糖尿病足護(hù)理查房課件

內(nèi)二科護(hù)理查房糖尿病合并足部感染主要內(nèi)容糖尿病相關(guān)知識住院過程、實驗室檢查及治療護(hù)理診斷及措施健康教育與出院指導(dǎo)糖尿病的定義和分類糖尿病的定義：是一種慢性疾病，是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝疾病。分為四大類：1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病糖尿病常見癥狀容易疲倦容易疲倦小便增多食欲亢進(jìn)口渴多飲體重降低皮膚瘙癢容易疲倦糖尿病發(fā)病的高危因素家族史工作壓力肥胖缺乏運(yùn)動巨大嬰兒分娩史年齡糖尿病治療的五駕馬車糖尿病足的定義糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變引起的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾和降低生活質(zhì)量的主要原因。通過預(yù)防、早期診斷和積極管理，90％的截肢是可以預(yù)防的糖尿病足的分級分級 臨床表現(xiàn)0級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級 表面潰瘍，臨床上無感染2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級 深度感染，伴有骨組織的病變或膿腫4級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級 全足壞疽糖尿病足圖片患者個人信息姓名：包茂根性別：男年齡：48歲身高：178cm體重：72kg腰圍：98cm臀圍：103cmBMI：23四史、五方面四史：既往史：糖尿病史10余年，左踝關(guān)節(jié)外傷骨折史家族史：父親有糖尿病過敏史：無藥物、食物過敏史現(xiàn)病史：糖尿病、糖尿病足病五方面：心理社會：情緒較容易激動，家人陪伴睡眠：睡眠顛倒，夜間睡眠2-3小時大便：1次/天，黃色軟便、小便：約1000ml/天，尿色微黃飲食：食欲好；喜食米、面經(jīng)濟(jì)：油田職工，醫(yī)保報銷住院過程及治療2007年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，監(jiān)測空腹血糖波動在13-15mmol/L,開始服用二甲雙胍治療，期間未監(jiān)測血糖2009年監(jiān)測空腹血糖仍處于10mmol/L，改用諾和靈50R皮下注射治療，從早24u晚22u調(diào)整到早32u晚34u，來得時18uqn，血糖控制尚可2012年再次監(jiān)測血糖水平仍較高，空腹血糖波動在12-15mmol/L，改用諾和銳皮下注射結(jié)合飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，血糖控制平穩(wěn)后出院。2013年因外傷致髕骨骨折，與我院骨科手術(shù)治療，予調(diào)整胰島素治療，諾和銳早20u、中20u、晚20u，來得時

30uqn，血糖控制較理想住院過程及治療2014年因右小腿紅、腫、痛診斷為有“小腿感染”于骨科住院治療，門冬30早26u、晚26u治療，血糖控制欠佳，經(jīng)會診轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，給為3+1治療方案，諾和銳早12u、中6u、晚8u，來得時12uqn，血糖控制仍不理想，改為胰島素泵治療，后血糖逐漸平穩(wěn)，右小腿紅、腫、痛現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)。2015至2016近8次住院治療，均以胰島素泵治療。2017-01-25因血糖反復(fù)升高10余年，伴左足破潰、紅腫1天。分別于左外踝、左腳弓外側(cè)、左第一足趾根部，足跟內(nèi)側(cè)見2cm×2cm的破潰，創(chuàng)面呈紅色，無出血，雙腳腫脹，左腳較右腳嚴(yán)重。住院過程及治療患者依從性較差，住院期間曾多次發(fā)生低血糖現(xiàn)象，發(fā)生低血糖后進(jìn)食食物較多，引導(dǎo)致血糖波動較大。給予7個點(diǎn)的血糖檢測：空腹、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、03:00的血糖。加強(qiáng)飲食宣教，給予現(xiàn)場指導(dǎo)，觀看食物模型。2016-12起自行購買胰島素泵治療患者足部情況胰島素泵實驗室檢查2017-01-25BWC:9.16

10*9/LHB:108g/LGLU:7.15mmol/LHbA1C:7.5%血酮體;陰性eGFR:131.17LDL:1.93mmol/LFPG:14.2mmol/L（01-26）PBG:6.0mmol/L（01-26）清晨3:00血糖：15.0mmol/L（01-26）實驗室檢查2017-01-27BWC:7.68

10*9/LHB:116g/LFPG:11.4mmol/LPBG:12.3mmol/LGLU：11.22mmol/LLDL:2.30mmol/LABI:0.61實驗室檢查胰島素-C肽釋放實驗結(jié)果：2014-12-29時間0分鐘30分鐘60分鐘120分鐘180分鐘空腹參考值胰島素(uU/ml)20.0417.8117.8621.2428.042.6-24.9C

肽(ng/ml)1.591.591.551.732.121.1-4.402016-12-24時間0分鐘30分鐘60分鐘120分鐘180分鐘空腹參考值胰島素(uU/ml)10.0211.2111.2015.0416.53

2.6-24.9C

肽(ng/ml)0.20.220.210.20.19

1.1-4.40患者血糖監(jiān)測單護(hù)理診斷與措施血糖過高：與胰島素分泌減少，飲食不規(guī)律有關(guān)措施：根據(jù)患者的胰島功能，遵醫(yī)囑給予胰島素泵治療。給予飲食指導(dǎo)，告知患者每餐的食用量，（讓患者將飯

