妊娠合并糖尿病診斷與治療指南2015版

妊娠合并糖尿病診斷與治療指南2015版

妊娠和糖尿病合并妊娠包括妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠）和妊娠（gsm）。GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者,1979年世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型。1診斷1.1妊娠和妊娠合并血糖妊娠前從未進(jìn)行過血糖檢查,孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)高度懷疑為孕前糖尿病,待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診:(1)孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)者。(2)妊娠20周之前,空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dL)。1.2妊娠糖尿病gsm1.2.150.葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)rcg，h1.2.1.妊娠合并妊娠合并妊娠合并心臟病檢查所有非糖尿病的孕婦,應(yīng)在妊娠24~28周,常規(guī)做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕婦,首次孕期檢查時(shí),即應(yīng)進(jìn)行50gGCT,血糖正常者,妊娠24周后重復(fù)50gGCT。GDM的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者,早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。1.2.1.mmol/lgg/l異常隨機(jī)口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min內(nèi)服完),服糖1h抽取靜脈血或微量末梢血糖,檢查血糖。血糖≥7.8mmol/L(140mg/dL)為50gGCT異常,應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest,OGTT);50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)的孕婦,應(yīng)首先檢查FPG,FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL),不必再做OGTT,FPG正常者,盡早做OGTT。1.2.2血漿葡萄糖值查查8~14h后查FPG,然后將75g或100g葡萄糖溶于200~300mL水中,5min服完,服葡萄糖后1、2、3h分別抽取靜脈血,查血漿葡萄糖值?？崭?、服葡萄糖后1、2、3h四項(xiàng)血糖值分別為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L(105、190、165、145mg/dL)。OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可以參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA),空腹、服葡萄糖后1、2、3h四項(xiàng)血糖值分別為5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L(95、180、155、140mg/dL)。1.2.3mmol/lmmol/loptt符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一,即可診斷GDM:(1)2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。(2)OGTT四項(xiàng)值中2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。(3)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。1.2.4餐后2h血糖A1級(jí):FBG<5.8mmol/L(105mg/dL),經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖<6.7mmol/L(120mg/dL)。A2級(jí):FBG≥5.8mmol/L(105mg/dL)或者經(jīng)飲食控制,餐后2h血糖≥6.7mmoL/L(120mg/dL),需加用胰島素。1.3妊娠期間的糖消耗giltOGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常,如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG。2治療2.1妊娠合并妊娠的處理糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查,包括血壓、心電圖、眼底、腎功能,以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級(jí),決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕,若已妊娠,應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者,如果24h尿蛋白定量小于1g,腎功能正常者;或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者,可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者,妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者,最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。2.2飲食及收入院門診確診為GDM者,指導(dǎo)患者控制飲食,并收入院。GIGT患者可在門診進(jìn)行飲食控制,并監(jiān)測(cè)FPG及餐后2h血糖,血糖仍異常者,收入院。2.2.1般口服血糖,應(yīng)符合以下條件妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn):既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量:7531~9205kJ,其中碳水化合物占45%~55%,蛋白質(zhì)20~25%,脂肪25~30%。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制,每日分5~6餐。飲食控制3~5d后測(cè)定24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn)):包括0時(shí)、三餐前半小時(shí)及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。2.2.2分娩理想水平控制根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果,結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性,合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。凡血糖高于上限時(shí),應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后,復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后,每周監(jiān)測(cè)血糖變化,血糖異常者,重新調(diào)整胰島素用量。2.2.3持續(xù)靜脈點(diǎn)火尿酮體陽性時(shí),應(yīng)立即檢查血糖,若血糖過低,考慮饑餓性酮癥,及時(shí)增加食物攝入,必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥,治療原則如下:小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dL),應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水,以4~6U/h的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,每1~2h檢查1次血糖及酮體;血糖低于13.9mmol/L(250mg/dL)時(shí),應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽,加入胰島素(按2~3g葡萄糖加入1U胰島素)持續(xù)靜點(diǎn),直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素,調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈點(diǎn)滴胰島素治療后,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者,應(yīng)檢查血?dú)?了解有無酮癥酸中毒。2.2.4妊娠合并妊娠的檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖,建議采用末稍微量血糖測(cè)定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測(cè)尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。HbA1c:糖尿病合并妊娠者,每1~2個(gè)月測(cè)定1次;GDM確診后檢查,之后根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查。糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測(cè)定。GDM者在確診時(shí)查血脂,血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2級(jí)者,孕期應(yīng)檢查眼底。糖尿病合并妊娠者以及GDMA2級(jí),孕32周起,每周1次無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)檢查,孕36周后每周2次NST。GDMA1級(jí)或GIGT,孕36周開始做NST,NST異常者進(jìn)行超聲檢查,了解羊水指數(shù)。超聲檢查:妊娠20~22周常規(guī)超聲檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4~6周復(fù)查1次超聲,監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等。孕前糖尿病患者于孕26~28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查較為合適,主要了解心臟情況,除外先天性心臟病。羊膜腔穿刺:GDM確診晚,或血糖控制不滿意,以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h,行羊膜腔穿刺術(shù),了解胎兒肺成熟情況,同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg,以促進(jìn)胎兒肺成熟。2.2.5妊娠合并周繼續(xù)妊娠和終止妊娠的處理分娩時(shí)機(jī):(1)無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí)以及GIGT,胎兒監(jiān)測(cè)無異常的情況下,孕39周左右收入院,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。(2)應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級(jí)者,如果血糖控制良好,孕37~38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38~39周終止妊娠。(3)有死胎、死產(chǎn)史;或并發(fā)子疒間前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病變者,孕36周后入院,促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。分娩方式:糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征,決定陰道分娩者,應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃,產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化,避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:糖尿病伴微血管病變、合并重度子疒間前期或胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好,胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。2.2.6靜脈和靜脈點(diǎn)胰島素的用量擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后,應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素,密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖,每2h測(cè)定血糖,維持血糖在4.4~6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化,根據(jù)血糖水平,決定靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量,靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量見表2。產(chǎn)后胰島素應(yīng)用:GDMA2級(jí)者,產(chǎn)后復(fù)查FPG,FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL),檢查餐后血糖,根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2~2/3,并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDMA2級(jí)或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3~4g葡萄糖加入1U胰島素比例,輸液過程中,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。2.2.7高危兒的管理(1)新生兒生后易出現(xiàn)低血糖,出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測(cè)定。(2)新生兒均按高危兒處理,注意保暖和吸氧等