病案首頁及國際疾病ICD10編碼培訓

醫(yī)院等級評審評價的四個維度醫(yī)療質量管理檢測主要指標

時間

指標2013年2014年2015年患者住院死亡率

手術患者住院死亡率

手術患者圍手術期住院死亡率

新生兒患者住院死亡率

患者出院2-31天內再住院情況

手術患者術后非計劃重返手術室發(fā)生率

出院患者壓瘡發(fā)生率

與手術操作相關并發(fā)癥發(fā)生率

手術患者肺部感染發(fā)生率

手術患者肺栓塞發(fā)生率

患者出院當天再住院率

二、DRGS簡介

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的管理機制。設定DRGs權重的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內的病種價格相同。

總費用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權重×費率每一DRG的例均費用與總例均費用之比以總體例均費用表示費率根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況或者醫(yī)療保險費用情況確定DRGs的本質DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.”——DavidBurikandJohnG.Nackel.

Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement

從本質上講，“診斷相關組”并非是補償系統(tǒng)；它們也不單是一種質量保障安排；它們既不是單純預算或者成本控制系統(tǒng)，也不是一個僅用于計劃的體系?！狣avidBurik和JohnG.Nackel.

《診斷相關組：管理的工具》基本策略臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結合；臨床專家、統(tǒng)計學者及計算機工程專家共同參與醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、性別、體重等信息臨床醫(yī)學專家團隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學和IT團隊核心技術：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術方式ICD-9非手術治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴重并發(fā)癥650余DRGs分組992023/12/1610

費用質量醫(yī)院醫(yī)保患者DRGs應用DRGs的應用兩大領域：醫(yī)療費用管理和醫(yī)療服務績效管理（一）醫(yī)療費用管理DRGs應用于費用管理上最著名的案例算數(shù)其在美國老年醫(yī)療保險（Medicare）上的應用。美國Medicare自1983年起，購買醫(yī)療服務的計費單元是病人的一次住院（episode）。如德國、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費制度新加坡，在按天計費制度中，利用DRGs進行風險調整在法國、愛爾蘭、挪威等國家，則利用DRGs進行醫(yī)療機構的預算管理（二）醫(yī)療服務績效管理目前國際上著名的醫(yī)療服務評價體系中，都可以看到DRGs相關的指標。著名的“國際質量指標計劃（IQIP）”中，進行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指標的計算時，都是用的DRGs作為風險調整工具?！暗退劳鲲L險DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個重要指標，廣泛用于美國、澳大利亞和多個歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質量中心（AHRQ）”對醫(yī)療安全的一套重要指標是，且建立了一整套與APR-DRGs關聯(lián)的用于醫(yī)療服務質量評價的軟件。

評價內容和指標維度評價內容相應指標能力

1.

醫(yī)療服務的廣度DRG組數(shù)

2.醫(yī)療服務的整體技術難度病例組合指數(shù)值（CMI）效率

3.同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)

4.同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)安全

5.醫(yī)療安全低風險病例住院死亡率綜合醫(yī)院技術能力全面性測評BJ-DRGs包含26個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋18個MDC；如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認為該綜合醫(yī)院技術力量較為全面。反映基本職能的20類疾病評估內容相應指標

7.醫(yī)院危重病例救治能力評價病例類型心肌梗塞、中風伴嚴重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷疾病轉歸轉院率、非醫(yī)囑出院率、轉社區(qū)機構率、回原住地率和死亡率；轉院率+死亡率構建“未救治率”綜合評分以“回原住地率”作為正向指標；同時結合負向指標“未救治率”進行雙向綜合評分能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測

評價內容和指標原北京市衛(wèi)生局從2008年開始每年應用BJ-DRG方法對全市二級以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質量安全與績效進行評價，對三級大醫(yī)院對口支援遠郊區(qū)縣醫(yī)院效果進行評價，并在行業(yè)內公布；2014年將結果向全社會公布；評價臨床重點?？疲焕貌v首頁信息評價醫(yī)療服務質量及績效，可以實現(xiàn)價廉物美、客觀科學的評價及持續(xù)監(jiān)測。醫(yī)院質量績效評價應用（三）DRGs應用于醫(yī)療付費20制訂政策部門政策弊端發(fā)改委醫(yī)療服務項目、藥品政府定價物價與成本背離，醫(yī)院追求高利潤項目社會保障部按項目付費醫(yī)院疊加項目，造成過度診療財政部對公立醫(yī)院投入減少，允許以藥品、耗材批零差價（以藥養(yǎng)醫(yī)），開展特需服務彌補投入不足藥品、耗材開支居高不下，公益性淡化目前醫(yī)療付費政策及其弊端例一–主要診斷I21.1心肌梗塞–DRGF60B,價格2900€€?例二–主要診斷I21.1心肌梗塞–其他診斷肺炎,心衰,膿毒癥–DRGF60A,價格4400€€?例三–主要診斷I21.1心肌梗塞–其他診斷肺炎,心衰,敗血癥–操作PCI術，心臟導管–DRGF24A，價格7800€€–額外的機械通氣10天，總價格18300€€DRG在德國目前在我國臨床診療信息（包括用于DRGs分組的各項數(shù)據(jù)）主要來源于病案首頁–同病-----不同的診斷和疾病編碼–不同病---相同診斷和疾病編碼–編碼的精度不足–治療方式相同，上報不同–治療方式不同，上報卻是相同l規(guī)范首頁填報工作是解決醫(yī)療機構評價和管理中科學性、精準性和公平性的重要保證，是目前我國迫切需要解決的問題。三、病案首頁易發(fā)生問題的項目（一）入院病情（二）切口（三）離院方式（四）31天再入院計劃（五）顱腦損傷患者昏迷時間我院目前病案首頁現(xiàn)狀1、重度損傷原因處填（--）共1124份病歷。2、出入院日期填寫錯誤；例：109681兒科,2015年9月3日出生，2015年7月1日入院。3、婦產(chǎn)科705份病歷新生兒體重未填，兒科共13份病歷入院體重未填。4、共161份病歷身份證號碼填寫錯誤（少位）；39份病歷無聯(lián)系方式；800多份病歷郵編不準確（錯填或少位）。5、共39份病歷實際住院天數(shù)錯誤。6、數(shù)份病歷在新生兒體重處填1g。例：103133內科三，66歲，新生兒體重1g；107098新生兒、113061外科三，入院體重1g；7、共181份病歷主要診斷碼有誤，婦產(chǎn)科共230份病歷無分娩結局碼。8、共1600份病歷編碼錯誤，例：111169內科二,ICD編碼I1004（無·）9、共3975份病歷其他診斷有誤；11份病歷外因碼寫主要診斷碼.例：113087婦產(chǎn)科、108146外科三10、婦產(chǎn)科共5份病歷主要診斷成人碼寫為兒童碼；例：10354511、共36份死亡患者病歷未填死亡時間，是否尸檢處不能填-。12、104732眼科，病理診斷不能打（---）13、共9704份病歷手術編碼錯誤14、手術編碼日期不對，編碼少位數(shù)。15、共3001份病歷住院次數(shù)填寫為0。病案首頁關鍵項目填寫要求1、凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。只能是一個“-”。2、“第

