關(guān)于護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施【九篇】

精品文檔-下載后可編輯關(guān)于護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施【九篇】【篇一】護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施

在今年8月份我院迎來(lái)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過(guò)這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問(wèn)題，根據(jù)這些問(wèn)題我們整改如下。護(hù)理存在問(wèn)題：

大部分“護(hù)理文件資料”無(wú)制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；“采血室”無(wú)顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“0”記錄，無(wú)“缺陷記錄”；輸液室無(wú)《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無(wú)生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”；護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長(zhǎng)－全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)：集中組織進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、

真實(shí)、無(wú)錯(cuò)字、字跡清晰、無(wú)涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)共性問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中“護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：

1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。

2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。

4、制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。

5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題

轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀察記錄。2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析

2.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。2.4護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

2.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

2.6部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀察病人的以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。3護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

3.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.3加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。3.6做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做

【篇二】護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20xx年3月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59份(33.71%);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問(wèn)題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17份(27.87%)。3討論

3.1問(wèn)題分析

從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。

3.1.1真實(shí)性缺陷

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大,達(dá)22.4%。(1)為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě),尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。

3.1.2客觀性缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書(shū)應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類(lèi)似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的14.5%。

3.1.3準(zhǔn)確性缺陷

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

3.1.4及時(shí)性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的15.4%。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。3.1.5連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連續(xù)的問(wèn)題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的6、7%,也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

3.2影響因素

3.2.1與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問(wèn)題的能力。

3.2.2與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。3.2.3法律意識(shí)淡薄

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。3.3管理對(duì)策

影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。3.3.1強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.3.1.3舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。3.3.2加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.3.3充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3.3.3.1要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題。

3.3.3.2健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專(zhuān)項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專(zhuān)科理論水平,甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

【篇三】護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施

護(hù)理記錄是對(duì)住院患者全過(guò)程進(jìn)行真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄；它不僅反映護(hù)理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論知識(shí)水平、實(shí)際工作能力，而且也是醫(yī)師觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，同時(shí)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)。所以規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，是護(hù)理人員必須要重視的問(wèn)題。筆者自20xx年12月-20xx年11月對(duì)本院1000份入院和出院病歷進(jìn)行整理分析，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的護(hù)理病歷有308份，現(xiàn)就其存在問(wèn)題分析報(bào)道如下。

1存在的問(wèn)題及原因分析

1.1護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，字跡涂改不清，不及時(shí)、不準(zhǔn)確

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求嚴(yán)謹(jǐn)，而在抽查的病例中發(fā)現(xiàn)眉欄填寫(xiě)不全、字跡涂改不清、錯(cuò)字、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、字跡潦草、格式欠規(guī)范等現(xiàn)象占68.5%（211/308），影響護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性，在醫(yī)療事件有糾紛時(shí)，存在舉證不力的缺陷，主要是由于護(hù)理人員工作不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)造成的。護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確占25.3%（78/308），患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀察和記錄，只有及時(shí)、準(zhǔn)確并按規(guī)定的時(shí)間書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，才能保證護(hù)理記錄書(shū)的真實(shí)性和客觀性。由于醫(yī)護(hù)人員溝通不到位，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和護(hù)士執(zhí)行的時(shí)間不符，護(hù)理人員工作繁忙，造成記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不及時(shí)，。

1.2將護(hù)理記錄與交班報(bào)告相混淆

護(hù)理記錄與交班報(bào)告兩者間雖然關(guān)系密切，相輔相成，但是兩者存在諸多不同因素，其書(shū)寫(xiě)順序、內(nèi)容、方法、側(cè)重點(diǎn)均不相同，護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者某一時(shí)間段的病情變化、所實(shí)施的護(hù)理情況及護(hù)理后的效果，而非本班護(hù)士需要囑下一班護(hù)士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護(hù)理記錄中出現(xiàn)請(qǐng)各班繼續(xù)觀察病情變化等內(nèi)容占32.5%（98/308），與交班報(bào)告基本相同。主要原因?yàn)樽o(hù)士將護(hù)理記錄與交班報(bào)告概念相混淆。

