男性性腺疾病診療常規(guī)

男性性腺疾病診療常規(guī)1整理課件男性學門診患者就診主要原因性分化、性征異常青春發(fā)育異常男性不育癥性腺功能減退癥陰莖勃起功能障礙(ED)2整理課件性分化、性征異?！奂に亓咳狈?或作用障礙出生時就伴有性征異常病因為先天性或遺傳性臨床表現(xiàn)從輕度尿道下裂到完全女性化外陰外觀常見遺傳原因：雄激素合成酶、5α-復原酶缺乏，染色體數(shù)量、雄激素受體量和質(zhì)異常，先天性腎上腺皮質(zhì)增生〔CAH〕常見的先天性原因：母孕期感染，服抗雄激素類藥物，環(huán)境污染〔水源或大氣〕3整理課件內(nèi)源性雄激素來源Testes〔睪丸〕:>95%testosterone〔睪酮〕Adrenals〔腎上腺〕:<4%dehydroepiandrosterone〔脫氫表雄酮〕4整理課件1.17,20-碳鏈(裂解)酶 2.17-羥甾類脫氫酶 3.3-羥甾類脫氫酶4.磺基轉移酶 5.5α–復原酶 6.P450-芳香化酶Reference:EuropeanJEndocrinology1999;140:271睪酮的合成步驟5整理課件6整理課件雄激素的生理作用胚胎期性分化，青春期性成熟第二性征、性功能以及生育的維持男性前列腺的發(fā)育產(chǎn)生和保持男性的情緒和行為與人類的創(chuàng)造力和取進心有關7整理課件大腦性欲，進取，主動皮膚毛發(fā)生長，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉強度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干細胞，促進造血骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發(fā)育精子生成維護前列腺功能睪酮的靶器官及其功能8整理課件人類男性—雄激素的作品胚胎時，兩性有相同的性分化原基胚胎有自發(fā)的向女性分化趨勢，不需雌激素的參與，有雄激素那么向男性分化核型XYSRY基因睪丸雄激素雄激素創(chuàng)造男性兩性畸形，往往是雄激素量不充足或作用障礙的結果9整理課件10整理課件11整理課件12整理課件13整理課件14整理課件15整理課件青春發(fā)育異常性早熟—急迫要長大1.真性性早熟：中樞感染、外傷、腫瘤，CAH患者糖皮質(zhì)激素治療后，特發(fā)性2.假性性早熟：服用含雄激素的藥物或食物，分泌雄激素的腫瘤，?青春發(fā)育延遲—不愿意長大1.體質(zhì)性：家族遺傳，營養(yǎng)不良，系統(tǒng)性疾病的影響2.性腺功能減退癥：原因眾多，分原發(fā)性和繼發(fā)性性腺功能減退癥?乳房發(fā)育：E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥16整理課件男性性腺功能減退癥分類原發(fā)性性腺功能減退癥?繼發(fā)性性腺功能減退癥Klinefelter綜合征低促性腺激素性性腺功能減退癥XX男性孤立性LH,FSH分泌缺乏XY/XO混合性性腺發(fā)育不全獲得性促性腺激素缺乏Ullrich-Noonan綜合征泌乳素分泌瘤唯支持細胞綜合征嚴重性系統(tǒng)性疾病青春發(fā)育前睪丸去勢尿毒癥睪酮合成酶缺陷血色病5α-復原酶缺陷睪丸LH抵抗雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥腮腺炎-睪丸炎老年睪丸放射性損傷肝硬化自身免疫性睪丸功能損傷鐮狀細胞病化學治療睪丸損傷肥胖睪丸外傷17整理課件男性性腺功能減退癥特點雄激素分泌量減少和/或生精障礙骨折男性患者中，大約20-50%存在性腺功能減退癥可分原發(fā)性和繼發(fā)性性腺功能減退癥兩大類臨床表現(xiàn)：從僅有不育主訴而無任何體征，到有明顯的雄性化不全的體征青春期前、后發(fā)病者，臨床體征不同18整理課件陰莖勃起功能障礙(ED)的原因心理、精神源性內(nèi)分泌源性神經(jīng)源性動脈源性海綿體源性藥物(醫(yī)源)源性19整理課件男性陰莖勃起的類型反射性勃起：通過直接觸摸外生殖器皮膚而引發(fā)精神性勃起：視覺、聽覺或性夢想引發(fā)夜間睡眠勃起：機理不明，睪酮缺乏那么消失，補充那么恢復，REM期出現(xiàn)反射性勃起和精神性勃起可相互加強視覺刺激所致精神性勃起不依賴于睪酮20整理課件男性性活動的現(xiàn)狀20-30，3/D30-40，4/Week40-50，Tryweekly50-60，Tryoysters60-70，Tryanything70-80，Trytoremember21整理課件年齡與ED22整理課件ED是某些內(nèi)分泌病的早期病癥垂體瘤：泌乳素瘤，無功能腺瘤糖尿?。耗嫦蛏渚虿挥l(fā)醛固酮增多癥：高血壓，低血鉀分泌雌激素腫瘤：睪丸腫瘤或絨癌23整理課件男性陰莖勃起的生理根底體內(nèi)適量的雄激素水平是引發(fā)男性性欲的“火種〞陰莖動脈擴張、靜脈受壓、海綿體充盈，是陰莖勃起的“流體力學〞原理神經(jīng)、血管以及內(nèi)分泌功能的完整，是維持勃起的物質(zhì)根底24整理課件糖尿病導致男性ED的機制糖尿病血管并發(fā)癥：內(nèi)皮細胞功能障礙，NO產(chǎn)生和作用受損，影響血管舒張?zhí)悄虿∩窠?jīng)并發(fā)癥：會陰部神經(jīng)受損，影響外生殖器皮膚的各種感覺及射精糖尿病致情緒抑郁：對疾病的擔憂，經(jīng)濟的壓力，性生活時血糖失控〔血糖升高或低血糖〕的經(jīng)歷25整理課件雄激素影響胰島素敏感的性別差異(過去)胰島素敏感性方面，雄激素名聲不佳男女性超生理劑量雄激素治療，血糖升高多囊卵巢，雄激素高，明顯胰島素抵抗女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高總之，過去曾片面地認為雄激素降低胰島素敏感性26整理課件雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現(xiàn)在)對胰島素作用敏感性方面，雄激素存在著“特異性性別窗口〞效應增加胰島素敏感性雄激素生理窗口水平：女性0-3nmol/L，男性15-40nmol/L超出窗口濃度，雄激素降低胰島素作用的敏感性男性性腺功能低下癥、女性雄激素水平升高患者，2型糖尿病發(fā)生率高27整理課件睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60歲健康男性,校正:年齡/BMI/皮下脂肪)P=0.04Simonetal,Diabetologia1992;35:173~7N=229N=533N=339N=19128整理課件建立正確臨床診斷的重要根底詳盡的病史采集認真細致的體格檢查必要的輔助檢查，及激素化驗29整理課件正確臨床診斷依據(jù)之一—病史采集出生及生長發(fā)育史，生活史，智力水平(學習、工作成績等)婚姻、性生活史，妻子(或性伴侶)月經(jīng)、生育史家族史，父親變聲、母親初潮的年齡職業(yè)史，生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況、性格類型過去病史:泌尿生殖系感染，外傷史，腮腺炎-睪丸炎史，用藥及避孕措施，特殊食物史(如棉籽油)現(xiàn)病史以及患者自己對疾病所抱態(tài)度30整理課件影響睪丸功能和/或引發(fā)乳房發(fā)育的藥物抗雄激素藥物

