腰椎解剖及腰椎X線CT和MRI影像學(xué)診斷

腰椎解剖及腰椎X線CT和MRI影像學(xué)診斷

人體的脊柱，是由7塊頸椎、12塊胸椎、5塊腰椎、1塊骶骨和1塊尾骨組成。每一節(jié)椎骨與相鄰的椎骨之間都是通過復(fù)雜的關(guān)節(jié)、韌帶以及椎間盤相互連接的。從前面看脊柱成一條直線，從側(cè)面看有四個生理彎曲。脊柱(1)、椎體大、棘突呈板狀向后平伸。(2)、椎孔從上位椎骨向下呈卵圓狀、三角形、三葉狀。(3)、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。(4)、腰椎橫突1短2平3長4翹5肥大。

腰椎特點腰椎的體表定位標(biāo)志第1腰椎：劍突末端與肚臍連線中點第3腰椎：臍上3cm，肋弓下緣最低點第4腰椎：臍，髂嵴第5腰椎：臍下3cm，髂嵴下3cm第2骶椎：髂前上棘連線中點尾骨：恥骨聯(lián)合上關(guān)節(jié)突乳突椎孔棘突橫突椎體腰椎上面觀腰椎病的影像學(xué)檢查技術(shù)及其臨床應(yīng)用

X線CTMRI顯示骨質(zhì)方面有優(yōu)勢椎間盤顯示脊髓韌帶腰椎前后面觀棘突橫突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突乳突腰椎側(cè)面觀腰椎側(cè)面觀棘突橫突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突乳突椎弓板副突腰椎后面觀椎骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)橫突椎弓椎體棘突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎孔椎弓根(pedicle,P)椎弓板(lamina,L)

VertebralbodyVertebralarch

Transverseprocess

spinousprocessInferiorarticularprocessSuperiorarticularprocessVertebralforamen）常規(guī)腰椎CT掃描層面常規(guī)腰椎CT掃描L3-S1段，分為⑴椎體層面（骨窗）：觀察椎體、附件骨質(zhì)。⑵椎間盤層面（軟組織窗）：觀察椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根、韌帶等軟組織。椎基靜脈管硬膜囊神經(jīng)根腰大肌橫突椎弓板棘突從上而下為卵圓形---三葉形---三角形L1L3L5腰段椎管的形狀椎骨間的連結(jié)前縱韌帶Anteriorlongitudinalligament后縱韌帶Posteriorlongitudinalligament椎間盤Intervertebraldisc黃韌帶Ligamentaflava棘上韌帶Supraspinousligament棘間韌帶Interspinousligament下頸椎，胸椎和腰椎韌帶前縱韌帶棘間韌帶項韌帶棘上韌帶黃韌帶后縱韌帶韌帶：前縱韌帶：正常不顯影后縱韌帶黃韌帶：節(jié)段性位于椎弓板之間，橫斷面呈“V”字形，正常厚度為3-5mm棘上韌帶棘間韌帶橫突間韌帶黃韌帶髓核纖維環(huán)椎骨間連接

1、椎間盤：占脊柱全長約1/4，頸、腰段最厚。椎間孔位于椎管前外側(cè)，其內(nèi)的脊神經(jīng)根呈軟組織密度，周圍有低密度的脂肪組織環(huán)繞

脊神經(jīng)根椎間孔脊髓椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎弓間的連結(jié)包括椎弓板間、棘突間和橫突間的韌帶及上、下關(guān)節(jié)突間的滑膜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)黃韌帶椎間孔棘間韌帶棘上韌帶

前、后縱韌帶均較薄，CT上不能單獨顯示。黃韌帶較厚（正常時≤3mm），位于椎板和關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面，密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，顯示較清晰棘上韌帶和棘間韌帶也呈細(xì)條狀軟組織密度影。黃韌帶脊椎韌帶椎旁軟組織CT上均表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)構(gòu)，CT值約40HU～50HU

