下肢深靜脈血栓形成課件

下肢深靜脈血栓形成1歐美國(guó)家發(fā)病率較高,僅美國(guó)每年發(fā)病500萬(wàn)人次。由于人種和生活習(xí)慣飲食習(xí)慣的不同,使我國(guó)的發(fā)病率少于歐美國(guó)家,但我國(guó)人口基數(shù)大,因此每年新發(fā)病人數(shù)較多。下肢深靜脈血栓若未及時(shí)治療,將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全,影響生活和學(xué)習(xí),甚至致殘。在急性時(shí)期由于血栓脫落所引發(fā)的肺梗死是臨

床猝死的常見原因之一。國(guó)外研究報(bào)道顯示,55％～60％

的下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞,國(guó)內(nèi)

也報(bào)道為45％

～50％

,其中4％

～8％

為致死性肺栓塞

。2一、病因病理319世紀(jì)中期,Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素:靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài),至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。但在上述三種因素中,任何一個(gè)單一因素往往不足以致病,常常是兩個(gè)或三個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。其中血液高凝狀態(tài)是最重要的因素。1、靜脈血流滯緩常見于肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人。靜脈血流瘀滯,增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間,容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢,且易產(chǎn)生渦

流,是產(chǎn)生血栓的主要部位。4左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè),是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間,易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫,造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。52、靜脈壁損傷6靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能,完整的靜脈內(nèi)膜是防止深靜脈血栓形成的前提。靜脈壁因外傷如手術(shù)、創(chuàng)傷、電擊或感染等使內(nèi)膜遭到破壞,內(nèi)膜下的膠原裸露,導(dǎo)致血小板粘附,并進(jìn)一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng),釋放的生物活性物質(zhì)可使血小板進(jìn)一步聚集,形成血小板血栓。血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙,靜脈內(nèi)血流形成漩渦,血小板沉積。血小板接著沉淀形成小梁,小梁周有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng),網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞,局部血流停滯血液凝固73、血液高凝狀態(tài)8常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后,創(chuàng)傷,腫瘤,長(zhǎng)期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因,如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延;其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散;有時(shí)崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞;但血栓形成后常激發(fā)的炎癥反應(yīng)使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機(jī)化最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈同時(shí)靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。案例9患者男78歲因左下肢腫脹14小時(shí),并逐漸加重入院,患肢灼痛,皮溫高,皮膚呈現(xiàn)大理石斑?；颊咦允鲆荒昵盎加杏蚁轮铎o脈血栓,平常好打牌,飲水少?；颊吲?29歲,因剖宮產(chǎn)術(shù)后35天,左下肢腫脹伴疼痛20天入院,患肢皮溫低,行走時(shí)癥狀加重?；颊吲?8歲,因左肱骨外側(cè)髁粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,左下肢腫脹伴疼痛2天入院,左下肢腫脹,皮膚張力較高。二、臨床表現(xiàn)和分型10深靜脈是血液回流的主要通道,一旦因血栓形成阻塞管腔,必定引起遠(yuǎn)端靜脈回流障礙的癥狀。(一)疼痛 是最早的癥狀,主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張,刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌,大腿或腹股溝區(qū)域,大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感,活動(dòng)后加劇,臥床休息或抬高患肢可減輕。部分病人Homan’s征可呈陽(yáng)性,馬上足背屈曲使腓腸肌緊張,可激發(fā)疼痛。(二)

腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀,除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外,絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。11(三)淺靜脈曲張12是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。假如血栓累及深靜脈主干,特別是髂—股靜脈血栓段,可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。下肢深靜脈血栓形成,可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。依照發(fā)病部位及病程,可做如下分型。(1)依照急性期血栓形成的解剖部位分:①中央型,即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急驟,全下肢明顯腫脹,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛,淺靜脈擴(kuò)張,患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。②周圍型,包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限在小腿部的深靜脈血栓形成,臨床特點(diǎn)為:突然出現(xiàn)小腿劇

痛,患足不能著地踏平,行走時(shí)癥狀加重,小腿腫脹且有深壓痛,做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛(Homans征陽(yáng)性)。13③混合型即全下肢深靜脈血栓形成,主要臨床表現(xiàn)為:全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū),腘窩、小腿肌層都可有壓痛,常伴有體溫升高和脈率加速(股白腫)。如病程接著進(jìn)展,肢體極度腫脹,對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣,導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙,出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡,皮膚溫度明顯降低并呈青紫色(股青腫),如不及時(shí)處理,可發(fā)生靜脈性壞疽(如圖)14下肢深靜脈血栓形成的類型15股青腫16壞疽17(2)依照臨床病程演變分型:下肢深靜脈血栓形成后,隨著病程的延長(zhǎng),從急性期逐漸進(jìn)入慢性期。18依照病程分為:①閉塞型。病程早期,主要特征:深靜脈腔內(nèi)阻塞,以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn),伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張,一般無小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。②部分再通型。病程中期,主要特征:深靜脈一閉塞為主,伴有早期再通。此時(shí),腫脹減輕,但淺靜脈擴(kuò)張更明顯,或呈曲張,小腿遠(yuǎn)端可有色素沉著。③再通型。病程后期,主要特征:深靜脈大部分或完全再通,下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重,明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢發(fā)性潰瘍。④再發(fā)型。主要特征為在再通的深靜脈腔內(nèi),再次急性深靜脈血栓形成。19三、輔助檢查20彩色多普勒超聲檢查 可準(zhǔn)確診斷出下肢DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。靜脈造影 是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。能使靜脈直截了當(dāng)顯像,可有效地判斷有無血栓,能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期型逆行造影,還可了解靜脈瓣膜功能情況。放射核素造影(ECT)

