微導(dǎo)管技術(shù)在腦動靜脈畸形中的應(yīng)用

微導(dǎo)管技術(shù)在腦動靜脈畸形中的應(yīng)用

中風(fēng)和腦動脈畸形（cavm）是青少年最常見的疾病之一。我院自2000年以來采用血管內(nèi)栓塞治療CAVM50例,療效滿意?，F(xiàn)報告如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡及性別選擇50例CAVM患者,其中男29例,女21例;年齡7~63歲,平均33.1歲。根據(jù)Spetzle分級:Ⅰ級7例,Ⅱ級12例,Ⅲ級28例,Ⅳ級2例,V級1例。1.2臨床表現(xiàn)突發(fā)性顱內(nèi)出血28例,18例為反復(fù)出血,頭痛23例,以癲癇為首發(fā)癥狀10例,進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙及其他20例。1.3動脈和血管同時供血治療前經(jīng)全腦血管造影證實單純大腦前動脈供血30例,大腦中動脈供血23例,大腦后動脈供血18例,大腦前動脈及大腦中動脈同時供血13例,大腦中動脈及大腦后動脈同時供血10例,后顱凹動靜脈畸形2例,多根血管同時參與供血者12例。其中伴有頸外動脈供血的腦膜腦動靜脈畸形6例。動靜脈畸形最大12cm×10cm×10mm,最小0.8cm×0.6cm×0.6cm。1.4帶血管內(nèi)栓塞在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉及全身肝素化下,采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管行全腦血管造影,了解畸形團(tuán)大小、形態(tài),供血動脈,回流靜脈,有無伴存動脈瘤、靜脈瘤或動靜脈瘺以及與靜脈竇的關(guān)系等。將5F或6F導(dǎo)引管插入到患側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈平第2頸椎水平。根據(jù)病變情況選擇10Magic系列等漂浮微導(dǎo)管,在X線監(jiān)視下小心插入,使其在血流沖擊下前進(jìn),通過病變的供血動脈進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)。用2ml注射器抽入配置好的α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA),在DSA透視監(jiān)視下,緩慢推注NBCA使之在畸形團(tuán)內(nèi)漸次彌散鑄形,一旦栓塞滿意或出現(xiàn)反流時應(yīng)立即停止注射,將微導(dǎo)管連同導(dǎo)引導(dǎo)管迅速拔出。必要時可重復(fù),再次栓塞部分畸形團(tuán)。栓塞后再次行腦血管造影,了解栓塞的結(jié)果及顱內(nèi)血流變化。術(shù)畢用魚精蛋白中和肝素。拔出導(dǎo)管鞘,穿刺部位壓迫10~15min,加壓包扎。1.5瘺口封閉①血管造影顯示畸形團(tuán)減小,消失或瘺口閉塞。②癥狀明顯改善或消失,臨床癥狀逐步恢復(fù),隨訪半年未見復(fù)發(fā),并恢復(fù)正常生活及工作者即視為痊愈。2結(jié)果2.1栓塞次數(shù)及程度成功栓塞50例腦動靜脈畸形,48例痊愈,2例死亡。50例病人共行150次栓塞,栓塞次數(shù)1~6次/例,平均3次。栓塞程度:100%栓塞15例,90%栓塞9例,80%栓塞10例,70%栓塞5例,60%栓塞3例,栓塞<60%8例。栓塞后行γ刀(或X刀)放射治療13例、手術(shù)切除5例。2.2并發(fā)癥及其預(yù)防(1)腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血、腦梗死2例,于尿激酶溶栓后恢復(fù);(2)4例腦出血,死亡2例;發(fā)生并發(fā)癥主要原因:①正常灌注壓突破(NPPB):2例發(fā)生NPPB經(jīng)積極治療后痊愈。②引流靜脈堵塞或血栓形成:1例于第二次栓塞后出院后1周發(fā)生腦出血,手術(shù)清除血腫后痊愈。