機械通氣在急性心力衰竭救治中的作用

機械通氣在急性心力衰竭救治中的作用南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內(nèi)科許頂立心源性肺水腫主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺的順應(yīng)性降低，氣體交換障礙，常常導致嚴重低氧血癥，甚至呼吸心跳驟停，最終導致多器官功能障礙，是急性左心衰竭患者致死的主要原因之一。

急性左心衰竭診斷步驟初始治療初步診斷（擬診）進一步治療BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因考慮肺部疾病或其他疾病基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度<90%）超聲心動圖有無正常異常急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208Spinaretal.CriticalCare2011,15:R291Baselinecharacteristicsandhospitalmortalityinthe

AcuteHeartFailureDatabase(AHEAD)Mainregistry盡快保持急性左心衰竭患者正常的血氧濃度有非常重要臨床意義。快速糾正急性左心衰竭患者的嚴重低氧血癥是搶救是否成功有效的重要標志。急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等；吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑？根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208鼻導管給氧提高吸入氧濃度的能力有限吸入氧濃度（FiO2)與吸入氧流量大致呈以下關(guān)系:FiO2

=[21+4x吸入氧流量(L/min)]x100%但通常在普通面罩和鼻導管給氧的情況下，最大的FiO2約為60%左右。

一、機械通氣在急性心力衰竭救治中的應(yīng)用現(xiàn)狀Spinaretal.CriticalCare2011,15:R291機械通氣在急性心力衰竭救治中的應(yīng)用現(xiàn)狀

AcuteHeartFailureDatabase(AHEAD)25%10.8%20.1%35.4%73.3%12.9%22.4%機械通氣機械通氣在急性心力衰竭救治中的應(yīng)用比率存在差別

ADHERE-USregistryandADHEREInternationalregistryEuropeanJournalofHeartFailure(2011)13,945–952及時和正確的急性心衰救治可減少機械通氣的應(yīng)用

2002to2004:findingsfromADHEREAmHeartJ2007;153:1021-8二、有創(chuàng)機械通氣是重癥急性心力衰竭患者救治的重要措施機械通氣為搶救急性心衰患者的重要措施1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。

在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機械通氣

應(yīng)用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208機械通氣的目的糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒降低氧耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障有創(chuàng)機械通氣

包括氣管插管或氣管切開行，由于該方法容易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如喉頭水腫、氣管黏膜損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎、增加患者痛苦，使用范圍受到限制。

另外有創(chuàng)機械通氣可減少回心血量，抑制心肌收縮，降低心輸出量。

老老年患者因呼吸肌功能障礙使脫機困難。

加強氣道和呼吸機的管理尤為重要！三、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣救治急性心力衰竭取得重大進展無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）

NIPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法將病人與呼吸機連接、進行機械通氣，從而達到治療的目的。常用的通氣模式持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）雙水平氣道正壓通氣（BiphasicPositiveAirwayPressure,BIPAP）無創(chuàng)通氣的優(yōu)點NIPPV治療急性左心衰的機制增高肺泡內(nèi)壓，減少肺毛細血管滲出，減輕肺間質(zhì)和肺泡水腫，維持和增加功能殘氣量，改善氣體交換，提高PaO2，改善心肌氧供。減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，減輕心臟負擔，增加心肌氧供。使胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，降低心臟前負荷，同時降低收縮期左室跨壁壓，使左心后負荷降低。參數(shù)的設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）

40～100%PaO2>60mmHg

潮氣量（VT）

5～12ml/Kg400～500ml頻率（f）

12～20次/min吸呼時比（I/E）

1:1.5～2吸氣時間0.8～1.2秒吸氣壓力（IP）

10～20cmH2O吸氣峰流速（PeakFlow）

40～60L/min觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O

流速觸發(fā)常為2～5L/min呼氣末正壓（PEEP）通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH2O,根據(jù)PEEPi調(diào)節(jié)外源性PEEP（PEEPi的80%）

一般<10～15cmH2ONon-invasiveventilationinacuteheartfailureCritCareMed2008;36:S121–S128Noninvasivepositivepressureventilation

Effectonmortalityinacutecardiogenicpulmonaryedema:apragmaticmeta?analysisPolArchMedWewn.2009;119(6):349-353ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatment

ofacuteandchronicheartfailure2012機械通氣為搶救急性心衰患者的重要措施1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。

在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴重認知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機械通氣

應(yīng)用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)

能迅速糾正低氧血癥，改善缺氧癥狀，對控制左心力衰竭伴急性肺水腫所致的呼吸衰竭和改善心功能具有重要作用。近年來研究證明無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在短時治療急性左心力衰竭(ALHF)可作為首選措施之一。（IA）急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatment

ofacuteandchronicheartfailure2012觀察時間：15~30分鐘？NIPPV的撤機中止無創(chuàng)通氣的參考標準通氣2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降<16%，PH<

7.30

，PO2

<40mmHg

）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血氣道分泌物增多，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安無創(chuàng)通氣的缺點不易密閉，易漏氣，不能確保有效的通氣支持鼻面罩使死腔氣量大（100-200ml）不利于人工氣道的引流，無法提供有效的氣道管理加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分可能產(chǎn)生病人腹脹可能會導致面部損傷治療無效的常見原因患者不能耐受病人的適應(yīng)癥不夠通氣模式不適合

IPAP、EPAP水平不合適、觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢、誤吸漏氣過多血流動力學不穩(wěn)意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功能等過差急性心衰患者的機械通氣治療與臨床轉(zhuǎn)歸

AnADHERERegistryAnalysisACADEMICEMERGENCYMEDICINE2008;15:355–362(4.1%)(95.9%)(27.6%)(2.9%)(69.5%)93.5%6.5%