中醫(yī)內(nèi)科學(xué)：肺系病證-肺脹

肺脹

Lung-distention目的和要求1、了解肺脹定義及歷史沿革2、熟悉肺脹的病因病機(jī)3、熟悉肺脹的類證鑒別4、熟悉和掌握肺脹的辨證論治5、了解肺脹的演變、預(yù)后及預(yù)防、調(diào)護(hù)。重點和難點1、肺脹的定義及主要特征2、肺脹的分期及辨證論治概念☆肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證?！钆R床以喘息（gasp）氣促、咳嗽、咯痰（expectoration）胸部脹滿(thoracicfullness)憋悶如塞，或以唇甲紫暗(darkpurple),心悸(palpitation),浮腫(dropsy)等為主要表現(xiàn)☆病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈；嚴(yán)重時可出現(xiàn)昏迷(coma)、痙厥(convulsions)、出血、喘脫(respiratoryfailure)等危證。歷史沿革肺脹源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于歷代醫(yī)家?！鹅`樞·脹論》說“肺脹者，虛滿而咳喘”《靈樞·經(jīng)脈》亦云“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈并治》支飲“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》對肺脹發(fā)病機(jī)理的闡述“肺虛為微寒所傷，則咳嗽、嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”清代李用粹《證治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹“氣散而脹，一補(bǔ)肺，氣逆而脹者，一降氣，當(dāng)參虛實而施治”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范圍主要見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等合并肺氣腫、慢性肺心病、肺性腦病2012年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。我國對7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8．2％。世界銀行，世界衛(wèi)生組織的資料表明，到2020年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，全球死亡原因的第3位。慢阻肺患者每年約發(fā)生0．5～3．5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素．也是慢阻肺患者醫(yī)療費用居高不下的主要原因。例如，2006年美國AECOPD住院病死率為4．3％，每人每年平均住院費用高達(dá)9545美元。國內(nèi)研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達(dá)11598元人民幣。AECOPD對患者的生活質(zhì)量、肺功能、疾病進(jìn)程和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，AECOPD預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療是臨床上的一項重大和艱巨的任務(wù)。證候特征肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等，是肺脹的證候特征。病久可見唇甲紫暗、心悸、浮腫等兼感外邪，或調(diào)治不當(dāng)，可見昏迷、抽搐以致喘脫等變證危象。肺脹患者有長期的慢性咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀和肺氣腫體征。病因病機(jī)本病的發(fā)生特點：多與久病肺虛，痰瘀內(nèi)留，每因?qū)腋型庑罢T使病情發(fā)作或加劇。一、病因1、久病肺虛2、屢感外邪3、痰挾血瘀4、過度吸煙、酗酒、縱欲、勞極、憂傷5、年邁體弱、稟賦不足病機(jī)示意圖

慢性肺系疾病

肺脾腎三臟虛損屢感外邪吸煙、酗酒、年邁、體虛勞欲過度肺氣壅滯、胸膺脹滿肺氣不能斂降、痰飲內(nèi)停心脈淤滯、痰瘀內(nèi)結(jié)