次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)，不能空，需填寫阿拉伯數(shù)字。3、產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。4、身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。不能填“不詳”“未提供”“未帶”…….。5、入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。重點是急診手術病人，此項內容非常關鍵。6、入院病情：指對患者入院時病情評估情況?！?”必須是初步診斷明確提到；“2”必須是初步診斷提到且未確定的（待查、可疑、待定、？）；“3”指新發(fā)現(xiàn)的診斷，即修正、補充等；“4”指新發(fā)生的診斷，主要是并發(fā)癥、合并癥及病情終末綜合征等，負性事件多從此統(tǒng)計。7、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。8、死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□”內填寫“-”，死亡患者必須填內容。9、手術級別：一級手術指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。10、離院方式：醫(yī)囑離院（代碼為1）；醫(yī)囑轉院（代碼為2）：如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱；醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。一般應有“自動出院告知書”或“放棄治療告知書”。11、是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。此項內容很重要，是評價醫(yī)院質量水平指標“重返手術率”的關鍵。12、顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。2023/12/1640

1、什么是ICD？

①國際疾病分類(InternationalClassificationofDiseases)的縮寫

②世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的疾病分類方法③分類疾病的國際統(tǒng)一標準④我國死亡和疾病統(tǒng)計分類的國家標準(GB／T14396—2001)四、國際疾病分類基礎知識2023/12/1641

2、為什么要使用ICD？①衛(wèi)生行政部門要求上報患者的診療信息②“三甲”復評疾病分類的核心條款之一③按病種付費——診斷相關組(DRGs)

④重點臨床?？粕陥?/p>

⑤醫(yī)療保險結算⑥制定臨床路徑方案⑦醫(yī)療質量管理信息⑧醫(yī)療、教學、科研統(tǒng)計⑨疫情、死因、腫瘤及慢性疾病統(tǒng)計⑩國際、國內交流……2023/12/1642

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，部直屬各單位，部機關各司局：

為加強醫(yī)療服務信息監(jiān)管，滿足臨床路徑管理、醫(yī)保費用結算、付費方式改革等醫(yī)改工作需要，做好《疾病分類與代碼（GB/T14396-2001）》修訂工作，我部組織專家編寫了標準試行稿?，F(xiàn)印發(fā)給你們，試行期為1年（可在衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。請參照執(zhí)行，并及時將試行過程中發(fā)現(xiàn)的問題和有關建議反饋我部。

聯(lián)系人：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心繆之文、伍曉玲

聯(lián)系電話：（010）68792810、68792482二〇一一年十二月三十日2023/12/1643衛(wèi)生部辦公廳關于做好2013年醫(yī)院評審評價工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2013〕205號

一、科學規(guī)劃，有序推進醫(yī)院評審工作

二、評建并舉，健全醫(yī)院評審制度

三、做好縣級醫(yī)院和專科醫(yī)院評審，優(yōu)化醫(yī)療服務體系

四、加強醫(yī)院基本狀態(tài)數(shù)據(jù)常態(tài)監(jiān)測—HQMS

為滿足評審工作需要，我部2012年建立了“醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（）”，要求三級醫(yī)院完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，做好系統(tǒng)對接，實現(xiàn)基本數(shù)據(jù)自動上報，建立醫(yī)院工作及其質量常態(tài)監(jiān)測機制……。醫(yī)院評審結果報衛(wèi)生部核準前，有關醫(yī)院應當首先完成與“醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)”對接并實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集要求。

五、分級負責，做好評審工作的組織管理衛(wèi)生部辦公廳2013年3月12日2023/12/16442023/12/1645

（一）疾病分類的概念

病案——信息庫

疾病分類、手術操作分類——鑰匙分類：是根據(jù)客觀事物的某種外部或內在特征將事物分組、排列、組合的方法。疾病分類涉及多個學科，它是將原始資料加工成為信息的重要工具。

2023/12/16461、疾病命名：是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱應既能反映疾病的內在本質或外在表現(xiàn)的某些特點，又是唯一性的。

例如：急性闌尾炎（），它既表示疾病的發(fā)生部位在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)為急性炎癥。2023/12/1647臨床工作中疾病命名存在的一些問題①一種疾病有幾種不同的名稱：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。②以人名或地名命名的疾病：克山病(飲食性硒缺乏病)。③隨意命名疾?。号璧拙C合征(便秘)等。