菜買回病房，經(jīng)營養(yǎng)師查看以后再食用），教會食物之間的換算方法。監(jiān)測7段血糖，根據(jù)每個點(diǎn)的血糖值，調(diào)整胰島素的用量。效果：5.6.1-26空腹血糖14.2mmol/L1-30空腹血糖9.2mmol/L，餐后血糖為9.1mmol/L。護(hù)理診斷與措施皮膚完整性受損：與足部破潰有關(guān)措施：首先做好患者及家屬對糖尿病知識的健康教育，說明

糖尿病足部破潰與非糖尿病趾端破潰不同，嚴(yán)重會造成截肢，以引起患者重視，積極配合治療。醫(yī)囑給予克霉唑乳膏與百多邦涂抹，每日一次，傷口清創(chuàng)換藥，靜脈滴注阿米卡星注射液抗感染治療。胰島素泵調(diào)整血糖。4.限制患者的地面活動，避免長時間站立，減少足部受力。護(hù)理診斷與措施效果：1-25日患者足部破潰處分泌物培養(yǎng)出“金黃色葡萄球菌”合并真菌感染，破潰處2cm×2cm02-06日患者足部破潰處1.5cm×1.5cm，停用抗菌藥物，足跟處愈合較慢，現(xiàn)繼續(xù)調(diào)整血糖，改善血液循環(huán)等治療。3-2患者破潰處都已結(jié)痂0.5cm×0.5cm—1cm×1cm。護(hù)理診斷與措施知識缺乏（依從性差）：與對疾病認(rèn)識不足有關(guān)措施：給予系統(tǒng)的知識宣教，并增加宣教的次數(shù)。結(jié)合食物模型進(jìn)行飲食宣教，有利于患者在量的概念上有個形象的記憶。根據(jù)患者這的身高體重，計算每天的主食量，精確到克。告知患者不可隨意調(diào)整胰島素的用量，不可自行執(zhí)行大劑量并告知后果的嚴(yán)重性。班班交接胰島素泵的使用情況。效果：

患者基本了解飲食的種類和數(shù)量，依從性有所提高。護(hù)理診斷與措施低血糖：與使用胰島素治療有關(guān)措施：講解低血糖的癥狀，預(yù)防和處理方法。告知胰島素與進(jìn)食的關(guān)系，執(zhí)行大劑量后立刻進(jìn)食。發(fā)生低血糖時，根據(jù)護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)食一定量的食物，不可過量進(jìn)食。不可擅自調(diào)整胰島素的用量，要根據(jù)血糖在醫(yī)生的指導(dǎo)下方可調(diào)節(jié)。外出時隨身攜帶糖果、餅干、糖尿病識別卡?；颊?1-31空腹血糖4.9mmol/L并半有心慌，出汗現(xiàn)象，經(jīng)詢問后得知（因03:00側(cè)血糖18.6mmol/L）自行注射了10u的大劑量。效果：2-10至今未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。低血糖的處理當(dāng)發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時，立即檢測血糖以確定低血 糖的診斷，并保證患者的安全，防止跌倒、摔傷。當(dāng)有低血糖檢測結(jié)果而缺乏低血糖癥狀時，要重復(fù)血糖監(jiān) 測。提供及時、正確的護(hù)理以保證正常的血糖水平：

(1)如患者意識清楚：及時通知醫(yī)生；給予含糖10~15g的食物*；觀察低血糖癥狀緩解情況，并于10~15分鐘后復(fù)測血糖以評估治療效果；如果低血糖癥狀持續(xù)存在則重復(fù)以上治療，直至患者血糖恢復(fù)正常、癥狀緩解；必要時遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖

40~60ml；低血糖癥狀緩解后適量進(jìn)食碳水化合物。低血糖的處理（2）如果患者意識喪失：保持氣道通暢；立即通知醫(yī)生；準(zhǔn)備50%葡萄糖注射液或胰高血糖素；按醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行救治；密切觀察病情直至平穩(wěn)。患者病情穩(wěn)定后分析低血糖原因并給予低血糖自我管理教 育。記錄并交班。護(hù)理診斷與措施截肢的風(fēng)險：與糖尿病足得不到控制有關(guān)措施：加強(qiáng)患者心理護(hù)理。每天檢查傷口的情況，按時換藥。告知避免截肢最好的方法就是積極的控制好血糖。做好洗腳和腳部護(hù)理。合理飲食，避免煙酒、辛辣、刺激性的食物。給予前列地爾改善微循環(huán)治療。效果：

