脂肪肝辨治心得

脂肪肝辨治心得

肝脂是由各種原因引起的肝臟過度積聚引起的病理狀態(tài)。臨床上，沒有任何癥狀，右上腹輕度不適、隱痛、上腹腫脹、食欲不振、惡心嘔吐和其他非特異性癥狀。嚴重損害肝臟，如黃色信號、肝臟體積、ast和ast?，F(xiàn)在，它是中國年輕人（25歲至45歲）的常見病和并發(fā)癥。屬中醫(yī)脅痛、積聚、肝郁、濕阻、痰濁、瘀血等癥范疇,中醫(yī)診治中除重視治肝脾外,還應重視機體整體調節(jié),察其虛實病機,明辨邪氣性質。筆者在臨床實踐中尤其重視辨病和辨證相結合以論治,療效滿意,簡述如下。1健脾嘴唇,通營養(yǎng)消極嗜食肥甘厚味、飲酒過度或感受濕熱之邪是本病的外因,亦可因素體稟賦、形體肥胖等原因導致濕熱內(nèi)蘊、脾失健運。因此脾虛失健是脂肪肝最基礎的病理變化,是該病發(fā)生發(fā)展的基礎。“脾為后天之本”,脾運失健?？蓪е伦冏C,影響臟腑氣血功能,此類患者初時可能無明顯臨床癥狀,繼而常表現(xiàn)為:疲倦乏力,納呆食少,惡心欲嘔,胸脘脹滿或口苦而粘,渴而不欲飲,心中懊惱,便瀉不暢,舌質紅,苔黃膩,脈濡數(shù),法當健脾益氣以治本,兼清熱利濕以化濁。方選連樸飲、五苓散加味。常用藥物:黃連、山梔、蘆根、厚樸、石菖蒲、法半夏、澤瀉、山楂、豬苓、茯苓、神曲等。案例1:姬某,男,干部,45歲,嗜飲烈性酒10a有余。4a前體檢時B超提示肝脂肪浸潤(肝內(nèi)光點輕度密集、均勻、回聲稍增強,肝內(nèi)管道分布尚正常),初無明顯癥狀,漸感神疲乏力,食欲不振,過勞則右脅隱痛,口苦而粘,于2000年12月初診。查舌質紅,苔黃膩,脈濡數(shù)?；?甘油三酯2.5mmol/L,膽固醇6.9mmol/L,高密度載脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.03mmol/L,肝功能正常。復查B超同前。治以益氣健脾、清熱利濕。用上方出入30余劑,癥狀消失,繼服60d鞏固療效,用藥中囑患者適當運動,戒煙酒,予低脂飲食,120d后復查B超,肝臟無特殊,血脂正常。2肝保肝、肝脾治肝肝失疏泄是脂肪肝患者常有的病理變化。此類患者或由飲食不節(jié)、嗜肥甘辛辣、烈酒成性,濕熱內(nèi)蘊,土壅侮木,或因情志郁結化火,木郁土壅,終致濕熱蘊結肝膽,肝膽失于疏泄,肝脾同病,產(chǎn)生種種臨床表現(xiàn)。癥見脅肋脹痛或灼痛隱隱,腹脹不適,胸脘痞悶,身重乏力,腸瀉便溏,納呆,煩悶難眠,小便黃赤,舌質紅、苔黃或膩,脈弦滑數(shù)。正如《知醫(yī)必辨》云:“人之五臟,……惟肝一病即延及它臟”。在此階段,治肝保肝、肝脾同治防止變證及病情進展相當關鍵。治當疏泄肝膽,清肝瀉熱,調暢臟腑氣血,方用蒿芩清膽湯或龍膽瀉肝湯加味,常用藥物:青蒿、竹茹、法半夏、茯苓、黃芩、枳殼、郁金、茵陳、草決明、柴胡、龍膽草等。案例2:王某,男,30歲,干部,患者形體肥胖,嗜食肥甘,以食后腹脹10d,于2000年6月就診。訴食后腹脹不適,脅肋灼痛隱隱而無定處,急躁易怒,口干苦,大便干,小便熱澀,舌邊尖紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。查肝功正常,血脂:膽固醇7mmol/L,甘油三酯2.2mmol/L,HDL-C1.02mmol/L,腹部B超示:肝脂肪浸潤,證屬肝膽濕熱,治當清瀉肝熱,疏泄肝膽,以前方化裁施治,囑適當運動、低脂飲食,服藥15劑后,全身情況改善,繼服藥90d鞏固治療,120d后復查腹部B超提示肝脂肪浸潤轉為正常肝,血脂檢查:膽固醇5.9mmol/L,甘油三酯1.9mmol/L,HDL-C1.04mmol/L。