咳、痰、喘、脹悸、腫唇甲紫暗昏迷、喘脫

痰濁蒙蔽心竅、陰陽兩虛二、病機(jī)1、久病肺虛：久咳、久喘、久哮、肺癆等慢性肺系疾患，遷延失治，痰濁潴留，伏著于肺，肺氣壅塞不暢，肺氣脹滿不能斂降，而成肺脹。2、感受外邪：肺虛衛(wèi)外不固，六淫之邪每易反復(fù)乘虛而襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。3、痰挾血瘀：病久肺氣肺體本臟損傷，內(nèi)有郁結(jié)之痰，復(fù)感外邪，肺氣郁閉，血行無力，積而為瘀，致使痰瘀相結(jié)于肺，滯留于心脈而成肺脹。4、過度吸煙、酗酒、縱欲、勞極、憂傷：損及肺脾腎心，加之反復(fù)感冒而誘發(fā)肺脹。5、年邁體弱、稟賦不足也是導(dǎo)致肺脹的病機(jī)之一。歸納：1、本病多由慢性肺系疾患反復(fù)不愈，復(fù)感外邪而成。2、肺脹病理因素為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見同病。3、病位：肺脾腎心，亦可波及腦與肝4、病性：本虛標(biāo)實，虛實錯雜為本病特點多以標(biāo)實為急；感邪則偏實，平時偏于本虛。本虛：肺脾腎心俱虛（氣虛、氣陰兩虛，氣虛及陽、陰陽兩虛、無單純陰虛）標(biāo)實：外邪、痰飲水停，氣滯血瘀5、病理演變（1）本病失治誤治，極易發(fā)生變端，如痰蒙神竅，則發(fā)生煩躁，嗜睡、昏迷。（2）痰熱內(nèi)郁，熱動肝風(fēng)，可見肉瞤、震顫，甚至抽搐。（3）因氣不攝血或熱盛動血，可導(dǎo)致咳吐泡沫血痰，或吐血、便血。（4）血郁于肝，瘀結(jié)邪下，可致癥積（5）累及心腎之陽，可致喘脫，甚則陰竭陽亡之候：神昧、汗出、肢冷、脈微欲絕等。6、病機(jī)轉(zhuǎn)化（1）季節(jié)性加重寒溫失控或情志因素導(dǎo)致急性發(fā)作，出現(xiàn)寒飲束肺，或痰熱壅肺，或心脾腎陽虛；如果治療不當(dāng)或誤治，再受誘因刺激，輕則在三證間轉(zhuǎn)化，重則出現(xiàn)痰濁內(nèi)閉，喘脫危證。（2）季節(jié)性緩解或治療及時得力，諸證由重轉(zhuǎn)輕，由危轉(zhuǎn)安，由發(fā)作轉(zhuǎn)緩解期轉(zhuǎn)歸及預(yù)后：病程纏綿，難于根治；邪實正虛易生變端診斷1、典型臨床表現(xiàn)：喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部脹滿、憋悶如塞等，以喘、咳、痰、脹為特征。2、病程纏綿，時輕時重，病久可見面色晦暗、唇甲紫紺、脘腹脹滿，肢體浮腫，心悸、甚或喘脫等危象；病重可見昏迷、抽搐或出血等癥。3、有慢性肺系疾患病史及反復(fù)發(fā)作史。常因外感、過勞、郁怒而誘發(fā)。4、臨床體檢可見桶狀胸、肺部哮鳴音或痰鳴音或濕啰音，且心音遙遠(yuǎn)，胸部叩診為過清音。5、胸部X線、肺功能、心電圖、超聲心動圖、血氣分析等有助診斷。鑒別診斷

肺脹哮病喘證相同點：咳、痰、喘不同點：哮病：是一種發(fā)作性痰鳴氣喘的獨立疾患，常突然發(fā)作，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見。肺脹為慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作、遷延不愈發(fā)展而來，以喘、咳、痰、脹特征有明顯不同。喘證：是某些急慢性疾病過程中的一個癥狀，經(jīng)治療可以緩解。肺脹是慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作而來，喘咳上氣僅是肺脹的一個癥狀之一。喘證日久也可發(fā)展為肺脹。聯(lián)系：肺脹可以隸屬于喘證范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。辨證論治一、辨證要點1、辨標(biāo)本虛實：發(fā)作期多標(biāo)實，緩解期多本虛。標(biāo)實：痰濁、水飲、氣滯、血瘀錯雜為患早期痰濁為主、反復(fù)發(fā)作痰瘀并重，后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛標(biāo)實并重。2、辨臟腑陰陽早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎。后期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。二、治療原則——急則治其標(biāo)，緩則治其本

根據(jù)感邪時偏于標(biāo)實，平時偏于正虛的不同，分別選用祛邪與扶正的不同治則。標(biāo)實：外邪、痰濁、水飲、瘀血祛邪宣肺（辛溫、辛涼）降氣化痰（溫化、清化）溫陽利水（通陽、淡滲）活血化瘀甚或開竅、息風(fēng)、止血等

本虛：（補(bǔ)肺、脾、腎、心氣、陰陽）

1、補(bǔ)養(yǎng)心肺、益腎健脾為主

2、或氣陰兼調(diào)、或陰陽兼顧。

3、正氣欲脫時則扶正固脫，救陰回陽。虛實夾雜則扶正祛邪共施三、分證論治1、外寒里飲2、痰濁阻肺3、痰熱郁肺4、痰蒙神竅5、肺腎氣虛6、陽虛水飲分證論治1、外寒里飲癥狀：舌脈治法方藥咳逆喘滿不得臥，舌質(zhì)黯淡，溫肺散寒、小青龍湯氣短氣急苔白滑，化飲降逆麻黃、桂枝、咯痰白稀量多，脈浮緊、干姜、細(xì)辛呈泡沫狀，半夏、甘草胸部脹滿，五味子、白芍口干不欲飲，周身酸楚，惡寒、頭痛、無汗。方解：麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲，半夏、甘草化痰降逆，五味子、白芍散中有收加減：1、咳而上氣，喉中水雞聲，表寒不明顯時可用射干麻黃湯；2、飲欲化熱、煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯解表化飲，兼清郁熱。3、表寒已解，痰濁壅盛明顯可用三子養(yǎng)親湯合葶藶大棗瀉肺湯化痰降氣，瀉肺除壅。4、面色青黯，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗加桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、地龍等活血化瘀藥。2、痰濁阻肺