④與國際上命名有沖突的特定含義命名：例如：頸椎病國際：頸椎管狹窄、頸椎管裂、頸椎突出、頸椎骨性關節(jié)炎等等。我國：頸椎骨性關節(jié)炎(骨質增生)。2023/12/16482、疾病分類：

是根據(jù)疾病的某些特征（病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等），按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，實際上就是分組，使其成為一個有序的組合，即在一個編碼下放一組疾病，需要時可以及時找出來。2023/12/1649

3、疾病分類軸心

疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類采用多軸心(混合軸心)分類

病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)(癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥、發(fā)病時間等)和病理。

例如：浸潤型肺結核

這一診斷術語采用了三個分類軸心：臨床表現(xiàn)、解剖部位、病因。2023/12/1650主要內容類目編碼范圍傳染?。ú∫颍┘毦约膊∧c道傳染病A00——A09結核病A15——A19動物源性疾病A20——A28其他A30——A64螺旋體病A65——A69依原體病A70——A74立克次體病A75——A79病毒性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)A80——A89節(jié)肢動物媒介A90——A99皮膚黏膜疾病B00——B09病毒性肝炎B15——B19愛滋病B20——B24其他B25——B34寄生蟲（病因）真菌病B35——B49原生動物性疾病B50——B64蠕蟲病B65——B83虱病、螨病和其他病蟲侵染B85——B89后遺癥B90——B94細菌、病毒和其他傳染性疾病B95——B992023/12/1651ICD-10編碼疾病名稱A00—A09

細菌性腸道傳染病A00霍亂A01傷寒和副傷寒A02其他沙門氏菌感染A03細菌性痢疾A04其他細菌性腸道感染A05其他細菌性食物中毒A06阿米巴病A07其他原生動物性腸道疾病A08病毒性和其他特指的腸道感染A09推測為傳染性病因的腹瀉和胃腸炎第一層次：類目——按病因分類2023/12/1652ICD-10編碼疾病名稱A01傷寒和副傷寒A01.0傷寒A01.1甲型副傷寒A01.2乙型副傷寒A01.3丙型副傷寒A01.4未特指的副傷寒第二層次：亞目——按臨床表現(xiàn)（分型）分類2023/12/1653第三層次：擴展編碼——按臨床表現(xiàn)（并發(fā)?。┓诸怚CD-10編碼疾病名稱A01.000傷寒A01.001?K77.0*傷寒性肝炎A01.002?G01*傷寒性腦膜炎A01.00001傷寒桿菌性敗血癥(2002年版)2023/12/1654

特殊情況：一個層次中出現(xiàn)兩個分類軸心。如：類目A19的主要分類軸心是臨床表現(xiàn)（急、慢性）；但亞目，至的分類則是以部位為分類軸心。ICD-10疾病分類名稱ICD-10臨床疾病診斷名稱A19粟粒性結核病A19粟粒性結核病A19.0單個部位的急性粟粒性結核病A19.000單個特指部位急性粟粒性結核A19.001急性血行播散型肺結核A19.1多個部位的急性粟粒性結核病A19.100多個部位急性粟粒性結核病A19.2未特指部位的急性粟粒性結核病A19.200急性粟粒性結核結核(全身性)A19.8其他粟粒性結核?。▉喖毙浴⒙裕〢19.800特指粟粒性結核A19.801亞急性血行播散型肺結核A19.802慢性血行播散型肺結核A19.803亞急性血行播散型結核A19.9未特指臨床表現(xiàn)的粟粒性結核病A19.900栗粒性結核A19.901結核性多漿膜炎A19.902全身性粟粒性結核2023/12/1655

疾病分類的目的：是為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。①醫(yī)療單位、發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度分化的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。②預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織發(fā)展中國家：只需要把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，叫分類編碼。沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面的需求，爭取最大限度上達到各方的滿意。WHO官員說：“國際疾病分類方案要盡量讓各方面人員同等的不滿意”。2023/12/1656

4、疾病分類與疾病命名的關系

疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。疾病命名：一個編碼表示一個疾病，用于疾病資料的檢索。國際疾病分類(ICD)屬于分類法編碼體系。

臨床疾病診斷名稱屬于命名法編碼體系。2023/12/1657分類編碼疾病名稱標題編碼臨床疾病診斷名稱K35.9急性闌尾炎K35.900急性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜炎K35.902急性化膿性闌尾炎K35.903急性壞疽性闌尾炎K35.904急性闌尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.907慢性闌尾炎急性發(fā)作2023/12/16585、疾病分類編碼的弱點

在一個編碼下面可能包括兩種臨床表現(xiàn)完全相反的疾病。例如：E83.5

鈣代謝紊亂02高鈣血癥03

低鈣血癥

這兩種在臨床上完全相反的疾病，但是在這里分類軸心是病因，由于它們都是由電解質紊亂引起的疾病，所以分類在一起。2023/12/16596、疾病分類與疾病命名的轉換擴展編碼：指在ICD—10的亞目(第四位數(shù))后面增加的數(shù)字編碼，其作用是將分類編碼轉換為命名法的標題編碼。