(3)導(dǎo)管斷裂滯留體內(nèi)2例,留置畸形團(tuán)內(nèi)約5cm,所幸病人無不良反應(yīng),之后行γ刀放射治療痊愈。2.3精神病人和回血性病人一般資料29例病人獲得隨訪,27例未見再出血,臨床癥狀逐步恢復(fù),2例再出血(均為第一次栓塞后情緒激動引起)。24例癲癇病人中20例未再發(fā)作,4例發(fā)作明顯減少。26例頭痛病人中23例頭痛消失,3例明顯減輕。29例隨訪病人中27例行腦血管造影復(fù)查,2例復(fù)發(fā),其中1例額極動脈供血的小型AVM栓塞后1年復(fù)發(fā),行γ刀放射治療后痊愈,另1例術(shù)后1年發(fā)生新生畸形團(tuán),行X刀放射治療后亦痊愈。3討論3.1血管內(nèi)栓塞目前腦CAVM治療包括傳統(tǒng)的開顱切除畸形團(tuán)、血管內(nèi)栓塞、γ刀放射治療等,但下列動靜脈畸形適合血管內(nèi)栓塞治療:①病變部位深在、廣泛,不適宜直接手術(shù)。②病變位于重要功能區(qū),如腦干、基底節(jié)等。③高血流、盜血嚴(yán)重的AVM或AVF。④供血動脈較少,畸形團(tuán)較小的終末型AVM,單獨(dú)用血管內(nèi)栓塞治療,有望完全治愈。⑤巨大型AVM先行血管內(nèi)栓塞治療,縮小病變體積為立體定向放射治療準(zhǔn)備。⑥高血流AVM先行血管內(nèi)栓塞治療,再予以開顱手術(shù),切除病變,減少術(shù)中出血,提高手術(shù)成功率。血管內(nèi)栓塞治療因創(chuàng)傷小、療效好、能解決傳統(tǒng)開顱手術(shù)無法解決的問題,成為治療腦動靜脈畸形的重要手段。3.2血管內(nèi)栓塞①顯微手術(shù)切除,是一種根治性治療,但侵襲性大,大型AVM手術(shù)可造成神經(jīng)功能障礙。②立體定向放射治療(γ刀或X刀),侵襲性較小,無即刻危險,但僅對小型AVM(<3cm)效果好,且見效慢,AVM完全消失需1~3年,此間有出血的危險。治療后遲發(fā)的腦放射性損傷可能長期困擾病人。③血管內(nèi)栓塞治療侵襲小,療效好,治療后可立即消除出血因素,但有導(dǎo)致顱內(nèi)出血及神經(jīng)功能障礙的危險。但僅有30%的病人單純能依靠栓塞治愈,比較穩(wěn)妥的是以上3種療法結(jié)合,而血管內(nèi)栓塞因能為另2種療法創(chuàng)造有利的條件。④栓塞+手術(shù)切除。⑤血管內(nèi)栓塞+γ刀(或X刀)。⑥血管內(nèi)栓塞+手術(shù)切除+γ刀(或X刀)。⑦手術(shù)切除+γ刀(或X刀)。⑧觀察,某些無癥狀的AVM或過于復(fù)雜的大型AVM,需認(rèn)真權(quán)衡治療的風(fēng)險與利弊。栓塞治療原則是:①巨大型腦AVM,應(yīng)分次栓塞,以免正常灌注壓突破。②畸形團(tuán)內(nèi)伴有動脈瘤者,應(yīng)先處理動脈瘤,消除出血因素。③微導(dǎo)管在畸形團(tuán)內(nèi)形成“block”現(xiàn)象,應(yīng)用注射推力將膠均勻彌散充盈填塞于畸形團(tuán)內(nèi),不可只栓塞某一支供血動脈,造成周圍的軟腦膜動脈和皮質(zhì)動脈新生血管重新供應(yīng)畸形團(tuán),使癥狀重現(xiàn)或再出血。④不可單純栓塞引流靜脈,否則可致畸形團(tuán)破裂出血。⑤栓塞1次或數(shù)次后,殘余供血動脈較細(xì),微導(dǎo)管不能到位者,可考慮用γ刀或Χ刀輔助治療,非功能區(qū)畸形團(tuán)也可栓塞后手術(shù)切除。⑥對于腦膜腦動靜脈畸形頭痛明顯者,可先栓塞頸外動脈供血的畸形團(tuán),減輕血流對腦膜沖擊造成的癥狀。3.3動靜脈畸形的微管內(nèi)栓塞①栓塞前行全腦血管造影,了解腦循環(huán)情況,CAVM多為多支多向供血動脈,故不可遺漏。②栓塞前根據(jù)畸形團(tuán)的大小及位置選擇合適的X線投照位,使動、靜脈走行清晰、不重疊,畸形團(tuán)充分顯影。③根據(jù)病變情況選擇Magic系列等漂浮微導(dǎo)管(依供血動脈長短選擇MagicSTD、MP或PI;依供血動脈粗細(xì)選擇1.8F、1.5F或1.2F導(dǎo)管)。