1.3代寫(xiě)護(hù)理記錄

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療爭(zhēng)議越來(lái)越多。但是有的護(hù)士法律意識(shí)仍然淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在抽查的病歷中仍有代寫(xiě)護(hù)理記錄的情況1.9%（6/308），如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫(xiě)記錄或漏簽名時(shí)，讓下一班護(hù)士代填寫(xiě)，或者直接找他人代寫(xiě)護(hù)理記錄。因代寫(xiě)人不了解患者情況，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，影響了護(hù)理記錄的真實(shí)性，其主要原因是未充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄作為法律材料的重要性。

2對(duì)策

2.1加強(qiáng)護(hù)理人員法律觀念，提高法律意識(shí)

加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)護(hù)理人員法制觀念，提高法律意識(shí)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)療爭(zhēng)議越來(lái)越多，護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到即使在護(hù)理患者的過(guò)程中即使沒(méi)有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)的法律責(zé)任；也要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須具備依法行醫(yī)的綜合素質(zhì)。因此，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理行為的主體資格、護(hù)患雙方的民事權(quán)力和民事義務(wù)、護(hù)理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護(hù)人的順序和責(zé)任等相關(guān)法律知識(shí)，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來(lái)審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)各種護(hù)理文件，從而避免承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。

2.2加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)

加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)能力。醫(yī)院應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)并掌握護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方法、書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求。要求每個(gè)護(hù)士熟悉并掌握護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及細(xì)則，同時(shí)結(jié)合實(shí)際存在的缺陷進(jìn)行分析，科室內(nèi)相互討論，提出改進(jìn)方法。做到“書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，內(nèi)容真實(shí)客觀，嚴(yán)禁涂改偽造”。還要經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理記錄中相關(guān)法律問(wèn)題知識(shí)講座，提高護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)，從而提高護(hù)士護(hù)理記錄的質(zhì)量。

2.3加大護(hù)理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書(shū)。因此，護(hù)理人員要強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，在質(zhì)量控制上實(shí)行層層把關(guān)，從基層抓起。首先責(zé)任護(hù)士經(jīng)常對(duì)自己的分管病歷進(jìn)行自查、自我完善，其次護(hù)士長(zhǎng)每天要抽查本科室的護(hù)理記錄并進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)理部每季度組織質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院各科室護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)對(duì)入院和出院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和反饋，并要求及時(shí)整改直至規(guī)范，以減少書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，從而確保護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

【篇四】護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題及整改措施

一：入院護(hù)理

建立良好的護(hù)患關(guān)系1護(hù)士面帶微笑、起立迎接新病人，給患者和家屬留下良好第一印象。2備好床單元。護(hù)送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重、生命體征的收集。3主動(dòng)進(jìn)行自我介紹，入院告知：向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴的使用、作息時(shí)間及有關(guān)管理規(guī)定等。通知師傅送第一瓶開(kāi)水.

4了解病人的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況。

5如急診入院，根據(jù)需要準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置等

6鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)自己的需要和顧忌，建立信賴(lài)關(guān)系，減輕患者住院的陌生感或孤獨(dú)感。

二晨間護(hù)理

1采用濕掃法清潔并整理床單元，必要時(shí)更換床單元，手術(shù)衣。

2腹部手術(shù)半臥位(護(hù)士搖床至適當(dāng)高度).必要時(shí)協(xié)助患者洗漱,

3晨間交流：詢(xún)問(wèn)夜間睡眠,疼痛,通氣等情況,了解腸功能恢復(fù)情況,患者活動(dòng)能力.

三晚間護(hù)理

1整理床單元，必要時(shí)予以更換。整理,理順各種管道,健教.

2根據(jù)季節(jié)開(kāi)窗通風(fēng)或紫外線燈管病室消毒1次/周,出院后.

四飲食護(hù)理

1根據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)，告知其飲食內(nèi)容。

2積極主動(dòng)協(xié)助患者打飯，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者護(hù)士做好飲食指導(dǎo),調(diào)配,衛(wèi)生,溫度,速度等知識(shí)。3根據(jù)病情觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)。

五排泄護(hù)理

1做好失禁的護(hù)理，及時(shí)更換潮濕的衣物，保持皮膚清潔干燥

2留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉。每日會(huì)陰護(hù)理2次.

六臥位護(hù)理

1根據(jù)病