2012年以前：國內大部分醫(yī)院使用北京協(xié)和醫(yī)院編輯的擴展編碼版本(約萬個詞條),

2012年以后：衛(wèi)生部要求使用ICD-10最新擴展碼數(shù)據(jù)庫(萬個詞條)。2023/12/1660分類編碼疾病名稱命名編碼臨床疾病診斷名稱K35.9急性闌尾炎K35.900急性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜炎K35.902急性化膿性闌尾炎K35.903急性壞疽性闌尾炎K35.904急性闌尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.907慢性闌尾炎急性發(fā)作2023/12/16617、國際疾病分類不是疾病命名標準國際疾病分類是疾病分類的國際標準，但不是疾病命名的國際標準，ICD-10中使用的疾病名稱不能認定都是標準的名稱，醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10數(shù)據(jù)庫中的疾病診斷名稱，但不能要求完全按照ICD-10來書寫診斷。2023/12/1662臨床診斷名稱與ICD-10編碼的差異臨床診斷名稱ICD-10編碼ICD-10名稱淋病A54.900淋球菌感染肺癌C34.900肺惡性腫瘤格林-巴利氏綜合征（急性感染性多神經(jīng)炎）G61.000吉蘭-巴雷綜合征腦供血不足I67.803腦動脈供血不足附件炎N70.900卵巢和輸卵管炎食道異物T18.100食管內異物2023/12/1663臨床診斷與ICD-10的差異2023/12/1664主要編碼附加編碼疾病名稱S52.500

橈骨下端骨折S52.501

屈曲型橈骨下端骨折S52.502

伸直型橈骨下端骨折S52.510

開放性橈骨下端骨折新增編碼

S52.50001

左側Colles（科雷）骨折S52.50002

右側Colles（科雷）骨折錯誤加碼S52.503

Colles（科雷）骨折2023/12/1665主要編碼附加編碼疾病名稱M81.900特指部位骨質疏松M81.901骨質疏松M81.902脊椎松解M81.903骨脫礦質M81.904骨脫鈣新增編碼M81.90001重度骨質疏松癥（正確）M81.905重度骨質疏松癥（錯誤）2023/12/1666臨床診斷與ICD-10的差異2023/12/1667主要編碼附加編碼疾病名稱E11.000

2型糖尿病伴有昏迷E11.001

2型糖尿病性高滲性昏迷E11.002

2型糖尿病性低血糖性昏迷E11.003

2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒E11.100

2型糖尿病性酮癥酸中毒E11.101

2型糖尿病性乳酸酸中毒E11.200+N08.3*2型糖尿病性腎病E11.300

2型糖尿病伴眼并發(fā)癥E11.301+H36.0*2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變新增編碼E11.100012型糖尿病性酮癥（正確）E11.1012型糖尿病性酮癥（錯誤）2023/12/1668臨床診斷與ICD-10的差異2023/12/1669主要編碼附加編碼疾病名稱B20

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的傳染病和寄生蟲病B21

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的惡性腫瘤B22

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他特指的疾病B23

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他情況B24

未特指的人類免疫缺陷病毒[HIV]病B24.x00

人類免疫缺陷病毒[HIV]病B24.x01

艾滋病B24.x0001獲得性免疫缺陷綜合征（正確）B24.x02獲得性免疫缺陷綜合征（錯誤）2023/12/1670臨床診斷與ICD-10的差異2023/12/1671主要編碼附加編碼疾病名稱I10.x00

高血壓病I10.x01

臨界性高血壓I10.x02

惡性高血壓I10.x03

高血壓I期I10.x04

高血壓Ⅱ期I10.x05

高血壓Ⅲ期I10.x06

高血壓危象新增編碼

I10.x0001

原發(fā)性高血壓3級高危I10.x0002

原發(fā)性高血壓3級極高危主要編碼附加編碼疾病名稱R42.x00

頭暈和眩暈新增編碼

R42.x0001

頭暈R42.x0002

眩暈癥2023/12/16728、臨床疾病診斷名稱與ICD-10差異的解決辦法：

①電子病歷軟件中設計疾病診斷的描述性功能②在ICD-10數(shù)據(jù)庫中增加疾病編碼2023/12/1673

（二）國際疾病分類的概念和內容

1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法。國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD—10

全稱：《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》(InternationalStatisticalClassificationofDiseaseandRelatedHealthProblems.10thevision)2023/12/1674

國際疾病分類：把疾病診斷和其他健康問題的詞句轉換成編碼，從而易于對數(shù)據(jù)進行貯存、檢索和分析，實現(xiàn)數(shù)字化管理、國際間交流等功能。

編碼形式：字母＋數(shù)字例如：用A01表示傷寒和副傷寒。第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點＋數(shù)字

A00.0例如：用表示霍亂。2023/12/16752、ICD-10分類系統(tǒng)的特點

①科學性：能反映當前醫(yī)學科學的認識水平，與當前醫(yī)學分類相適應。

②準確性：一個疾病只能分類到一處，即只有一個編碼。

③完整性：能包括所有分類對象，即所有醫(yī)療事件都能找到相應的編碼。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：（后天免疫缺乏綜合征），ICD-10SARS(嚴重急性呼吸道綜合征)：。

④適用性：ICD-10由ICD-9的1132個類目擴展到2036個類目，ICD-10第二版的類目擴展到2052個。

⑤可操作性：索引條目比ICD-9增加了萬余條，比較容易操作。2023/12/1676(三)國際疾病分類的任務和意義

1、國際疾病分類的意義

國內、國際的交流

醫(yī)療、教學、科研病案資料的檢索

管理信息的提取

醫(yī)療付款中的疾病診斷相關分組(DRGs)

國際慣例：凡是涉及疾病問題研究時；如：腫瘤、疫情、死因、流行病學調查均要求按ICD進行分類。2023/12/16772、疾病與手術分類的應用范圍

①死因統(tǒng)計、疾病統(tǒng)計、現(xiàn)場流行病學調查、其他專題研究

②為醫(yī)療機構的醫(yī)、研、教服務臨床論文的85%來源于病案的統(tǒng)計與分析。

③為醫(yī)療機構的管理服務評估醫(yī)療質量與醫(yī)療效率、醫(yī)療管理效率

④制定臨床路徑方案

⑤單病種付費（DRGs）與管理服務

⑥國內、國際交流2023/12/1678[3]增加新發(fā)現(xiàn)疾病編碼—人感染高致病性禽流感

—人感染高致病性禽流感H5N1

—人感染H7N9禽流感—甲型H1N1流行性感冒—嚴重急性呼吸道綜合征(SARS)