腰大肌腰方肌豎脊肌淺筋膜皮膚椎間盤髓核髓核位于中央部分黏液膠凍樣物質(zhì)含水量高抵抗軸向壓力正常椎間盤呈均勻一致的軟組織密度影，CT值為80-120Hu，密度低于椎體，CT不能區(qū)分髓核、纖維環(huán)椎間盤由髓核、纖維環(huán)、上下的透明軟骨終板構(gòu)成椎間盤上、下軟骨板：大小和形態(tài)與上下相連的椎體相當(dāng)；可承受壓力，防止椎體因壓力發(fā)生吸收，并在滲透壓下水分可擴(kuò)散至無血管的纖維環(huán)。纖維環(huán)：為呈同心層排列的纖維組織，與上下軟骨板和前后縱韌帶緊密相連。各層纖維的方向彼此交錯（30度~60度），并借粘合質(zhì)相連。其前部及外側(cè)部較后部約寬一倍（頸椎纖維環(huán)后部較前部厚）；后部窄，層次少，纖維近平行；最內(nèi)層纖維與髓核的細(xì)胞間基質(zhì)相融合，無明顯界限。髓核：為富有彈韌性的半流體的膠狀物質(zhì)（85%的水分和退化的脊索殘余），其密度隨年齡增加而增大（纖維變粗）。一般位于纖維環(huán)的中部偏后（頸椎椎間盤的髓核多在中部稍前）。其形狀由周圍的纖維環(huán)及上下軟骨板所固定，約占椎間盤切面的50~60%，但可隨外界的壓力改變其位置及形狀。椎間盤的血液供應(yīng)胎兒時期和幼兒：有起自背內(nèi)側(cè)椎體動脈的軸向椎間盤動脈，鄰近脊索。發(fā)生中椎間盤：有背側(cè)、腹側(cè)和軸向椎間盤動脈供應(yīng)，并在透明軟骨板區(qū)內(nèi)互相吻合。成人椎間盤：幾乎完全無血管，僅纖維環(huán)周圍有小血管穿入，其營養(yǎng)主要靠錐體內(nèi)血管經(jīng)軟骨板彌散而來。退行性的椎間盤有血管浸潤現(xiàn)象。L1-L5、L5-S1正常椎間盤L1-L5、L5-S1正常椎間盤MRIL1-2至L4-5的椎間盤形態(tài)大致相似，呈腎形，后緣年輕人稍凹，凹陷部與后縱韌帶走行一致，隨著年齡的增長，后緣可變得平直；正常L5-S1椎間盤的后緣較平直，并可輕微膨出；椎間盤由髓核和纖維環(huán)組成，略高于軟組織密度影，CT值為80~120HU，CT不能區(qū)分髓核和纖維環(huán)；黃韌帶厚約2~4mm，超過5mm為肥厚；正常小關(guān)節(jié)面光滑、完整，關(guān)節(jié)間隙為

2~4mm。腰椎椎間盤的厚度29.4%21.5%54.4%32.1%椎間盤/脊柱腰骶部正中矢狀斷面

圖髓核的可塑性髓核突出的方向椎基靜脈影椎體內(nèi)見“Y”形椎基靜脈影椎間孔前為椎體，后為椎小關(guān)節(jié)，上下為椎弓根，內(nèi)與側(cè)隱窩相連，有脊神經(jīng)根通過。側(cè)隱窩：向下外續(xù)于椎間孔，有脊神經(jīng)經(jīng)過前壁為椎體后外緣后壁為上關(guān)節(jié)突前面與黃韌帶外界為椎弓根正常前后徑為3-5mm，<3mm側(cè)隱窩狹窄

>5mm，肯定不狹窄椎間孔椎間孔側(cè)隱窩與脊神經(jīng)根黃韌帶硬脊膜囊椎體椎弓根硬脊膜囊外脂肪間隙神經(jīng)根側(cè)隱窩與脊神經(jīng)根椎間孔與脊神經(jīng)根T12L1-3.4腰叢