抗腫瘤藥物螺內(nèi)酯(安體舒通)環(huán)磷酰胺醋酸賽普龍(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥甲氰咪呱苯丁酸氮芥氟酰胺(Flutamide)鹽酸甲基芐肼雌激素和其他激素

精神性藥物

雌激素類似物三環(huán)類抗抑郁藥絨毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明類固醇激素麻醉劑抗高血壓/心血管藥物鎮(zhèn)靜劑α-甲基多巴其他類藥

地高辛苯妥因鈣通道阻滯劑乙醇利血平青酶胺ACEI(罕見)異煙肼雄激素抑制劑

酮康唑亮普瑞林(Leuprolide)

31整理課件影響睪丸功能的危險因素睪丸下降不完全或下降延遲先天性尿道結構異常青春發(fā)育延遲或發(fā)育不完全青春期或延遲的乳房發(fā)育勃起功能障礙或性欲低下或逆行射精生殖器官感染或腮腺炎殺蟲劑，化學藥物，放射線接觸史，系統(tǒng)性疾病高溫環(huán)境，或長時間高熱史腫瘤化療史32整理課件致勃起功能障礙(ED)藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物抗腎上腺能降壓藥

α-甲基多巴-受體阻滯劑可樂寧-受體阻滯劑利血平胍乙啶卡馬西平丁酰苯抗雄激素藥物苯二氮卓類螺內(nèi)酯酚噻嗪醋酸賽普龍(CPA)乙醇雌激素麻醉劑甲氰咪呱抗膽堿能藥物