3心硬的肝神經(jīng)病脂肪肝發(fā)生的病理基礎為內(nèi)外因所致脾虛,脾失健運則痰濁內(nèi)生,正如《景岳全書》云:“水谷津液但化得其正則成津血,化失其正則為痰濁”,“痰涎本皆氣血”,氣血運行不暢與痰涎的形成二者之間是相互作用的,因此,氣滯痰凝為此型患者的病機。癥見時有脅肋竄痛,偶有刺痛,精神萎糜,形體虛胖或消瘦,胸悶脘痞,稍進油膩則便溏,病情波動與情志有關,舌質淡或稍暗,苔薄膩,脈弦,常用二陳湯、柴胡疏肝散二方化裁,藥用:柴胡、枳實、白芍、甘草、陳皮、茯苓、香附、川芎、白芥子、丹參等。案例3:糜某,男,41歲,干部,形體肥胖,5年前常規(guī)體檢提示肝脂肪浸潤,當時未予重視,2002年6月來診。訴因生活瑣事煩惱,突感胸悶,晨起泛惡,噯氣頻頻,右脅下流竄作痛,不欲飲食,大便時干時稀,舌質淡紅、苔膩、脈弦。查血脂、肝功能正常,B超示脂肪肝(肝內(nèi)光點密集增強,后緣回聲減弱,肝內(nèi)管道顯示不清),此乃肝郁氣滯,痰氣交阻所致諸癥,治以理氣舒肝、化痰通絡,予上二方化裁施治,服藥20劑后癥狀消失,繼服藥120d后,復查B超提示肝脂肪浸潤。4攻邪顧護氣養(yǎng)血藥濃-加味劑為主應顧護嘴唇脾虛氣郁,外感時熱疫毒可致有形的病理產(chǎn)物痰濕、瘀濁、熱毒終積聚于肝,所謂“痰瘀相關”、“痰瘀同病”,病脂肪肝者每易形成熱毒痰瘀互結的病理特點,三者相互影響,產(chǎn)生脅下攻撐不適或積塊,脅肋刺痛,食欲不振,腹脹或痛,精神萎糜,面部赤縷斑斑,乏力,惡心等表現(xiàn),舌質暗有瘀點,苔膩,脈澀或弦。治當逐瘀化痰,清解熱毒,而且本型患者大多病程較長,正氣已不同程度受損,故臨床根據(jù)病史長短,邪正盛衰,在攻邪的同時應適當顧護正氣,處方常以導痰湯、復元活血湯出入化裁,常用藥物:法半夏、茯苓、枳殼、制膽南星、白花蛇舌草、當歸、黃芪、丹參、柴胡、紅花、桃仁、海藻、昆布等。案例4:陳某,男,37歲,患慢性乙型肝炎10a,未予治療,于2002年10月初診。訴脅肋攻竄灼痛,有時疼痛如針刺,精神萎糜,不欲飲食,食后腹脹,晨起泛惡,口苦而粘,舌質淡紫,苔膩,脈弦數(shù)。癥屬熱毒痰瘀互結。B超示肝大,脂肪肝。查血脂:膽固醇7.8mmol/L,甘油三脂2.1mmol/L,HDL-C1.01mmol/L,肝功示AST為152u,乙肝兩對半示:HbsAg(+)、HbeAg(+)、HbcAg(+),以上二方化裁30余劑后全身情況改善,繼以前方出入內(nèi)服120d后,諸癥明顯減輕,復查B超示:肝內(nèi)脂肪浸潤,復查血脂:膽固醇5.7mmol/L,甘油三脂1.7mmol/L,HDL-C1.03mmol/L,肝功能正常,乙肝兩對半指標無改變。5倦乳酸、舌質紅、少膠、脈細脂肪肝病位在肝,涉及脾臟、膽腑,然病程長者,久病及腎。該病初起,以邪實為主,然熱毒、痰濁、瘀血久久留戀,肝木疏泄失常,久而化火傷陰,同時肝為剛臟,賴腎水以滋養(yǎng),故凡脂肪肝久病者常致肝腎陰虛,出現(xiàn)一派陰虛陽亢之象,病至此時,虛實夾雜,更趨復雜。臨床癥見脅肋隱痛,頭昏目眩,口燥咽干,煩躁少寐或胃痛隱隱,面色憔悴,體倦腰酸,舌質紅少苔或舌體瘦小,舌底脈絡迂曲怒張,苔薄黃,脈細。治宜滋陰柔肝,兼以攻邪時不宜攻伐太過,以免進一步損傷正氣。常用一貫煎或杞菊地黃丸加味,藥選:沙參、枸杞子、當歸、川楝子、麥冬、石決明、海藻、白芍、山藥、山茱萸、牡丹皮、蛇舌草、丹參等。案例5:文某,男,退休干部,68歲,于2002年1月初診。一向嗜食肥甘之品,于5年前體檢時診斷為脂肪肝后戒煙酒,改進低脂、低鹽飲食,因無明顯不適未作治療。近0.5a來,患者時感頭昏不適,右上腹隱痛,口燥咽干,少寐體倦、腰背酸軟,舌質紅,少苔,脈細。查血脂:膽固醇8.7mmol/L,甘油三酯3.5mmol/L,HDL-C1.02mmol/L,肝功能示ALT為89u,B超