患者住院期間糖尿病足得到了很好的控制，現(xiàn)已結(jié)痂。護(hù)理診斷與措施有酮癥酸中毒的風(fēng)險：與血糖控制不佳有關(guān)措施：講解酮癥酸中毒的定義，和誘發(fā)因素。不可擅自停用胰島素，不可暴飲暴食。遵醫(yī)囑使用胰島素與口服藥。避免過度疲勞，或精神緊張，保證足夠的睡眠，中午要有午休。重視感染，糖尿病患者的感染比一般人不宜治愈，還會加重病情，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。效果：患者在住院期間未發(fā)生酮癥酸中毒?；颊唢嬍持笇?dǎo)患者一天的熱量為1600Kcal主食：225g蔬菜：500g水果：100g蛋：1個魚、肉：50-100g大豆類：20-150g奶類：牛奶150g調(diào)味品：0.5份患者飲食指導(dǎo)制定飲食計劃全日熱量(kcal)＝標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×kcal/kg?d標(biāo)準(zhǔn)體重的計算方法：男性：理想體重(kg)=身高(cm)-105女性：理想體重(kg)=身高(cm)-107.5注：老年人的理想體重可隨年齡增加而適當(dāng)增加成人糖尿病每日能量供給量表（kcal/kg理想體重）臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦20～25354040～45正常15～20303540肥胖1520～253035注：消瘦指低于理想體重20％肥胖指高于理想體重20％食物交換份谷薯類（1份）大米25g=面粉25g=麥片25g=各種谷類25g=饅頭40g=花卷40g=玉米棒200g=山芋100g=南瓜500g=蓮藕150g=山藥200g=熟板栗55g=干豆類25g=干百合40g蔬菜類（1份）葉子菜約500g=黃豆芽200g=綠豆芽500g=瓜茄類500=胡蘿卜200g=毛豆70g=香菇45g=木耳45g水果類（1份）蘋果225g=橙子250g=西瓜450g=葡萄225g=火龍果250g=哈密瓜250g=香梨225g=草莓300g=獼猴桃200g（以上均為連皮、籽稱重）食物交換份魚肉蛋（1份）草魚80g=鯽魚80g=黃鱔100g=海蝦110g=瘦豬肉65g=雞腿50g（去骨）=瘦牛肉85g（以上均為可食部分生重）=雞蛋70g（連殼）=蛋清

150g大豆類（1份）南豆腐150g=北豆腐90g=豆干65g=豆腐皮22g=腐竹20g=豆?jié){650g=豆腐腦600g奶類

（1.5份）牛奶250g=酸奶185g=全脂奶粉27g調(diào)味品（0.1份）白砂糖2g=味精3g=豆腐乳7g（1塊）=花生醬2g=豆瓣醬5g=醬油

15g=陳醋8g=蒜蓉7g患者足部護(hù)理患者足部護(hù)理患者足部護(hù)理告知患者選擇，軟皮面、厚膠底、圓頭、寬松、透

氣的鞋子不赤腳走路患者足部護(hù)理檢查有無異物下午購買出院運(yùn)動指導(dǎo)運(yùn)動前后檢查雙腳、監(jiān)測血糖運(yùn)動期間，隨身攜帶糖果、糖尿病識別卡，防止發(fā)生低血糖每周運(yùn)動至少3~5次每次運(yùn)動持續(xù)40~60分鐘，包括準(zhǔn)備活動時間達(dá)到運(yùn)動強(qiáng)度后（靶心率=170-年齡），應(yīng)堅持30分鐘整理運(yùn)動時間出院運(yùn)動指導(dǎo)避免空腹運(yùn)動，最好餐后1小時運(yùn)動不宜餐后立即運(yùn)動，以免胃部不適傍晚運(yùn)動好于臨晨運(yùn)動?

有利于降低血糖?

不易發(fā)生低血糖?

此時血液粘稠度低，思維敏捷溫度適宜時運(yùn)動好?寒冷冬季避免日出前運(yùn)動?炎熱的夏季避免10:00~16:00運(yùn)動出院飲食指導(dǎo)指導(dǎo)家屬參加患者的飲食控制計劃提供一周食譜，供參考告知適宜的烹調(diào)方式告知食用水果的時間和種類出院后血糖監(jiān)測出院后連續(xù)測量三天全天血糖如血糖平穩(wěn)，可隔天一次（禮拜一早餐前后、禮拜三中餐前后、禮拜五晚餐前后）復(fù)診前，連續(xù)測三天血糖，帶監(jiān)測結(jié)果前來就診記錄所測血糖的結(jié)果留有聯(lián)系方式，如有不適及時就診或電話隨訪。謝謝聆聽！優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上班時間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意ü醫(yī)院滿意

ü社會滿意

ü政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？

堅持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力

支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長、護(hù)士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSPITAS內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院

8小時在崗，對患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。54HOSITALP排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識強(qiáng)組里每個護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護(hù)理患者的時間有限要求護(hù)士能力均衡55如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時認(rèn)真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃。責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時間固定

護(hù)士與患者有效交流的時間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時在班，24小時負(fù)責(zé)

8小時之外也由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通59做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的

病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，

解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理

豐富護(hù)理內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式相對固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù) 全程 確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：換液不用叫 護(hù)理專人管 熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡化護(hù)理文書 優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序為工作主線，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護(hù)士評估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實基礎(chǔ)護(hù)理晨間護(hù)理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育 敢說 會說協(xié)調(diào)溝通 用心 用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護(hù)理措施一個關(guān)于中美護(hù)理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國護(hù)士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護(hù)士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士