護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告

2014年度護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告2014年度全院所有護(hù)理單元上報(bào)不良事件共39件，現(xiàn)對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。具體情況報(bào)告如下：一、2014年度護(hù)理不良事件分類匯總情況圖表12014年度護(hù)理不良事件分類情況類型年度用藥錯(cuò)誤非計(jì)劃

拔管靜脈輸液意外針刺傷檢查

延誤護(hù)理投訴業(yè)務(wù)技能低下跌倒墜床壓瘡發(fā)生其他合計(jì)第一季度120011401212第二季度210410130012第三季度21110000005第四季度212000200310小計(jì)753521731539圖表22014年度護(hù)理不良事件分類占比情況從圖表1-2可以看出：2014年度各部門上報(bào)的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是用藥錯(cuò)誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計(jì)劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計(jì)本年度的護(hù)理不良事件較上年度下降了53.1%。（2013年度共上報(bào)不良事件83起，2014年度為39起）圖表32014年度護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014年度護(hù)理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯(cuò)誤、檢查延誤、非計(jì)劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。二、2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)圖表42014年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點(diǎn)圖表52014年度24小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況從圖表4-5可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時(shí)不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報(bào)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用藥錯(cuò)誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00～10：00時(shí)，下午14：00～16：00時(shí)。三、2014年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn)圖表62014年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表72014年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級(jí)分布情況從圖表6～7可以看出：2014年度發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點(diǎn)：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級(jí)分布，以N1級(jí)護(hù)士為主，N1級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占43%，N2及N0護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。四、2014年度主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施（一）用藥錯(cuò)誤主要原因分析及整改措施7例用藥錯(cuò)誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理高峰時(shí)段，上午8：00～10：00時(shí)之間。圖表72014年度用藥錯(cuò)誤主要原因分析用用藥錯(cuò)誤認(rèn)知因素管理因素行為因素其他因素低年資護(hù)士缺乏藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視警示教育不夠薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)臨床經(jīng)驗(yàn)不足主要整改措施：從以上2圖可以看出：本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，查對(duì)不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對(duì)”或查對(duì)方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請(qǐng)第二人核對(duì)的時(shí)候未進(jìn)行核對(duì)，部分低年資護(hù)士對(duì)新藥知識(shí)不了解，導(dǎo)致藥物加錯(cuò)，服藥方式錯(cuò)誤。其中查對(duì)不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生的A類因素，是引起本年度用藥錯(cuò)誤的主要原因，作為重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。2014年12月12日11時(shí)10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件，一位N0級(jí)護(hù)士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實(shí)為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、合理排班，加強(qiáng)治療高峰時(shí)段的人力配備及護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理和控制，護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)做好五查房，并關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。。3、加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。4、加強(qiáng)新入科護(hù)士培訓(xùn)及科室新增藥物的用藥知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)利用晨間提問時(shí)間抽考科室重點(diǎn)藥物、?？朴盟幖靶滤幍乃幬飫┝?、作用、用途、不良反應(yīng)等，做到本科室人員人人熟練掌握。針對(duì)腫瘤科一起嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤事件的整改：（1）各科室做好常用和高危藥品的相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)，外用藥與口服藥要分開放置、標(biāo)識(shí)清楚并備有說明書。（2）、正確執(zhí)行醫(yī)囑，特殊治療如“灌腸”、“坐浴”可在發(fā)藥本上做醒目標(biāo)記，（用紅筆標(biāo)記“外用”“坐浴”等字樣引起警惕。（3）臨時(shí)用藥發(fā)放本，主班書寫整潔，專1、專2、專3各人一本本子，分開書寫，減少錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)會(huì)。（二）非計(jì)劃拔管原因分析及整改措施圖表82014年非計(jì)劃拔管發(fā)生主要原因分析5例非計(jì)劃拔管均發(fā)生在日班，其中胃管滑脫1根、腹腔引流管脫落1根。