微導(dǎo)管到位困難者,可采用以下措施:微導(dǎo)管末端塑形;微導(dǎo)絲導(dǎo)引使微導(dǎo)管到位;導(dǎo)引管內(nèi)用力推注生理鹽水,增加血流速度;微導(dǎo)管及導(dǎo)引管內(nèi)注射罌粟堿;微導(dǎo)管內(nèi)注射鹽水或造影劑使微導(dǎo)管改變方向;壓迫對側(cè)頸內(nèi)動脈增加患側(cè)血流。④用手推方法行畸形團(tuán)超選擇造影,進(jìn)一步了解動靜脈畸形的供血動脈類型,畸形血管團(tuán)大小、形態(tài)及阻力,回流靜脈及其與靜脈竇的關(guān)系,有無伴存動脈瘤、靜脈瘤、動靜脈瘺,擬栓塞范圍內(nèi)是否有正常穿支供血存在以及血流速度等。選擇畸形團(tuán)栓塞范圍、方法以及NBCA濃度。⑤栓塞治療后觀察病人變化,再次行腦血管造影,了解栓塞的結(jié)果及顱內(nèi)血流變化。3.4血管內(nèi)栓塞治療cavm(1)進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療前,適當(dāng)追加神經(jīng)安定麻醉劑,對高血流動靜脈畸形者,采用控制性低血壓(靜脈滴入0.02%硝普鈉),血壓降低15%~20%(收縮壓降至90~100mmHg)。(2)用清潔的1ml或2ml注射器,抽吸5%葡萄糖溶液,將Magic導(dǎo)管尾端的接頭反復(fù)沖洗干凈,并反復(fù)向Magic導(dǎo)管內(nèi)注入。(3)在DSA透視或Roadmapping監(jiān)視下,以1幀/s的速度攝影,緩慢推注NBCA使之在畸形團(tuán)內(nèi)彌散鑄形,一旦栓塞滿意或出現(xiàn)返流時應(yīng)立即停止注射,將Magic導(dǎo)管連同導(dǎo)引導(dǎo)管迅速經(jīng)導(dǎo)管鞘拔出,以防Magic導(dǎo)管粘連或斷裂。個別高流量的AVM或AVF可謹(jǐn)慎應(yīng)用微彈簧或真絲線段。(4)NBCA配制技術(shù)指標(biāo):①NBCA的濃度選擇。一般常用濃度為17%~33%,也可根據(jù)血流速度,配成濃度為50%、66%。對于血流速度極快的血管畸形,如動靜脈瘺,即可用濃度為100%的純膠(需在膠中加入鉭粉)。NBCA的濃度越高,在推注后,其凝聚速度越快。②NBCA的配置。將NBCA0.5ml放入小杯中,根據(jù)需要加入不同量的碘苯酯,攪拌均勻,配制成不同濃度的NBCA混合液。配制及注射過程中,如果NBCA接觸含離子的物質(zhì)(如生理鹽水或血液等),會很快凝固。(5)血管內(nèi)栓塞治療CAVM的并發(fā)癥及防治:栓塞治療并發(fā)癥發(fā)生率為5%,有的作者報道高達(dá)15%。并發(fā)癥總死亡率達(dá)2%。3.5gac治療的主要并發(fā)癥如下3.5.1微導(dǎo)絲栓塞主要原因:①正常灌注壓突破,主要發(fā)生在多支長供血動脈供血,高血流量、巨大的AVM;②誤栓AVM畸形團(tuán)的引流靜脈血流速度變慢,靜脈繼發(fā)性血栓形成,引流不暢,導(dǎo)致畸形團(tuán)內(nèi)壓力升高出血;③粘管,注射NBCA時拔管不及時,導(dǎo)管末端與畸形團(tuán)粘連,撕破畸形血管;④微導(dǎo)絲刺破血管或畸形團(tuán)。預(yù)防措施:①每次栓塞不得超過畸形團(tuán)總體的1/3,2次栓塞應(yīng)間隔2周至2個月;②術(shù)后持續(xù)降血壓48~72h;③栓塞前仔細(xì)評價超選擇造影資料,配制合理比例的NBCA,注射時一定在DSA條件嚴(yán)密監(jiān)視之下,盡量不要過早栓塞引流靜脈,一旦發(fā)生返流,迅速拔管;④少用微導(dǎo)絲導(dǎo)引。必用時,微導(dǎo)絲最好不要伸出微導(dǎo)管頭端,導(dǎo)絲在微導(dǎo)管彎曲處,不要用力強(qiáng)行通過。當(dāng)微導(dǎo)管接近畸形團(tuán)時,及時拔微導(dǎo)絲。3.5.2血管內(nèi)皮活檢主要原因:①微導(dǎo)管到位不佳,所栓塞畸形團(tuán)內(nèi)潛有正常供血動脈。②反復(fù)插管及NBCA刺激導(dǎo)致腦血管痙攣