[4]對死亡編碼規(guī)則作了更易于執(zhí)行的改進。2023/12/1679疾病分類工具書2023/12/1680疾病編碼范圍

A-R,U

明確疾病A00-Q99

不明確癥狀R00-R99

特殊目的編碼 U00-U99損傷中毒編碼范圍 S-Y(U除外)

臨床表現(xiàn)S00-T98

外部原因V01-Y98非疾病編碼范圍

Z00-Z99三位數(shù)類目表及編碼范圍2023/12/1681

（2）第一卷的排列ICD－10第一卷中，最重要的內容是：三位數(shù)類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤的形態(tài)學編碼。其編碼的編排方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。在ICD-10第二版中，新增第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后。2023/12/1682

（3）特殊組合章：是指除了身體系統(tǒng)章以外的其他各章，它一般是按某一特定階段(時期)、某種特定的疾病、癥狀和體征分類等組成的章節(jié)。

一般來說，對于一種放到哪里都有疑問的疾病，應優(yōu)先考慮特殊組合章。ICD各章有不同的分類順序，在各章節(jié)開始常常有包括和不包括的注釋來強調特殊組合章的優(yōu)先分類。

ICD-10中，第3章—第14章是按解剖系統(tǒng)分類的章(第5章除外)，其余各章是特殊組合章。對于特殊組合章，有不同的分類順序。2023/12/16832023/12/1684V01-Y98損傷的外部原因(除外藥物中毒)第二索引可查找的編碼2023/12/1685第三索引可查找的編碼T36-T65 藥物中毒和毒性效應X40-X49 有毒物質的意外中毒X60-X69 藥物中毒，故意自害Y10-Y19 藥物中毒，意圖不確定

Y40-Y59 在治療中使用藥物和生

物制品引起的有害效應

2023/12/1686

主導詞的排列規(guī)律例題主導詞－1級主導詞－－2級主導詞－－－3級主導詞－－－－4級主導詞

......(依此類推)病

－肺J98.4

－－阻塞性(慢性)J44.9

－－－伴有－－－－急性－－－－－加重NEC慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重2023/12/1687損傷外部原因發(fā)生場所的共用亞目分類適用類目：W00—Y34。.0家，.1居住的公共設施，.2學校、其他機構和公共管理區(qū)域，.3體育和運動區(qū)域，.4街道和公路，.5貿易和服務區(qū)域，.6工業(yè)或建筑業(yè)區(qū)域，.7農場、農村，.8其他特指的場地，.9未特指的場所。2023/12/1688

(6)細目：指五位數(shù)編碼。如：

0

額骨骨折(閉合性)1額骨開放性骨折。細目是選擇性使用的編碼，它提供一個與四位數(shù)分類軸心所不同的軸心分類，其特異性更強。對于第十九章中表示骨折開放性1)或閉合性0)的細目編碼，要求必須使用。2023/12/1689(7)擴展編碼：指在ICD—10的第四位數(shù)亞目后面增加的數(shù)字編碼，如：

00傷寒01?K77.0*

傷寒性肝炎02?G01＊傷寒性腦膜炎2023/12/1690ICD—10編碼名稱A00.900霍亂A01.000傷寒A01.001?K77.0＊傷寒性肝炎A01.002?G01.X＊傷寒性腦膜炎A01.100甲型副傷寒A01.200乙型副傷寒A01.300丙型副傷寒A01.400副傷寒2023/12/1691J20急性支氣管炎J20.0由于肺炎支原體引起的急性支氣管炎J20.1由于流感嗜血桿菌引起的急性支氣管炎J20.2由于鏈球菌引起的急性支氣管炎J20.3由于柯薩奇病毒引起的急性支氣管炎J20.4由于副流感病毒引起的急性支氣管炎J20.5由于呼吸道合胞病毒引起的急性支氣管炎J20.6由于鼻病毒引起的急性支氣管炎J20.7由于艾柯病毒引起的急性支氣管炎J20.8由于其他特指病原體引起的急性支氣管炎J20.9急性支氣管炎，未特指2023/12/1692

(10)主要編碼：指對主要疾病的編碼(統(tǒng)計編碼)，通常是病人住院的原因。當住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。

(11)附加編碼(次要編碼、其他編碼)：指除主要編碼外的其他任何編碼，包括損傷中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學編碼等。如：小腿肌腱開放性傷口，被狗咬傷

主要編碼：10

附加編碼：002023/12/1693

(12)合并編碼：是指兩個診斷或一個診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)用一個編碼表示。如：慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為：，而慢性膽囊炎和膽石癥只能作附加編碼。(13)多數(shù)編碼：是用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，如：復合損傷。2023/12/1694

(14)形態(tài)學編碼：是說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)的編碼，用Ｍ加五位數(shù)字表示。沒有形態(tài)學編碼的新生物，將不被認為是腫瘤，不能分類到腫瘤章。如：前列腺纖維瘤

N40。(15)腫瘤表：是指ICD—10第三卷索引中的腫瘤部位編碼表。

(16)疾病性質分類：編碼要到第一部分索引中查找。

(17)、損傷與中毒的外因分類：是指造成損傷的原因或中毒的原因及物質。編碼分別要到第二部分和第三部分索引中查找。2023/12/1695②“見xxx”/“現(xiàn)譯名

xxx”：表示應

無條件地以主導詞“xxx”繼續(xù)查找。梗塞-見梗死癲癇-見癲癎阿狄森-見艾迪生美尼爾-現(xiàn)譯名梅尼埃何杰金-現(xiàn)譯名霍奇金不生育-見不育癥2023/12/1696③