癥狀舌脈治法方藥胸滿、咳嗽痰多舌質(zhì)淡胖燥濕化痰三子養(yǎng)親湯痰白泡沫狀、苔薄膩降逆平喘合蘇子降氣湯氣喘怕風(fēng)易汗、或濁逆蘇子、白芥子、脘腹痞脹、脈細(xì)滑萊菔子、前胡、納少、泛惡、便溏半夏、陳皮、倦怠乏力厚樸、當(dāng)歸、面色紫暗肉桂、甘草、唇甲青紫白術(shù)、茯苓方解蘇子、白芥子、萊菔子、前胡化痰降氣平喘；半夏、厚樸、陳皮燥濕化痰、茯苓、甘草健脾益氣；肉桂溫補(bǔ)下元，納氣平喘；當(dāng)歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血補(bǔ)肝與肉桂共溫補(bǔ)下虛之元，達(dá)納氣平喘之功。加減：可加葶藶子滌痰平喘，瘀血明顯加丹參、紅花、地龍、水蛭（桂枝茯苓丸）。痰壅氣喘減輕、倦怠乏力、納差、便溏加黨參、黃芪、砂仁、木香等健脾益氣。怕風(fēng)多汗合玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表。3、痰熱郁肺癥狀舌脈治法方藥咳逆喘息胸滿舌質(zhì)紅清肺化痰越婢加半夏湯咯痰黃或白舌苔黃膩降逆平喘麻黃、石膏粘稠難咯脈滑數(shù)半夏、甘草身熱煩躁、或浮數(shù)常加：浙貝母、黃芩目睛脹突、杏仁、蘆根、尿黃、便干、口渴欲飲魚腥草、桑白皮發(fā)熱微惡寒天花粉、射干咽癢疼痛，葶藶子身體酸楚、汗出方解：麻黃宣肺平喘；石膏、黃芩、魚腥草、桑白皮、蘆根清泄肺熱；半夏、杏仁、浙貝母化痰降逆；喘息不能平臥加射干、葶藶子瀉肺平喘；腑氣不通、腹?jié)M便秘加大黃、芒硝通腑泄熱。降肺氣；天花粉、麥冬、蘆根生津潤肺。臨床還可用1、桑白皮湯（桑白皮、黃芩、黃連、梔子）2、千金葦莖湯（葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁）。3、葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。四、痰蒙神竅

癥狀舌脈治法方藥咳逆喘促日重，舌質(zhì)暗紅滌痰開竅滌痰湯合絡(luò)痰不爽、粘稠或淡紫，息風(fēng)安宮牛黃丸。表情淡漠，嗜睡，或紫絳或至寶丹神志恍惚，苔白膩半夏、茯苓、甚或昏迷或黃膩竹茹、膽南星、譫妄、煩躁不安脈細(xì)滑數(shù)橘紅、枳實、撮空理線，石菖蒲、人參或肢體困動，甘草、抽搐，方解：半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹芳香辟穢、清心開竅。加減：1、伴肝風(fēng)內(nèi)動、抽搐可用紫雪丹加鉤藤、全蝎、羚羊角；2、若痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰3、熱結(jié)大腸，腑氣不通者，加大黃、風(fēng)化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。4、熱傷血絡(luò)，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；五、肺腎氣虛

癥狀舌脈治法方藥呼吸淺短難續(xù)舌淡或黯紫補(bǔ)肺納腎補(bǔ)虛湯合參蛤散。胸滿短氣苔白潤降氣平喘黃芪、茯苓、甚則張口抬肩脈沉細(xì)無力五味子、甘草倚息不能平臥干姜、半夏咳嗽，痰如白沫厚樸、陳皮咯吐不利，心慌人參、蛤蚧形寒汗出、面色晦暗腰膝酸軟、小便清長咳則尿出方解：

人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。加減：1、可加桃仁、丹參、當(dāng)歸、水蛭、地龍活血化瘀。2、喘逆甚加靈磁石、紫石英、龍齒納氣歸元。3、怕冷，舌質(zhì)淡加桂枝、細(xì)辛、制附子溫陽散寒。4、心悸、脈結(jié)代可合用炙甘草湯補(bǔ)心氣，溫陽復(fù)脈；5、面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎，回陽固脫。另參附、生脈注射液也可酌情選用。六、陽虛水泛

癥狀舌脈治法方藥喘咳不能平臥，舌胖質(zhì)黯，溫腎健脾真武湯合五苓散咯痰清稀苔白滑，化飲利水附子、桂枝、白術(shù)胸滿氣憋脈沉虛數(shù)茯苓、豬苓、澤瀉面浮，下肢腫，或結(jié)代。生姜、白芍甚或一身悉腫，或腹?jié)M有水，尿少，心悸，怕冷，面唇青紫，方解：附子、桂枝、生姜溫腎通陽，化氣行水；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