肺靜脈前庭隔離聯(lián)合線性及碎電位消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)

肺靜脈前庭隔離聯(lián)合線性及碎電位消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)

近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，高頻融射治療的心室振動(dòng)（室震）是最理想的治療方法，可以治愈室震。據(jù)研究，節(jié)段性肺靜脈隔離治療的假單胞菌間震性洋蔥性振動(dòng)比持續(xù)室震的洋蔥性振動(dòng)有效。肺靜脈前庭隔離(PVAI)治療持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫相比,成功率也較低。提示持續(xù)性房顫的心房電學(xué)和組織學(xué)長(zhǎng)時(shí)間重構(gòu)后,組織學(xué)病變占主要地位,單純針對(duì)肺靜脈很難取得令人滿意的臨床結(jié)果。因此,不斷提出針對(duì)心房基質(zhì)改良的術(shù)式或各種術(shù)式的聯(lián)合以期提高成功率,但成功率存在較大差異(34%～94%)。本研究分析肺靜脈前庭隔離聯(lián)合心房?jī)?nèi)線性消融及碎裂電位消融治療持續(xù)性房顫的有效性和安全性。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1患者年齡、病情本組共45例持續(xù)性房顫患者入選本研究(其中長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫28例),男32例,女13例,年齡38～72歲(58.8±9.0)歲,病程2～120個(gè)月(23.3±22.4)個(gè)月。所有患者均有房顫發(fā)作的心電圖。13例患者合并原發(fā)性高血壓病史,1例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,3例合并肥厚性心肌病,1例甲狀腺功能亢進(jìn)有效控制后6個(gè)月,1例合并亞臨床性甲狀腺機(jī)能減退。1例起搏器植入術(shù)后。余均無(wú)器質(zhì)性心臟病。左心房平均內(nèi)徑(42.6±3.6)mm。1.2手術(shù)及隨訪檢查所有患者術(shù)前均應(yīng)用華法林抗凝,調(diào)整藥物劑量達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0后繼續(xù)抗凝3個(gè)月;術(shù)前3d改用低分子肝素5000IU,皮下注射,2次/d,手術(shù)當(dāng)天停用1次;術(shù)前常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,術(shù)前1d常規(guī)檢查食道心臟超聲排除左心耳血栓。術(shù)前6h禁食。1.3肺靜脈點(diǎn)國(guó)標(biāo)準(zhǔn)線所有患者均行心內(nèi)電生理檢查和消融術(shù),局部麻醉后常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈,分別置入10極及4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、高位右心房、希氏束。穿刺房間隔,置入2支SWARTS-SL1長(zhǎng)鞘至左心房;分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite-NavX,St.Judemedical公司;CARTO,BiosenseWebster公司)指導(dǎo)下行定位肺靜脈口部。消融步驟是先行肺靜脈前庭隔離,后行線性消融,最后心房碎裂電位消融(圖1,2)。碎裂電位采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)自帶的CFAEs軟件標(biāo)測(cè)并指導(dǎo)消融。二尖瓣峽部線未作為常規(guī)消融部位?；颊呦诤笪崔D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(竇律)者行電復(fù)律,轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后驗(yàn)證三尖瓣峽部線性阻滯。消融術(shù)中轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速(房速)者,多部位拖帶確定其起源心腔之后,三維導(dǎo)航下行激動(dòng)標(biāo)測(cè),明確房速機(jī)制后,制定相應(yīng)消融策略,然后在最早激動(dòng)點(diǎn)或者關(guān)鍵峽部消融。1.4術(shù)后維持和治療方法術(shù)后所有患者均給予服用培哚普利4mg/d和抗心律失常藥物3個(gè)月。甲狀腺功能異常者,給予普羅帕酮450mg/d,共3個(gè)月;其余術(shù)前未用胺碘酮者,術(shù)后即刻靜點(diǎn)胺碘酮1mg/min,6h后減量為0.5mg/min維持42h,同時(shí)口服0.6g/d連續(xù)1周,繼之0.4g/d連續(xù)1周,以后0.2g/d,共3月;術(shù)前口服胺碘酮患者,術(shù)后繼續(xù)口服0.2g/d,共3個(gè)月。出院前均常規(guī)檢查體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖,術(shù)后5d、3個(gè)月、6個(gè)月分別行上述檢查,以后每半年檢查1次。有癥狀者隨時(shí)門診就診。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖。術(shù)后早期心律失常復(fù)發(fā)的處理:術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生房顫、房速,不論陣發(fā)性或持續(xù)性不進(jìn)行再次消融,可加用美托洛爾等藥物控制心室率,1周后仍持續(xù)發(fā)作的房速或房顫則給予電復(fù)律。再次消融在術(shù)后3個(gè)月以后進(jìn)行。