(一)腰叢的組成和位置：(二)腰叢的分支1.髂腹下神經(jīng)(T12,L1)2.髂腹股溝神經(jīng)(L1)3.股外側(cè)皮神經(jīng)(L２-３)4.股神經(jīng)(L２-L4)5.閉孔神經(jīng)(L２-L4)6.生殖股神經(jīng)(L1,L２)T12的前支

一部分L1的前支L3的前支L2的前支L4的前支

一部分髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)肋下神經(jīng)L4.5S1-5Co1骶叢

(一)骶叢的組成和位置：

(二)骶叢的分支1.臀上神經(jīng)(L4,L5,S1）2.臀下神經(jīng)(L5,S1,S2)3.股后皮神經(jīng)(S1-S3)4.陰部神經(jīng)(S2-S4)臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)股后皮神經(jīng)陰部神經(jīng)腰骶干L5的前支S的前支L4的前支一部分坐骨神經(jīng)陰部神經(jīng)

腰段橫斷面解剖及影像

腹主動脈下腔靜脈椎弓板腰大肌第3腰椎椎體椎體靜脈椎弓根豎脊肌硬脊膜囊腰方肌橫突1.經(jīng)腰椎椎弓根的橫斷層面（CT）腹主動脈第3腰椎脊神經(jīng)節(jié)棘突豎脊肌腰方肌腰大肌下腔靜脈2.經(jīng)腰椎椎體下部的橫斷層面（CT）腰椎間椎間盤腹主動脈黃韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)豎脊肌椎弓板下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎間孔腰大肌下腔靜脈腰方肌3.經(jīng)腰椎椎間盤的橫斷層面（CT）第1骶椎體髂骨翼第1骶神經(jīng)豎脊肌腰骶干骶髂關(guān)節(jié)腰大肌和髂肌臀大肌臀中肌

經(jīng)第1骶椎椎體的橫斷層面（CT）經(jīng)第2骶椎體的橫斷層面（CT）髂腰肌骶髂關(guān)節(jié)第1骶神經(jīng)第2骶神經(jīng)腰骶干豎脊肌臀大肌臀中肌第2骶骨腰椎常見病變頸椎、腰椎骨質(zhì)增生腰椎突出癥退行性變滑脫、峽部裂腰椎骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生癥多發(fā)于中年以上。一般認(rèn)為由于中年以后體質(zhì)虛弱及退行性變；長期站立或行走及長時間的持于某種姿勢，由于肌肉的牽拉或撕脫、出血，血腫機(jī)化，形成刺狀或唇樣的骨質(zhì)增生；骨刺對軟組織產(chǎn)生機(jī)械性的刺激和外傷后軟組織損傷、出血、腫脹而致。頸椎4、5、6椎體最為常見腰椎3、4、5椎體最為常見