其余2根為頸內(nèi)靜脈置管脫落，1根為股靜脈置管脫落。主要整改措施：從圖8可以看出安全意識(shí)缺乏、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、注意力不集中是引起非計(jì)劃拔管的A類因素。根據(jù)原始資料分析，5例拔管事件中患者均為神志清楚。充分說明護(hù)理人員未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、溝通不到位，導(dǎo)致患者依叢性較差。針對(duì)主要原因整改如下：1、嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理巡視制度，做到按級(jí)別護(hù)理要求進(jìn)行巡視。對(duì)有意識(shí)改變或煩燥的患者合理使用約束，適當(dāng)給予心理安慰并協(xié)助指導(dǎo)正確翻身拍背。做好健康宣教工作，告知病人自行拔除導(dǎo)管的嚴(yán)重后，以得到病人及家屬的理解與配合。2、做基礎(chǔ)護(hù)理和床邊交接班時(shí)，重點(diǎn)檢查管道安全程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排除安全隱患，加強(qiáng)固定。避免由于外力原因引起的管道滑脫。3、對(duì)有意識(shí)改變或煩燥的患者請(qǐng)示醫(yī)生，必要時(shí)合理使用鎮(zhèn)靜藥物，并做好家屬的解釋工作，必要時(shí)使用約束工具，護(hù)理部統(tǒng)一購(gòu)買防導(dǎo)管滑脫手套給病人佩戴，減少意外拔管的發(fā)生率。4、做好健康宣教工作，告知病人及家屬自行拔除導(dǎo)管的嚴(yán)重后果，提高患者依從性，必要時(shí)讓家屬簽署告知書。（三）業(yè)務(wù)技能水平低下原因分析及整改措施圖表92014年護(hù)士業(yè)務(wù)技能水平低下主要原因分析主要整改措施：從圖表9可以看出：本年度因護(hù)士業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯(cuò)事故發(fā)生的主要原因是：護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)、帶教老師帶教不規(guī)范、不盡責(zé)二者累計(jì)百分比達(dá)71.3%，是引起護(hù)理人員業(yè)務(wù)技能水平低下的主要原因，需重點(diǎn)整改。發(fā)生原因：我院臨床一線護(hù)理人員較年輕多為80-90后獨(dú)生子女，近幾年招聘護(hù)士多為3+2護(hù)理大專畢業(yè)生，本身專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，學(xué)習(xí)能力差，工作后認(rèn)為學(xué)習(xí)時(shí)代已結(jié)束，不愿意再主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)。低年資護(hù)士欠乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，帶教老師帶教能力參差不齊，且主動(dòng)帶教意識(shí)不強(qiáng)，積極性不高，部分帶教老師本身專業(yè)知識(shí)與技能不高，操作不規(guī)范，導(dǎo)致帶教出來的學(xué)生能力更差。整改措施：1、護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)與考核，護(hù)理部采用理論與操作考核相結(jié)合，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)低年資護(hù)士加強(qiáng)?？萍寄芘c業(yè)務(wù)技能水平的培訓(xùn)，多進(jìn)行晨間提問、組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)行護(hù)理查房，促使年輕護(hù)士學(xué)習(xí)?？浦R(shí)與技能。2、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)帶教老師的培訓(xùn)與考核，2014年度對(duì)全院帶教老師進(jìn)行了實(shí)境帶教考核，和PPT授課。并計(jì)劃選送一批帶教老師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。進(jìn)一步提升我院帶教老師的帶教能力，從而促使年資護(hù)士的盡快成長(zhǎng)。（四）針刺傷原因分析及整改措施2014年共發(fā)生5例針刺傷事件，有3例發(fā)生在輸液室，1例發(fā)生在手術(shù)室，另外1例發(fā)生在泌尿外科連班護(hù)士給病人抽取急診凝血功能，拔出采血針時(shí)不小心刺傷左手指。4例針刺傷3例發(fā)生在比較忙碌、補(bǔ)液量大的輸液室，一例發(fā)生在連班忙碌時(shí)?？梢娋o張忙碌是造成針刺傷的一個(gè)重要原因。圖表8護(hù)理人員針刺傷原因分析護(hù)士針刺傷原因分析護(hù)士針刺傷原因分析其他原因管理因素行為因素認(rèn)知因素自我防護(hù)意識(shí)差個(gè)人工作方式思想上未引起重視院感相關(guān)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)不到位人力資源配置不足，導(dǎo)致工作量大管理層面未引起足夠重視未執(zhí)行診療操作規(guī)范操作時(shí)注意力不集中利器盒太滿未及時(shí)處理工作忙碌緊張、注意力不集中整改措施：1、完善職業(yè)防護(hù)管理制度，發(fā)生針刺傷時(shí)有正確的處理、登記、上報(bào)流程，建立個(gè)人損傷檔案，及時(shí)上報(bào)院感科，并給予相關(guān)預(yù)防注射，防止感染疾病。2、加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全防護(hù)意識(shí)。護(hù)理部配合院感科對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及院感相關(guān)知識(shí)考核，新上崗護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)崗前培訓(xùn)。3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不徒手處理破碎的玻璃器械、使用過的注射器不得將針帽回套、嚴(yán)禁將使用過的針頭進(jìn)行折彎或毀形。手持無菌注射器時(shí)不將針頭面對(duì)自己和他人，利器盒勿堆放過滿，醫(yī)療廢物及時(shí)按規(guī)范進(jìn)行分類處理，以免造成不必要的意外損傷。4、配備防護(hù)設(shè)施及用品，管理層按要求配備銳器盒及醫(yī)用垃圾箱，真空采血試管、安全注射產(chǎn)品，手套、洗手液、快速手消毒液等防護(hù)用品，確保護(hù)理人員的職業(yè)安全。5、管理層面根據(jù)工作量、服務(wù)對(duì)象的需求，對(duì)全院護(hù)理人理進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)配，盡量做到人員分配滿足護(hù)理工作需求，杜絕忙閑不均的現(xiàn)象。各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班。6、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，工作時(shí)做到忙而不亂，注意力集中，從自身方面減少針刺傷的發(fā)生。五、對(duì)2014年度護(hù)理不良事件整改情況的跟蹤反饋對(duì)2014年度發(fā)生的不良事件，護(hù)理部層面進(jìn)行了匯總分析，提出相應(yīng)的整改措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。對(duì)重大不良事件，分別從病區(qū)、大科、護(hù)理部三個(gè)層面采用魚骨圖進(jìn)行了歸因分析，制定相應(yīng)整改措施，成效較明顯，2014年度全院上報(bào)的護(hù)理不良事件為39件比2013年的83件下