)腫大表面潰爛，潰瘍中心如火山口，潰瘍邊緣卷起，質(zhì)地較硬，不活動(dòng)。第八節(jié)咽部腫瘤扁桃體癌第八節(jié)咽部腫瘤惡性淋巴瘤喉咽腫瘤一、良性腫瘤少發(fā)生，臨床偶見：血管瘤、乳頭狀瘤、纖維瘤、脂肪瘤早期癥狀不典型，可有吞咽異物感或梗塞感，腫瘤增大時(shí)可影響進(jìn)食和呼吸。治療：手術(shù)切除。二、喉咽惡性腫瘤原發(fā)于喉咽的惡性腫瘤少見。按部位分為：梨狀窩癌、環(huán)狀軟骨癌及喉咽后壁癌。多見于老年男性，環(huán)后癌多見女性。大多為鱗狀細(xì)胞癌。第八節(jié)咽部腫瘤下咽癌第八節(jié)咽部腫瘤生長于不同部位的下咽癌病因：

1、吸煙、飲酒

2、遺傳

3、營養(yǎng)因素

4、感染因素HPV病理特點(diǎn)：鱗狀細(xì)胞癌，分化差，缺乏生物學(xué)屏障，易擴(kuò)撒及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：1、早期喉咽異物感、吞咽梗塞

2、腫瘤增大吞咽疼痛、反射性耳痛、伴吞咽困難、流涎、痰中帶血。呼吸困難、聲嘶

3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部腫塊

4、晚期消瘦、貧血。治療：手術(shù)、放療、化療等綜合措施重點(diǎn)難點(diǎn)保留喉功能。1、單純咽部分切除僅T1下咽后壁癌2、保留喉功能的下咽癌切除術(shù)。在保證切緣的情況下，喉功能區(qū)和喉軟骨支架在考慮是否行喉功能保留手術(shù)時(shí)更為重要，無論T分期，滿足兩點(diǎn)可考慮保喉手術(shù)。放化療：對于TisT1患者可考慮放療，效果腮腺腫瘤一、良性腫瘤發(fā)病率較高混合瘤多見，其次為腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤?；旌狭鋈?、頜下腺、舌下腺。多形性腺瘤生長緩慢病程較長，面部外形改變來就診，一般不引起面癱。收拾切除為主。腺淋巴瘤（warthin瘤）乳頭狀淋巴腺瘤多發(fā)生于50歲上男性，男女比6:1；病程長，生長緩慢，不超過3cm。腮腺淺葉下極，圓形、卵圓形；但雙側(cè)多個(gè)瘤體。

治療：手術(shù)切除，如多發(fā)性病變，應(yīng)同時(shí)切除腮腺淺葉。嗜酸性腺瘤少見，多發(fā)生于腮腺，女多見。手術(shù)切除，極少復(fù)發(fā)及惡變。腮腺惡性腫瘤涎腺惡性腫瘤首位黏液表皮樣癌涎腺最常見的惡性腫瘤1、臨床表現(xiàn)低度惡性腫瘤與混合瘤相近，難以區(qū)別高度惡性腫瘤生長較快局部疼痛、麻木可有面癱、皮膚潰爛、涎腺瘺，不活動(dòng)，與周邊黏連。2、診斷局部疼痛、面癱瘤體質(zhì)地硬，不活動(dòng)等，涎腺X線造影攝片發(fā)現(xiàn)分支導(dǎo)管不光滑甚至破壞，造影劑外溢呈斑點(diǎn)狀改變。CT及MRI治療：面神經(jīng)功能正?？杀Ａ裘嫔窠?jīng)腮腺全切面神經(jīng)受累需切面神經(jīng)。淋巴結(jié)腫大需頸淋巴結(jié)清掃。術(shù)后放療。腺樣囊性癌好伐小涎腺大涎腺中較小的