三環(huán)類抗抑郁藥神經(jīng)節(jié)阻滯劑丁酰苯33整理課件導致男性乳腺增生的藥物引發(fā)乳房發(fā)育的藥物類型?引發(fā)乳房發(fā)育的個別藥物雌激素類甲氰咪呱促性腺激素類螺內(nèi)酯(安體舒通)雄激素類(可芳香化)酮康唑抗雄激素類(CPA)鈣通道阻滯劑?引發(fā)乳房發(fā)育的雜類藥物ACE抑制劑類氯米酚抗高血壓類甲硝達唑洋地黃類青霉胺毒品類多巴胺拮抗劑〔酚噻嗪、胃復安〕作用于中樞神經(jīng)類藥物34整理課件正確臨床診斷依據(jù)之二—體格檢查男性化程度：Tanner分期法記錄第二性征情況男性乳房發(fā)育：Tanner分期方法記錄外生殖器及睪丸：測量陰莖長度及周徑，睪丸體積(ml)，睪丸、附睪有無結節(jié)，有無精索靜脈曲張，陰囊色素沉著及皺褶肛門及前列腺：肛門張力，前列腺的大小、質(zhì)地、外表光滑與否一般的全身檢查：四肢長度比例，嗅覺，視力(眼底血管色素)，視野，面中線發(fā)育情況，甲狀腺，淋巴結，肝、膽、胰、脾、腎情況35整理課件36整理課件37整理課件38整理課件39整理課件男性乳房發(fā)育乳腺管上皮增生和管周結締組織增生新生兒、青春發(fā)育期、老年是常見的三個時期早期腺管上皮增生為主，晚期有管周結締組織增生，并發(fā)生纖維化和透明樣變病程長者，藥物治療效果差，那么需手術治療40整理課件乳房發(fā)育Tanner分期1期：無乳房發(fā)育2期：有乳核，但不超過乳暈3期：乳房進一步發(fā)育，乳核超出乳暈4期：乳房明顯發(fā)育，乳暈在乳房上隆起形成一小峰5期：乳暈與乳房成為一個峰41整理課件肥胖患者乳房檢查要點應區(qū)分脂肪和乳腺組織患者仰臥位，雙上肢上舉交叉于腦后檢查者通過以一只手食指和中指從周邊向乳頭觸摸來感覺較脂肪組織堅硬的乳腺組織，或用雙手從對側同時向乳頭擠壓乳腺組織為塊狀，有邊界并可推動42整理課件男性乳房發(fā)育的原因發(fā)育所致?先天性異常所致新生兒期Klinefelter綜合征青春期睪酮合成酶缺乏(可能晚發(fā))老年期睪丸消失綜合征(無睪癥)?性腺功能減退所致

雄激素抵抗綜合征原發(fā)性(獲得性或先天性)真兩性畸形外周組織芳香化酶活性增高繼發(fā)性其他原因所致?腫瘤所致

脊索損傷分泌固醇激素類腫瘤(睪丸、腎上腺)HIV感染hCG分泌瘤(睪丸或其他組織)胸廓外傷分泌雌激素的腫瘤心理應激?系統(tǒng)疾病所致

再喂食甲狀腺機能亢進癥腎功能衰竭肝硬化43整理課件測量睪丸體積的方法溫暖的環(huán)境注意檢查時，場所的私密性手法要輕巧凸現(xiàn)睪丸自然外形用國際通用的Prader睪丸計測量體積注意睪丸、附睪質(zhì)地、壓痛、外表情況44整理課件45整理課件睪丸體積大小的臨床意義體積(ml)尺寸(cm)臨床意義22.01.2重度睪丸功能減退：嬰兒大小，克氏42.51.5癥，促性腺激素完全缺乏62.91.8中度性腺功能減退：促性腺激素局部103.42.1缺乏123.72.3154.12.5正常成人大小：特發(fā)性少精子癥，輸204.32.8精管阻塞254.73.1305.23.346整理課件睪丸的生理功能分泌雄激素，產(chǎn)生雄性化的體像及維持性功能