“另見情況”：表示應有條件地決定 是否需要重新確定主導詞后再繼續(xù) 查找。查找“化膿性腦膜炎”,以“化膿性”為主導詞：1. 化膿(性)-另見情況

－腦G06.0(腦膿腫)2. 腦膜炎

－化膿性[由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來確定]2023/12/1697④“另見xxx”：表示應有條件地決定

是否需要以主導詞“xxx”繼續(xù)查找。查找“腦血栓形成后半身不遂”,以“半身不遂為主導詞：1. 半身不遂(另見偏癱)2. 偏癱

－血栓形成性(近期發(fā)生)[由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來確定]2023/12/1698

在編碼過程中要注意資料的完整性，如果查到有：NOS、NEC、或.9時，都是說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因而不能收集到，在這種情況下都會有假定分類，這種假定分類有的符合臨床的實際情況，有的不完全符合，有的則可能相反。例如：肺炎（J18.9未特指的肺炎)，這是欠缺病因資料，但真實的情況在病案中可能有記錄，因此編碼時一定要注意閱讀病案，常常能夠提供更特異性的信息，保證編碼的準確性。2023/12/1699

5、數(shù)字與編碼的混淆

在國際疾病分類編碼的使用中，特別注意字母I和O與數(shù)字的區(qū)別，M開頭的編碼要區(qū)別開。

6、ICD－10與ICD－9編碼的區(qū)別：ICD－9的M編碼只是腫瘤形態(tài)學編碼，而ICD－10的M編碼一部分是腫瘤形態(tài)學編碼，一部分是肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病編碼。ICD－9的E編碼是損傷中毒的外因編碼，而ICD－10是內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，ICD－10的損傷、中毒的外因編碼是V－Y的編碼。ICD－9的V編碼則是與醫(yī)療機構接觸的某些因素的編碼，而ICD－10是Z編碼。2023/12/161003、慢性病急性發(fā)作：

①慢性病急性發(fā)作原則上按急性病編碼，例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。②對于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。例如：慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。③索引中少數(shù)疾病的急性發(fā)作有特別說明，例如：慢性支氣管炎急性加重要編碼于：(未特指的慢性支氣管炎)。2023/12/161014、懷疑診斷：在病人出院后仍不能做出一定診斷時，按下列方法處理：

①只有一個懷疑診斷，要假定為實際情況編碼，如可疑肝炎，按肝炎編碼。②當一個癥狀或體征后面跟隨一個和多個懷疑診斷時，只編癥狀或體征碼，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。

例如：厭食肝炎？精神性？只對厭食編碼，懷疑診斷可以不編碼。2023/12/161025、晚期效應(后遺癥)：

①定義：指疾病本身已不復存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。在ICD—10中，后遺癥的類目都有定義性說明，歸納為：

—醫(yī)生診斷特指為后遺癥、晚期效應、陳舊性、靜止性、非活動性的疾病。如：非活動性肺結核()。

—某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。如：腦炎后智力低下()，智力低下。2023/12/16103②晚期效應類目：

B90－B94

傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.-營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)缺乏的后遺癥E68營養(yǎng)過度后遺癥G09中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥

腦血管病后遺癥O97由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡(這

是死因編碼)T90－T98損傷、中毒和外因的其他后果的后

遺癥Y85－Y89外因的后遺癥導致的疾病和死亡(外因編碼)2023/12/16104③晚期效應編碼原則：在醫(yī)院疾病分類中的規(guī)定

—要優(yōu)先編碼后遺癥的臨床表現(xiàn)。例如：腦梗死后語言困難：主要編碼：語言困難

附加編碼腦梗死后遺癥：

—當沒有指出后遺癥的臨床表現(xiàn)，又不能獲得進一步的說明時，后遺癥可以作為主要編碼。如：脊髓灰質炎后遺癥B91

注：醫(yī)院疾病分類的晚期效應編碼原則不能在根本死因統(tǒng)計中使用。2023/12/16105五、疾病診斷書寫與主要診斷選擇主要診斷的定義：

經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顟B(tài)）。

患者一次住院只能有一個主要診斷。

1、疾病診斷構成

病因

＋

病理

＋解剖部位

＋

臨床表現(xiàn)例如：結核性胸膜炎疾病診斷的核心成分：解剖部位＋臨床表現(xiàn)例如：腦膜炎，脊柱前凸臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥、發(fā)病時間等。2023/12/16107

疾病診斷各構成要素對編碼的影響①病因對編碼的影響例2：肺癌術后，入院2023/12/16108③解剖部位對編碼的影響

④臨床表現(xiàn)對編碼的影響2023/12/161092、疾病診斷書寫

①主要診斷定義經(jīng)研究醫(yī)師確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷。

②醫(yī)師對填寫疾病診斷的責任

對主要疾病診斷的指定，應由臨床醫(yī)師負責填寫于病案首頁主要診斷欄內，若醫(yī)師指定不當，病案統(tǒng)計人員應根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。2023/12/16110臨床診斷名稱ICD—10名稱不孕

不育宮外孕

異位妊娠(腹腔、卵巢、輸卵管)高雄激素血癥

卵巢雄激素分泌過多高泌乳素血癥

高催乳素血癥小兒貧血

嬰兒貧血血友病A

A型血友病腦供血不足

腦動脈供血不足后循環(huán)缺血

椎-基底動脈供血不足2023/12/16111

3、疾病診斷書寫中存在的主要問題

①簡稱：慢支炎、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、功血、風心等。②俗稱：胡豆黃(G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脫氧酶缺乏癥)、兒麻后遺癥(脊髓灰質炎后遺癥，還應加上臨床表現(xiàn))、銀屑病(牛皮癬)、貓耳(耳廓褶迭)等。