其基本原理是利用核素的示蹤作用,放射性核素經(jīng)靜脈注入人體后,因其放射出γ射線,故可在體外利用核醫(yī)學(xué)探測(cè)器、γ照像機(jī)追蹤示蹤劑所到部位,判斷血管系統(tǒng)的病變,對(duì)下肢DVT及肺栓塞診斷特別有價(jià)值。四、處理原則21非手術(shù)治療 包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理。1、溶栓療法:常用藥物有尿激酶,蘄蛇酶等2、抗凝療法:常見藥物有低分子肝素,阿加曲班,香豆素類如華法林等。3、祛聚療法:祛聚藥物包括右旋糖酐,阿司匹林和丹參等能擴(kuò)充血容量稀釋血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作為輔助療法。4、一般治療:臥床休息,急性期患肢制動(dòng)并給予抬高20-30cm,禁止按摩熱敷。手術(shù)治療 最常用,尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時(shí)者。關(guān)于病情接著加重,或已出現(xiàn)股青腫征象者,即使病期延長(zhǎng),也應(yīng)采納手術(shù)取栓力求挽救肢體。手術(shù)方法主要采納Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)(如圖),為防止動(dòng)脈栓塞,也可在取栓前行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。22手術(shù)步驟23穿刺股靜脈,行下腔靜脈和肺動(dòng)脈造影在下腔靜脈下放置濾網(wǎng)Fogarty

導(dǎo)管取栓溶栓導(dǎo)管的放置溶栓藥物的使用24濾網(wǎng)25股靜脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)通過右下肢大隱靜脈分支,插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈,充盈球囊阻斷,以防栓子脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈。從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達(dá)血栓近側(cè)充盈左側(cè)第二根導(dǎo)管的球囊后,連同球囊,緩慢的拉出血栓。萎鱉第一根導(dǎo)管的球囊后拔除雙側(cè)導(dǎo)管,恢復(fù)血液回流。26Forgarty球囊取栓導(dǎo)管國(guó)際標(biāo)志通用顏色分別:2F紫色,3F綠色,4F紅色,5F白色,6F藍(lán)色,7F黃色球囊容積充盈量分別為:0、1ml,0、2ml,0、75ml, 1、5ml,2、0ml和2、5ml27五、護(hù)理評(píng)估28術(shù)前評(píng)估1、健康史 病人有無外傷、手術(shù)、妊娠分娩、感染史、有無長(zhǎng)期臥床、久坐、服用避孕藥等。2、身體狀況局部:下肢腫脹的時(shí)間、部位、程度、足背動(dòng)脈的有無小腿皮膚溫度和色澤變化。全身:有無出血傾向以及治療效果。

3、心理社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況 手術(shù)和麻醉方式。2、患肢血循環(huán) 遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤、感受、動(dòng)脈搏動(dòng)。3、局部傷口情況 有無紅、腫、壓痛。4、全身有情況 有無出血傾向以及肺動(dòng)脈栓塞的癥狀六、護(hù)理診斷29疼痛 與下肢靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識(shí)自理缺陷 與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、肺動(dòng)脈栓塞、血栓再形成。七、護(hù)理目標(biāo)病人下肢脹痛程度減輕病人能正確描述預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識(shí)絕對(duì)臥床期間,生理需求得到滿足病人的并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理30八、護(hù)理措施31疼痛的護(hù)理1、急性期囑病人絕對(duì)臥床休息。2、抬高患肢:患肢宜抬高心臟平面20-30cm,促進(jìn)靜脈回流。3、疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢。4、給予心理支持,分散患者的注意力,如聽音樂,和患者聊天等。5、有效止痛:疼痛劇烈的病人,可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

(一)出血的預(yù)防和處理

1、藥物的護(hù)理:①病情觀察:嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)情況,是否有頭痛嘔吐現(xiàn)象,有無牙齦出血、皮膚紫癜、鼻出血、切口滲血情況以及尿液顏色。②用藥期間每日測(cè)定APTT,PT,D-二聚體、用肝素后APTT以延長(zhǎng)1、5-2、5倍為宜(男性37±3、3s,女性37、5±2、8s)、PT不應(yīng)超過對(duì)比的1、3-1、5倍。2、緊急處理出血:及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理,包括馬上停用抗凝溶栓藥物,及時(shí)使用止血藥物,正確運(yùn)用拮抗劑,如酸魚精蛋白作為肝素的拮抗劑,VK1作為華法林的拮抗劑,必要時(shí)給予輸新鮮血。32(二)肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防和處理1、臥床休息:急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10-