2房速重建和預(yù)后導(dǎo)管射頻消融終止房顫:9例轉(zhuǎn)為竇律,2例先轉(zhuǎn)變?yōu)槿獍陯{部依賴性心房撲動(dòng)(房撲),峽部消融后轉(zhuǎn)為竇律;3例轉(zhuǎn)為房速,最早激動(dòng)點(diǎn)或者關(guān)鍵峽部消融后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律;其余患者均行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(圖3)。隨訪結(jié)果:平均隨訪6～48個(gè)月(9.0±2.4)個(gè)月,復(fù)發(fā)房顫3例,房速9例(圖3)。并發(fā)癥:2例心臟壓塞經(jīng)心包引流后好轉(zhuǎn),1例左側(cè)血胸經(jīng)胸腔引流后好轉(zhuǎn),2例假性動(dòng)脈瘤局部壓迫后閉合;其余患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。3肺靜脈前隔離策略研究發(fā)現(xiàn),肺靜脈隔離治療陣發(fā)性房顫有相當(dāng)高的成功率;但對(duì)于持續(xù)性房顫,無(wú)論節(jié)段性肺靜脈隔離還是肺靜脈前庭隔離,成功率均較低。Pappone研究表明,肺靜脈前庭隔離治療持續(xù)性房顫,68%的患者能夠維持竇律,而節(jié)段性隔離肺靜脈成功率僅29%;另一項(xiàng)研究也提示經(jīng)驗(yàn)性隔離所有肺靜脈后不應(yīng)用抗心律失常藥,僅21%患者能夠維持竇律。馬長(zhǎng)生等對(duì)連續(xù)100例慢性房顫患者進(jìn)行三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融,平均隨訪(9.7±5.7)個(gè)月,累計(jì)成功率為70%。亦有研究指出,冠狀靜脈竇可作為慢性房顫的維持機(jī)制和/或觸發(fā)因素;此外,左心房擴(kuò)大的組織學(xué)改變,能夠減慢心房傳導(dǎo)速度,縮短有效不應(yīng)期,增加不應(yīng)期離散,形成多子波折返,導(dǎo)致房顫的持續(xù)?；A(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn),房顫發(fā)作超過2周后心房的電學(xué)重構(gòu)已經(jīng)完成,與此同時(shí)組織學(xué)重構(gòu)也在進(jìn)行,主要表現(xiàn)為左心房的增大及心房組織纖維化等,使房顫向持續(xù)性發(fā)展。這些研究均提示,房顫持續(xù)發(fā)作后,肺靜脈的原始觸發(fā)因素作用減弱,心房電學(xué)和組織學(xué)的重構(gòu)使得心房可以不依賴于肺靜脈而使房顫持續(xù);單純針對(duì)肺靜脈的消融策略治療持續(xù)性房顫可能很難達(dá)到令人滿意的結(jié)果?；谏鲜稣J(rèn)識(shí),針對(duì)房顫維持基質(zhì)消融治療持續(xù)性房顫的更為激進(jìn)的消融策略不斷衍生。但不同消融策略治療持續(xù)性房顫的成功率差異巨大。肺靜脈前庭隔離治療持續(xù)性房顫,長(zhǎng)期隨訪的成功率為60%～68%。Nademanee等研究提示,心房碎裂電位消融能終止62.5%持續(xù)性房顫,隨訪1年,70%慢性房顫能夠維持竇律。Hsu等在肺靜脈前庭隔離基礎(chǔ)上聯(lián)合左房及三尖瓣峽部線性消融,可將慢性房顫成功率提高到80%。黃從新等通過多中心臨床實(shí)時(shí)注冊(cè)研究的方式收集PVAI聯(lián)合CFAEs消融治療房顫的777例有效病例資料,平均隨訪(6.7±3.7)個(gè)月,PVAI聯(lián)合CFAEs消融治療房顫的成功率為81.2%,復(fù)發(fā)率為18.8%。陣發(fā)性房顫成功率為88%,持續(xù)性房顫成功率為79.5%。姚焰采用步進(jìn)法左房線性消融持續(xù)性房顫研究中發(fā)現(xiàn),左房頂部、左心耳嵴部和二尖瓣峽部消融能終止9.3%(4/43)持續(xù)性房顫,在此基礎(chǔ)上行右側(cè)肺靜脈前庭線性消融及冠狀竇左心房側(cè)后壁線消融能夠終止32.6%(14/43),長(zhǎng)期隨訪成功率為72.1%。Haissaguerre等研究發(fā)現(xiàn),60例長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫患者,采用四步消融法:肺靜脈隔離、心房碎裂電位消融、隔離腔靜脈及左房線性消融,其中前三種方法隨機(jī)分組;87%患者消融術(shù)中房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或者轉(zhuǎn)變?yōu)榉克佟?2例行肺靜脈前庭隔離的病例中,只有1例轉(zhuǎn)復(fù)為竇律;肺靜脈隔離聯(lián)合其他術(shù)式的基礎(chǔ)上,可以終止10例房顫;3種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上加上左房線性消融能夠使28例患者中的20例患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,或者轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?術(shù)后平均隨訪11個(gè)月,95%患者維持竇律(40%患者復(fù)發(fā)房性心律失常而行2次消融)。上述研究表明,單種術(shù)式治療持續(xù)性房顫,成功率較低,聯(lián)合術(shù)式可使成功率明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈前庭隔離聯(lián)合線性消融及碎裂電位消融治療持續(xù)性房顫使房顫的復(fù)發(fā)率顯著減少(6.7%),但房速的復(fù)發(fā)率仍偏高(20%),房顫復(fù)發(fā)率減少的原因是該消融策略一方面能夠進(jìn)一步破壞心房基質(zhì),另一方面阻斷冠狀竇的觸發(fā)和維持機(jī)制;而房速的復(fù)發(fā)率仍偏高的主要原因是沒有驗(yàn)證線性消融的雙向阻滯,本組病例均未消融二尖瓣峽部,主要是顧慮其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使局部產(chǎn)生雙向阻滯有一定難度,而非透壁損傷又促