③廢止的診斷名稱：美尼爾氏綜合癥(梅尼埃病或迷路水腫)、帕金森氏病(震顫麻痹)等。2023/12/16112

④不正規(guī)的診斷名稱：胃心綜合征、珍貴兒(不正規(guī))、膽囊切除術后(無就醫(yī)原因)、急性黃疸性肝炎(無病因)、多處刀傷、軟組織挫傷(無解剖部位)、胃癌術后、乳房包塊、顱內占位性病變、鼻腔新生物、××腫瘤(未指明疾病性質)、膽汁返流、T波倒置(實驗室報告)、瘤卒中(肺癌腦轉移)、濕肺(成人呼吸窘迫綜合癥)、閘門綜合癥(后天性直腸縱膈)、盆底綜合癥(便秘)等。2023/12/161132023/12/16114關于診斷為“×××術后”的情況：1、惡性腫瘤術后放療或化療2、手術后并發(fā)癥T80—T88(Y60-Y84)3、手術后并發(fā)疾病A00-Z99(如：膽管炎、貧血、功能減退等)4、手術后檢查和治療Z40—Z54(如：人工造口維護、植入裝置調整等)5、手術后內固定裝置取出

6、手術后狀態(tài)(手術及操作史)Z90—Z99…………2023/12/16115主要編碼附加編碼疾病名稱K83.000膽管炎T88.800

手術和醫(yī)療特指并發(fā)癥T88.900

手術和醫(yī)療并發(fā)癥Z43.400

消化道特指人工造口維護Z43.401

關閉消化道人工造口Z43.402

更換膽管引流管Z43.403

膽道引流術后T管拔管2023/12/16116

⑤英文縮寫的疾病診斷名稱：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(彌漫性血管內凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎兒生長發(fā)育遲緩)、ICP(妊娠伴肝內膽淤癥)、ＭDS(骨髓異常增生)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、TIA(短暫性腦缺血)、DVT(靜脈曲張)、CHD(先天性心臟病)、CRF(慢性腎功能不全)等。⑥損傷和中毒：只有臨床診斷，不寫外部原因。2023/12/16117？2023/12/16118在腳手架上跌倒和跌落2023/12/16119

5、主要診斷選擇規(guī)則

世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)生部規(guī)定疾病分類統(tǒng)計采用“單一原因”分析，即“一人一病例”的原則選擇主要診斷。主要診斷：疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。2023/12/16120

(1)總則：突出治療的疾病(住院原因)

選擇在本次醫(yī)療事件中治療的疾病為主要診斷①對健康危害最嚴重②花費醫(yī)療資源最多③影響住院時間最長2023/12/16121

主要診斷選擇的一般規(guī)律：

本科疾病在前，他科疾病在后；治療疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后；嚴重疾病在前，輕微疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病(并發(fā)癥)在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；

傳染性疾病在前，其他疾病在后；罕見病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，癥狀、體征在后；住院時間長的在前，住院時間短的在后。2023/12/16122(2)對于復雜診斷的主要診斷選擇：如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。例1：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病如果臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的某種嚴重后果；則要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷（例2），但不能選擇疾病的終未情況(呼吸、循環(huán)衰竭)作為主要診斷（例3）。2023/12/16123例2：2023/12/16124例3：2023/12/161252023/12/16126

（3）對已治和未治療疾病，選擇已治疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎(已治)

高血壓性心臟病(未治)

選擇：急性胃腸炎

例2：重癥肌無力(未治)

流行性感冒(已治)

選擇：流行性感冒2023/12/16127

（4）關于癥狀、體征：治療結束時仍未能確診，這時癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。①癥狀或體征一般不能作為主要診斷，當確實沒有明確診斷時，才可以作為主要診斷。例1：發(fā)熱

例2：血紅蛋白尿2023/12/16128

②當主要診斷是某個明確診斷所表現(xiàn)的癥狀或體征，則選擇那個明確診斷為主要診斷。例3：發(fā)熱待查、急性輸卵管炎

選擇：急性輸卵管炎

例4：腹痛、化膿性闌尾炎、急性腹膜炎

選擇：急性闌尾炎伴腹膜炎

例5：結核性胸膜炎、胸腔積液

選擇：結核性胸膜炎2023/12/16129（5）因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按一定診斷編碼，而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價)。例1：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎在做索引時必須用某種方式表明它不是一定診斷，這樣在檢索時才能與其他一定診斷的病例區(qū)別開來。例2：可疑肺癌—已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察2023/12/16130

（7）當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，而此時有合并編碼的要選擇合并編碼作為主要編碼，不能分開編碼。

例1：慢性膽囊炎(K81.1)、膽總管結石(K80.5)

選擇：膽總管結石伴慢性膽囊炎

例2：腎衰竭、高血壓性腎病

選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭2023/12/16131

（8）后遺癥的類目：

是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因。主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可以作為附加編碼。

例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難主要編碼：言語困難

附加編碼：腦梗死后遺癥

例2：脊髓脊髓灰質炎一年后引起的癱瘓主要編碼：癱瘓

附加編碼：脊髓脊髓灰質炎后遺癥B912023/12/16132

（9）急、慢性情況：

慢性疾病急性發(fā)作時，有合并編碼的選擇合并編碼為主要診斷；沒有合并編碼的，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。

例1：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：J44.1(合并編碼)慢性梗阻性支氣管炎急性加重例2：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎2023/12/16133

（10）損傷主要診斷選擇：

①多處損傷主要診斷的選擇規(guī)則：

—多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷為主要編碼，否則就要以綜合編碼為主要編碼。同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00－S99中同一類目的.7中。

例1：膀胱和尿道的損傷

主要編碼：(多個盆腔器官損傷)

附加編碼：S37.2

膀胱損傷

S37.3

尿道損傷

—同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到每一節(jié)編碼最后類目的.7中，如：S09.7、S19.7、S29.7等。