頸椎骨質(zhì)增生VR像退行性變多為生理性老化過程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行形變。椎間盤退行性變：A、纖維環(huán)退變：多發(fā)生于20歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙樣改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；B、軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙；C、髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時出現(xiàn)氣體和鈣化。椎間關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)脫位。韌帶退行性變：纖維增生、硬化、鈣化或骨化。脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質(zhì)增生。繼發(fā)性改變：椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄。病理與臨床脊椎退行性變的CT表現(xiàn)椎間盤向四周均勻膨出于椎體邊緣，其后緣正中仍保持前凹的形態(tài)。硬膜囊前緣及椎間孔可受壓。膨出的椎間盤外周可有弧形鈣化，有時可顯示椎間盤“真空”征和髓核鈣化。骨結(jié)構(gòu)改變：多表現(xiàn)為椎體邊緣部唇樣骨增生、硬化。黃韌帶肥厚、鈣化：表現(xiàn)為椎板內(nèi)側(cè)高密度影，硬膜囊側(cè)后緣受壓、移位。后縱韌帶肥厚鈣化或骨化：表現(xiàn)為椎體后緣的圓形或橢圓形高密度影，邊緣清楚。椎間盤真空退變引起的骨結(jié)構(gòu)改變構(gòu)椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生椎間盤突出椎間盤由透明軟骨終板、髓核和纖維環(huán)構(gòu)成。前方和側(cè)方纖維環(huán)厚而堅韌，且和堅強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著；后方的纖維環(huán)較薄，與后縱韌帶疏松相連。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。隨年齡增長，出現(xiàn)髓核脫水、變性、彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周圍韌帶松弛，椎間盤退行性變，為椎間盤突出的內(nèi)因。急性或慢性損傷造成椎間盤內(nèi)壓增加，為纖維環(huán)破裂及髓核突出的外因。髓核可經(jīng)相鄰上下椎體軟骨板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，形成椎體上下緣的壓跡，稱為Schmor結(jié)節(jié)（許莫氏結(jié)節(jié)）。精品課件Schmorlsnod：許莫氏結(jié)節(jié)是椎體的軟骨板破裂,髓核及軟骨板可經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi),造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺低密度影.CT表現(xiàn)：椎體上或下緣，邊緣清楚的隱窩狀壓跡，多位于椎體上下緣的中后1/3交界處，多上下對稱；外周為反應(yīng)性的硬化帶。腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制

腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。

在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)，最多發(fā)生于腰部，其次是頸部，胸部極少。椎間盤突出：是指髓核經(jīng)纖維環(huán)薄弱處向外突出，突出纖維環(huán)部分或完全破裂。前方和側(cè)方纖維環(huán)厚而堅韌，且和堅強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著；后方的纖維環(huán)較薄，與后縱韌帶疏松相連。大多數(shù)髓核突出為向后或外后方突出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，引發(fā)臨床癥狀。CT表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的的弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交，大多數(shù)呈丘狀、新月形或半月形突出椎管。疝塊密度較高，偶而可鈣化。腰椎間盤突出癥的病理類型

LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。

退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。

膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。

椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。

脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型(seqestration):脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系椎間盤突出的CT表現(xiàn)直接征象：A、椎間盤后緣向椎管內(nèi)局限性突出，密度與相應(yīng)椎間盤一致，形態(tài)不一。B、突出的椎間盤可有大小、形態(tài)不一的鈣化，多與椎間盤相連；C、椎管內(nèi)硬膜外可見髓核游離碎片，密度高于硬膜囊；D、許莫結(jié)節(jié)表現(xiàn)為椎體上（下）緣邊緣清楚的隱窩狀壓跡，多位于椎體中后1/3交界部，常上下對稱出現(xiàn)。其中心密度低，為突出的髓核及軟骨板，外周為反應(yīng)性骨硬化帶。間接征象：A、硬膜外脂肪間隙變窄、移位、或消失。B、硬膜囊前緣或側(cè)方及神經(jīng)根受壓移位。C、周圍骨結(jié)構(gòu)改變，突出髓核周圍骨質(zhì)硬化。CT腰椎間盤突出分型

以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。

中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;

外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過椎間孔內(nèi)口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫;

遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓;

側(cè)前型椎間盤疝出物本身不引起壓迫癥狀，但由于椎間盤的外1/3有神經(jīng)分布，亦是腰痛的原因之一，所以應(yīng)引起足夠的重視。椎間盤突出程度與椎管狹窄程度并不呈正比，椎管狹窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韌帶厚度、關(guān)節(jié)肥大和椎間盤膨出等因素的影響。與讀CT片相關(guān)的結(jié)構(gòu)：椎間盤（纖維環(huán)和髓核），椎間管，硬膜囊，脊髓，神經(jīng)根椎間盤突出示意圖

正常椎間盤CT圖像椎間盤突出圖像椎間盤突出（中央型）

中央型椎間盤突出右旁中央型椎間盤突出左旁中央型椎間盤突出（外側(cè)型）

椎間盤突出

椎管內(nèi)腫瘤和腰椎間盤突出癥狀鑒別

1.椎間盤突出疼痛夜間無明顯加劇痛，體位改變、步行時疼痛加劇，查體：lasegue癥（拉塞格證）多為陽性，突出椎間隙或旁有壓痛。椎管內(nèi)造影可見神經(jīng)根受壓，側(cè)位片可有造影劑部分缺損，腦脊液檢查無異常。

