醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺血栓栓塞癥的診斷與處理》

肺血栓栓塞癥的診斷與處理肺血栓栓塞癥的防治要從源頭抓起靜脈血栓栓塞癥=肺栓塞+深靜脈血栓形成急性肺血栓栓塞的危險(xiǎn)分層（ESC2014）性Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283?TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@高危肺血栓栓塞癥的診斷策略（ESC2014）?TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@非高危肺栓塞的診斷策略（ESC2014）基于危險(xiǎn)分層的肺血栓栓塞癥處理策略（ESC2014）Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283?TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@男性，63歲，突發(fā)暈厥，久坐打麻將神志淡漠，RR32次/分，HR：124次/分BP80/40mmHg，spO284%。D-二聚體1500ug/LPCO232mmHg，PO294mmHg（面罩吸氧危重患者——診斷線索與治療選擇暈厥、低血壓、休克——處理策略溶栓后心電圖溶栓后CTPA治療中的一些特殊情況——重癥肺栓塞低血壓、休克、低氧血癥（2015-5-21）講者提供臨床資料腦出血（2015-4-27）肺栓塞臨床實(shí)踐診斷問題：早期甄別、影像學(xué)檢查的規(guī)范性和可及性治療方案：抗凝藥物、新型抗凝藥物、治療個(gè)體化問題特殊人群：近期腦卒中、圍手術(shù)期、妊娠期、惡性腫瘤肺栓塞臨床實(shí)踐中的診斷問題臨床早期甄別問題：重視基本的檢測手段確診影像學(xué)檢查：關(guān)注規(guī)范性和可及性問題臨床可能性評估：如何推廣應(yīng)用肺栓塞嚴(yán)重程度界定急、慢性肺栓塞的鑒別診斷臨床甄別問題：重視基礎(chǔ)的檢查手段臨床甄別問題：CTPA具有確診價(jià)值臨床甄別問題：重視DVT的探尋男，22歲，以“腎病綜合征”入院右側(cè)胸痛，并發(fā)熱,抗感染治療無效心臟超聲提示：肺動脈壓力增高（43mmHg）肺栓塞的臨床甄別問題肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)缺乏特異性胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”并不常見重視常規(guī)的初篩檢查手段、重視危險(xiǎn)因素的探尋全面評估D-二聚體的臨床價(jià)值敏感性高，特異性差、ELISA方法較為可靠注意影像學(xué)確診手段的規(guī)范性和可及性問題不同檢查手段的互補(bǔ)性問題肺栓塞臨床實(shí)踐中的治療問題急性肺血栓栓塞癥治療的方案與劑量選擇？中危的概念界定、治療選擇與低劑量溶栓方案心臟驟?；颊呷芩ㄋ幬锏膭┝窟x擇、溶栓失敗后的處理新型口服抗凝藥物的應(yīng)用與評價(jià)等?？鼓幬镞x擇與治療的個(gè)體化問題中高危肺栓塞VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加AcceptedbyInternationalJournalofCardiology2015肺血栓栓塞癥的傳統(tǒng)抗凝治療策略美國胸科醫(yī)生學(xué)院（ACCP）三階段治療策略：初期、長期和延長治療初期（0–7天）長期

（7天–3個(gè)月）延長

（3個(gè)月–不定）

VKA‘橋接’

第1天LMWH*s.c.≥3個(gè)月*或者UFH或磺達(dá)肝癸鈉2種抗凝藥阿哌沙班10mgbid×1周,隨后5mgbid達(dá)比加群150mgbid經(jīng)典VTE治療RE-COVER:達(dá)比加群＋LMWH預(yù)治療EINSTEINDVT/PE:

利伐沙班利伐沙班15mgbid×3周,隨后20mgod

華法林(VKA)AMPLIFY:

阿哌沙班轉(zhuǎn)換單藥方案橋接第1天第1天第1天

第6–11天LMWH*或普通肝素或磺達(dá)肝素*s.c.≥3月≥3月≥3月LMWH*s.c.橋接轉(zhuǎn)換單藥新型抗凝藥物帶來的變化與挑戰(zhàn)

抗凝藥物選擇時(shí)需要關(guān)注的問題傳統(tǒng)抗凝藥物與劑量選擇的個(gè)體化問題注意把握抗凝與出血的平衡問題藥物吸收與代謝、相互作用患者的順應(yīng)性和耐受性新型抗凝藥物的應(yīng)用問題方便、口服、安全、有效抗凝活性的監(jiān)測及劑量把握問題特殊人群尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)男性，15歲，家族性肺栓塞肺栓塞的臨床問題

特殊人群合并肺栓塞的處理策略圍手術(shù)期近期腦卒中妊娠期惡性腫瘤肺動脈CTA31圍手術(shù)期

圍手術(shù)期發(fā)生肺栓塞術(shù)后1周內(nèi)，高危PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理術(shù)后1-2周內(nèi)，溶栓的風(fēng)險(xiǎn)：取決于手術(shù)性質(zhì)肺栓塞治療過程中需要手術(shù)低分子肝素的橋接治療方案近期腦卒中合并肺栓塞

應(yīng)評估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比腦梗塞和PE患者可以進(jìn)行抗凝治療伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血可考慮下腔靜脈（IVC）濾器植入和推遲抗凝。妊娠期合并肺栓塞

診斷首選D-二聚體、超聲、核素治療首選低分子肝素高危PE可考慮全身性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)較高：推薦手術(shù)或介入療法偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀肺栓塞偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT惡性腫瘤合并肺栓塞

臨床表現(xiàn)不典型，“偶然”發(fā)現(xiàn)CTPA、肺通氣/灌注掃描確診積極溶栓和/或抗凝治療可降低死亡率3-6個(gè)月的初始低分子肝素抗凝策略LMWH顯著延長腫瘤合并VTE患者的生存期Figure3.Survivalcurvesofpatientswithmalignancyandwithoutmalignancy.Figure4.SurvivalcurvesofLMWHgroupandVKAgroupinpatientswithmalignancy.P=0.309P<0.001惡性腫瘤合并肺栓塞臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)初始治療后的長期治療血小板減少化療、放療、手術(shù)問題腎功能不全深靜脈置管相關(guān)的血栓問題偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀肺栓塞猝死患者的處理問題篩選檢查——UCG復(fù)蘇后檢查——ECG復(fù)蘇后復(fù)查CTscan和Echo低氧血癥、主干血栓（2015-5-27）講者提供臨床資料出血吸收（2015-5-21）高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性腦卒中嚴(yán)重肺部疾病惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療炎癥性腸病腎病綜合征激素替代治療急性感染性疾病長途旅行安裝永久性起搏器心內(nèi)除顫導(dǎo)線長期中心靜脈置管……困惑來源：血栓與出血平衡急性高危（大面積）當(dāng)機(jī)立斷、準(zhǔn)備溶栓、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)急性中危（次大面積）抗凝在先、動態(tài)觀察、密切監(jiān)測急性低危（非大面積）規(guī)