—不同身體區(qū)域的同種類型損傷：T00－T05。2023/12/16134②內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要編碼。

例2：腹壁挫傷伴腎挫傷

主要編碼：腎挫傷

附加編碼：腹壁挫傷

例3：胸部穿刺傷伴有血氣胸

主要編碼：創(chuàng)傷性血氣胸

附加編碼：胸部穿刺傷2023/12/16135

③顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要編碼。

例4：顱底骨折伴有大腦挫裂傷

主要編碼：大腦挫裂傷

④顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要編碼。

例5：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷主要編碼：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血2023/12/16136

⑤骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。

例6：脛腓骨骨折伴隨小腿撕脫傷。

主要編碼：11

⑥多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。⑦中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應列入其它診斷。2023/12/16137

（11）妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷選擇

本章主要編碼選擇是對并發(fā)癥情況的選擇，即選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要的并發(fā)癥。

①人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。

②產(chǎn)科的診斷常常是多個，在選擇主要診斷時要注意突出統(tǒng)計報表序號的疾病。例如：某產(chǎn)婦患第二產(chǎn)程延長、持續(xù)性枕橫位。

主要編碼：O64.0(持續(xù)性枕橫位)附加編碼：O63.1(第二產(chǎn)程延長)2023/12/16138

③當產(chǎn)科病人進行了某種操作(剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩)，如果指出了操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，操作按手術分類進行編碼。只有當未提及操作的疾病時，操作才能作為主要編碼。例1：某產(chǎn)婦患持續(xù)性枕橫位，行剖腹產(chǎn)術。主要編碼：例2：某產(chǎn)婦社會因素行剖腹產(chǎn)術。主要編碼：無指征剖宮分娩

2023/12/16139（12）惡性腫瘤的主要診斷選擇：

①當治療是針對惡性腫瘤時，即惡性腫瘤為主要診斷。②當對惡性腫瘤進行放療或化療時，即主要診斷為惡性腫瘤、Z51.1)，如果病人死亡，則選擇惡性腫瘤為主要診斷。③當對惡性腫瘤進行外科手術切除，并做術后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。2023/12/16140

④即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度，為了進行某些操作(如：穿刺活檢等)，主要診斷仍選擇惡性腫瘤。⑤當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑥當只是針對惡性腫瘤或為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。2023/12/16141

7、其它診斷填寫原則

(1)其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。①并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。②伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病，但它對本次醫(yī)療過程有一定影響。2023/12/16142(2)其它診斷填寫原則①填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。②在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。③患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次住院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為伴隨癥填寫在其它診斷欄目內。2023/12/16143④如果既往史或家族史對本次治療有影響時，編碼Z80一Z87對應的病史可以作為其它診斷。

⑤除非有明確臨床意義，異常所見(實驗室、病理或其他診斷結果)無需編碼。如果針對該臨床所見,異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應該寫入其它診斷。⑥如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。2023/12/16144實例5主要診斷：Z47.001取出骨折內固定裝置其他編碼：Z54.400骨折術后骨性愈合S32.000腰椎壓縮性骨折2023/12/16145實例6主要診斷：E11.0012型糖尿病性高滲性昏迷

E11.200+N08.3*2型糖尿病性腎病2023/12/16146實例7主要診斷：I21.401非ST段抬高性心肌梗死2023/12/16147實例10主要診斷：K35.001急性化膿性闌尾炎伴急性腹膜炎合并編碼原則、DRGs要求2023/12/16148實例11主要診斷：K74.602乙型肝炎后肝硬化失代償期(原因)其他診斷：Z98.800特指手術后狀態(tài)2023/12/16149主要診斷：O82.000選擇性剖宮分娩其他診斷：O42.900胎膜早破(主要編碼)

O41.000羊水過少N73.101慢性女性盆腔炎

Z37.000單胎活產(chǎn)O47.000先兆早產(chǎn)主要手術及操作概念：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。六、主要手術及操作（ICD-9-CM3）編碼151(一)手術分類的定義（不斷地演變、修改。）早期的手術定義局限為：在手術室進行的、采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作。后來又演繹出醫(yī)療操作分類這個名稱，它通常是指對內科診斷性操作的分類，如各種內窺鏡的檢查現(xiàn)在則有人采用手術操作分類這樣的名稱，它是指上述兩個術語的綜合。手術分類概述152

1、狹義的手術定義在手術室進行的、采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作。1532、廣義的手術分類是可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作。包括以下：外科手術；內科診斷性或治療性操作；實驗室檢查；少量對標本的診斷操作。手術室的外科操作仍然是醫(yī)院管理者關心的重要數(shù)據(jù)在ICD-9中，按照操作的目的，可以將操作分為診斷性操作和治療性操作。.1.診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。.2.治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。主要手術與操作選擇原則1、主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。填寫要求1．填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術或操作（首頁背面手術和操作的第一行默認為本次住院主要手術和操作）。2.填報要求包括ICD-9中有正式名稱的全部手術3.住院期間多次手術及操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。一般情況下無需編碼的原則：

在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是這些操作的醫(yī)療資源消耗經(jīng)常是通過診斷或其它相關操作已經(jīng)可以反映出來，也就是說，對于某個特定的診斷或操作它是治療規(guī)范標準中的必然之選。?

如：?Colles氏骨折必然會使用x-線和石膏固定?膿毒血癥診斷必然會靜脈輸抗生素?心臟手術使用的低溫、體外循環(huán)注：1.ICD-9中的標準優(yōu)先于此說明。2.如果需要全身麻醉而進行的操作，上述編碼要編。3.對于一日住院患者，上述如果是主要住院原因要編無需編碼的操作具體要求？.1.石膏的固定、置換、去除.2.經(jīng)留置