睪酮：6~7mg/24h，兩側睪丸共含睪酮15~25ug二氫睪酮(DHT)雌二醇(E2)，雌酮(E0)產(chǎn)生成熟的精子分泌雄激素結合蛋白(ABP)，對精子的生成和成熟極為重要由于有血—睪屏障，外源補充睪酮，睪丸局部達不到生理濃度，因此不能解決生育問題47整理課件48整理課件性激素與前列腺前列腺增生或癌變肯定與雄激素有關血清性激素水平與前列腺增生或癌變不相關老齡，睪酮水平降低，前列腺發(fā)病率升高老齡，前列腺組織5-復原酶和芳香化酶活性升高，組織局部DHT和E2水平升高5-復原酶抑制劑，可治療前列腺肥大一些植物性食物中，含有抑制5-復原酶活性物質(zhì)49整理課件前列腺指檢方法檢查者戴指套或手套，并涂潤滑油被檢者取肘膝位或左側位先輕輕按摩肛門幾下，然后示指徐徐進入，向腹側觸診距肛門約4cm，自韌有彈性，有中央溝按摩前列腺，取前列腺液化驗50整理課件正確臨床診斷的依據(jù)之三—化驗、輔助檢查化驗測試:肝、腎、脂全，電解質(zhì)，血、尿常規(guī)；染色體，T3、T4、TSH，LH、FSH、T、E2、PRL、17α-OHP、24hUFC或動態(tài)功能試驗(hCG&GnRH)，精液常規(guī)B-超，X-線，CT，MRI等影像學檢查:鞍區(qū)及垂體有無占位，睪丸位置及質(zhì)地，骨骼年齡、掌骨(趾骨)長短，心血管結構有無異常，肝腎器官大小及質(zhì)地，胸腹有無腫物，腎上腺大小及粗細51整理課件血睪酮濃度的組成與白蛋白疏松結合的睪酮，40%與SHBG牢固結合的睪酮，55%與CBG(皮質(zhì)醇結合蛋白)結合的睪酮1~2%非蛋白結合的游離睪酮(FT)，1~2.5%總睪酮(TT)減去與SHBG結合的睪酮，為生物活性睪酮(BT)52整理課件游離睪酮(2%)與白蛋白結合的睪酮(30%)與性激素結合球蛋白(SHBG)結合的睪酮(68%)人體內(nèi)睪酮的分類53整理課件成年男性雄激素分泌特點時節(jié)率：每天15~20個脈沖，振幅50~200ng/DL日節(jié)率：8~10AM為最高水平，睡前幾小時最低，上下相差30%；性腺功能減退者，此節(jié)律消失，青春發(fā)育初期與此相反，高PRL致性腺功能減退者，此節(jié)律增強月周期：男性不明顯，女性有月經(jīng)周期年周期：每年10~12月份為睪酮最高水平生命周期：老年睪酮逐漸降低54整理課件PADAM是否存在?

(810位健康男性,24~90歲)FerriniandBarrett-Conner.AmJEpidemiol1998;147:750-455整理課件睪酮是種前體激素經(jīng)5α-復原酶作用轉變成二氫睪酮經(jīng)芳香化酶作用生成雌二醇雌二醇時睪酮的生理作用擴展二氫睪酮加強睪酮的雄激素作用睪酮與二氫睪酮的生理作用根本相似，但也有區(qū)別，5α-復原酶缺乏時睪酮治療效果不理想56整理課件57整理課件引起SHBG水平異常因素

