中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)

第頁共頁中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床工作的重要環(huán)節(jié)之一，它是醫(yī)生和患者交流、辨證施治的重要記錄，對于提升中醫(yī)臨床工作的效率和質量具有重要意義。下面將詳細介紹中醫(yī)病歷書寫的基本規(guī)范。一、中醫(yī)病歷書寫的基本要素1.基本信息：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯系電話等，以及就診日期、科別和醫(yī)生姓名等基本信息。2.主訴：患者主訴是患者自述的病情描述，包括疾病發(fā)病時間、癥狀表現、就診目的等。3.現病史：詳細描述患者當前病情，包括癥狀的時間、順序、程度、頻率、伴隨癥狀等。4.既往史：包括個人既往病史、外傷史、手術史、輸血史、過敏史等。5.個人史：包括個人生活習慣、精神狀態(tài)、飲食習慣、睡眠情況、排便情況等。6.家族史：包括家庭成員中是否有類似疾病，以及家族中是否有遺傳病或慢性疾病等。7.體格檢查：包括對患者的身體各系統(tǒng)進行檢查，包括觀察面色、眼睛、舌苔、脈搏等。8.實驗室檢查：根據需要進行必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。9.診斷：根據患者的主訴、病史、體格檢查和實驗室檢查結果，給出中醫(yī)診斷，包括病名、病因、病機、辨證依據等。10.治療：根據中醫(yī)診斷，制定針對性的治療方案，包括中藥方劑、針灸、推拿按摩、飲食調理等。11.隨訪：記錄患者的隨訪情況，包括療效評價、再次就診的原因、調整治療方案等。二、中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范原則1.規(guī)范性：中醫(yī)病歷書寫應規(guī)范、準確、清楚、易讀，遵循醫(yī)學術語和結構的約定，方便其他醫(yī)生和醫(yī)務人員閱讀和理解。2.客觀性：中醫(yī)病歷應真實地反映患者的病情和治療過程，避免主觀臆斷和夸大其詞，以免給后續(xù)醫(yī)生的診療帶來困擾。3.時間性：中醫(yī)病歷應按時間順序記錄患者的病情變化和治療過程，便于回顧患者就診經歷和評價治療效果。4.完整性：中醫(yī)病歷應包括病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、治療等主要內容，且要詳實全面，盡量避免遺漏和重復。5.機密性：中醫(yī)病歷屬于患者的個人隱私，醫(yī)生應嚴格保密，尊重患者的權利和隱私。6.診療的連貫性：中醫(yī)病歷的記錄應與患者的臨床表現、診斷和治療計劃相一致，以確保對患者的連續(xù)、系統(tǒng)和全面的管理。7.書寫規(guī)范：中醫(yī)病歷書寫要遵循統(tǒng)一的書寫規(guī)范，如使用規(guī)范的醫(yī)學術語、統(tǒng)一的縮寫、清晰的字跡等，并注意使用標點符