2.硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時已疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，象急性椎間盤突出癥狀，夜間痛比較明顯，可有脊髓半切癥，查體：lasegue可為陰性，椎間隙無明顯壓痛。椎管內(nèi)造影可見明顯較大范圍造影劑缺損，腦脊液蛋白明顯增高。lasegue癥（拉塞格證）：又稱直腿抬高加強(qiáng)試驗。直腿抬高試驗，為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高80~90度，如抬高不到70度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗陽性。見于單純性坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。此時將伸直的患肢下落5°，再將足背屈，如出現(xiàn)放散痛，則稱為加強(qiáng)試驗（Braqard征）陽性。椎間盤膨出CT表現(xiàn)：

①輕度膨出時表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。

②重度時彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對稱，沒有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。椎間盤膨出

①輕度膨出時表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。

②重度時彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對稱，沒有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。

椎間盤膨出伴右后突出椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）椎間盤膨出

椎間盤脫出當(dāng)纖維環(huán)全層破裂、髓核或含有部分破碎的纖維環(huán)及軟骨板一起疝入到椎管內(nèi)，稱為椎間盤脫出，往往突出的髓核已穿過韌帶進(jìn)入硬膜外腔。表現(xiàn)為突出髓核呈孤立狀位于硬膜囊外，脫出緣模糊與椎體后緣呈銳角相交，或突出髓核中心位于椎管內(nèi)。髓核在椎管硬膜外疏松脂肪間隙內(nèi)可滑移，但滑移的距離一般不超過20mm。腰椎間盤脫出CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。椎間盤脫出椎間盤脫出椎間盤脫出伴髓核游離髓核游離椎間盤源性痛(discogenicpain)

因椎間盤退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤源性（discogenicetiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenicorneurogenicetiology）兩類，區(qū)分點在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出、脫出所致。

椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng)，靜脈注入碘造影劑可見相應(yīng)部位信號增強(qiáng)。椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時，其他相鄰的椎間盤無退變，造影無類似疼痛，方可診斷為椎間盤源性痛。

確診椎間盤源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤內(nèi)熱療法，如經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscalelectrothermal，IDET）或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscalelectrothermalannuloplasty，IDETA）等。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。神經(jīng)根管盤黃間隙：椎間盤與黃韌帶之間的間隙。1腰3/4椎間盤脫出癥(腰4神經(jīng)根損害)

[肌力試驗]

1．腰前肌受累．故足背伸、內(nèi)翻力量減弱成完全喪失，

2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活動無障礙。

[反射試驗]

1．股四頭肌主要出腰4神經(jīng)根支配，因其受累，故膝腱反射減弱或消失。

2．小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在。

[感覺試驗]

小腿及足的內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙2腰4/5椎間盤脫出癥(腰5神經(jīng)根損害)

[肌力試驗]

1．趾伸肌受累，故伸趾運動無力或完全障礙；

2．脛前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及外翻活動無障礙。

[反射試驗]

股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。

[感覺試驗]

小腿外側(cè)及足背皮膚感覺障礙。3腰5骶1椎間盤脫出癥(骶l神經(jīng)根損害)

[肌力試驗]

1．腓骨長、短肌受累，故足外翻力量減弱或完全喪失；

2．脛前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及趾背伸無障礙。

[反射試驗]

1．小腿三頭肌受累，放跟腱反射減弱或消失；

2．股四頭肌不受累，故膝腱反射存在。

[感覺試驗]

足外側(cè)皮膚感覺障礙?！九R床表現(xiàn)】

（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：

1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝***在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇

右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

（三）脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。

（五）直腿抬高試驗陽性由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。【鑒別診斷】

（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。