增高減少雌激素治療高胰島素血癥雄激素缺乏肥胖生長激素缺乏肢端肥大癥甲狀腺機能亢進癥雄激素治療酒精性肝硬化甲狀腺機能減退癥肝炎腎病綜合征家族遺傳性58整理課件引起成年男性體內(nèi)雌二醇或雌酮增加的原因腫瘤?甲狀腺機能亢進癥睪丸Leydig&Sertoli?肥胖細胞瘤?雄激素抵抗綜合征腎上腺瘤或癌?家族遺傳史絨毛膜癌?抗雄激素藥物原發(fā)睪丸功能衰竭?抗雌激素藥物酒精性肝損害?其他藥物59整理課件促性腺激素LH&FSH(1)由同一種垂體前葉細胞分泌，受GnRH促進GnRH刺激強大時，LH&FSH等同分泌；否那么，F(xiàn)SH優(yōu)先分泌LH作用于Leydig細胞LH受體，促進睪酮分泌。LH受體突變可致性腺機能減退或睪丸毒癥(G蛋白失活障礙)FSH作用于Sertoli細胞特異受體，促進ABP分泌，ABP是SHBG的一種，附睪、睪丸、前列腺組織中均有其受體睪酮對LH&FSH均有反響抑制作用抑制素(inhibin)僅對FSH起反響抑制作用血液中，LH去除快，F(xiàn)SH去除慢60整理課件促性腺激素FSH&LH(2)FSH、LH、hCG&TSH均為糖蛋白激素α亞基完全相同，β亞基各異LH&hCG的β亞基相似。hCG的β亞基比LH的多30個氨基酸和糖鏈，血漿去除率減慢LH&FSH在血漿中去除分為兩個時限，其半壽期分別為40min&120min;3.9h&70h代謝去除率LH為25ml/min,FSH為14ml/min61整理課件評價睪丸內(nèi)分泌功能試驗hCG反響試驗雌激素拮抗劑反響試驗GnRH刺激試驗62整理課件hCG反響試驗明確青春期前兒童體內(nèi)有無睪丸，以及Leydig細胞功能hCG1500iu，IM,Q.O.D×7，正常男童睪酮可達300ng/DL，隱睪者睪酮也有一定水平升高根據(jù)試驗前后睪酮及前體物質(zhì)水平升高的程度鑒別診斷原發(fā)性腺功能減退癥，睪酮合成障礙，雄激素不敏感綜合征63整理課件雌激素拮抗劑反響試驗克羅米芬、他莫昔酚封鎖雌激素受體，抑制負反響可檢驗下丘腦-垂體-睪丸軸的完整性克羅米芬，100~200mg/day,P.O.×7day。正常人LH&FSH升高兩倍以上64整理課件65整理課件睪酮Testosterone精子的生成(Spermatogenesis)黃體生成素(LH)促卵泡成熟激素(FSH)++_內(nèi)源性睪酮分泌的調(diào)節(jié)66整理課件GnRH刺激試驗觀察垂體促性腺激素細胞，對GnRH刺激反響下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥的鑒別診斷GnRH,100ug,iv,30~45min.,LH上升3~6倍，F(xiàn)SH僅上升約50%鑒別體質(zhì)性青春發(fā)育延遲和永久性低促性腺激素性性腺功能減退癥67整理課件精液常規(guī)正常值每次排精體積：范圍1.3~6.2ml，應大于1.0ml精子濃度：范圍20~256百萬，應大于20百萬活動度范圍30~78%，應大于40%正常形態(tài)的精子：范圍46~88%，應大于40%68整理課件性征、性分化異常的治療慎重選擇社會性別根據(jù)社會性別整形輕度尿道下裂修補性激素補充治療，主要補充雌激素心理治療69整理課件人為的性別選擇韓國人何秀莉男變女70整理課件性腺功能減退癥的治療高促性腺激素性性腺功能減退癥，只能雄激素補充治療低促性腺激素性性腺功能減退癥，還可用FSH&LH治療，促進睪丸長大和生精下丘腦性性腺功能減退癥，還可用LHRH以及其類似物用泵進行脈沖樣治療71整理課件先天曲細精管發(fā)育不良-KlinefelterSyndrome男性外生殖器外觀，睪丸體積小于4ml，質(zhì)地較硬乳房發(fā)育，上/下部量<1，第二性征發(fā)育差，智力低下LH&FSH明顯升高，T水平為正常低質(zhì)或降低SHBG水平升高，F(xiàn)T水平較低染色體核型47，XXY72整理課件失嗅-性幼稚綜合征-KallmannSyndrome無明顯青春發(fā)育，嗅覺減退或喪失睪丸體積往往小于4ml可伴有面中線發(fā)育異常，如唇裂、腭裂可有常染色體顯性、隱性或X-連鎖遺傳方式，但以基因突變最常見核型46,XY,T、FSH&LH濃度均低下可用雄激素或促性腺激素〔LH&FSH〕治療73整理課件安特爾?的吸收LiverThoracicduct〔胸導管〕Portalvein〔門靜脈〕安特爾Intestine〔腸道〕血液74整理課件75整理課件食物對安特爾口服吸收效果影響食物促進安特爾吸收76整理課件77整理課件78整理課件性早熟的定義男孩：9歲前出現(xiàn)明確的第二性征女孩：8歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮青春發(fā)育有逐漸提前的趨勢，與營養(yǎng)、環(huán)境污染、視覺刺激等因素有關正常時，生物年齡與骨年齡一致。男孩在12-14歲時，女孩在11-13歲時開始青春發(fā)育骨齡與青春發(fā)育相關最密切。性早熟時，骨齡〉生物年齡；青春發(fā)育延遲時，骨齡〈生物年齡79整理課件性早熟的治療治療的目的：去除危及生命的鞍區(qū)腫瘤；使患兒與同齡男孩發(fā)育同步；防止骨骺早閉，以至影響最終成年身高中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最正確周圍性性早熟的治療主要是去除病因先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)所致的周圍性性早熟主