肱骨部骨折內(nèi)固定入路的微創(chuàng)手術(shù)

肱骨部骨折內(nèi)固定入路的微創(chuàng)手術(shù)

骨科的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了創(chuàng)創(chuàng)技術(shù)時(shí)代。在通常的醫(yī)療過(guò)程中，我們必須樹(shù)立無(wú)創(chuàng)理念，落實(shí)微創(chuàng)原則。自2005年4月~2007年12月,筆者本著微創(chuàng)取向,設(shè)計(jì)“一主二輔”切口入路術(shù)式施行肱骨髁部骨折內(nèi)固定術(shù)16例,效果優(yōu)良。1臨床數(shù)據(jù)1.1ao/asif分型本組16例均為男性;年齡18~52歲,平均43.2歲。左側(cè)6例,右側(cè)10例。閉合性骨折14例,開(kāi)放性骨折2例。受傷原因:車禍傷7例,墜落傷6例,摔傷3例。按照AO/ASIF分型:A2型4例,A3型2例;B1型2例,B2型2例;C1型4例,C2型2例。合并尺神經(jīng)不全性損傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間4h~8d。1.2由間骨折引發(fā)的內(nèi)骨折以肱骨髁間骨折為例。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,健側(cè)臥位,患肢前伸置于手術(shù)臺(tái)上。消毒后上橡膠止血帶。自臂中下1/3處向肘部作后正中切口達(dá)鷹嘴尖部,縱行切開(kāi)肱三頭肌(肌腱)直達(dá)骨面;屈肘90°,切開(kāi)鷹嘴窩關(guān)節(jié)囊并稍向兩側(cè)銳性分離,至此髁上、髁間骨折界面獲顯露并可直視下觀察。另于外上髁背側(cè)作小縱切口長(zhǎng)3cm,一次切開(kāi)達(dá)骨膜下;再于內(nèi)上髁側(cè)方作小縱切口長(zhǎng)4cm,將尺神經(jīng)松解前移。經(jīng)此2個(gè)小切口緊貼內(nèi)、外側(cè)髁嵴向近端作肱骨骨膜下剝離,使主切口與輔切口之間呈隧道狀貫通(圖1)。屈肘位,借助滑車切跡的模造作用先使髁間骨折獲得大概復(fù)位。再以示指插入鷹嘴窩,扳正內(nèi)、外髁骨折塊矢狀面上相互間的旋轉(zhuǎn)移位;繼而借助復(fù)位鉗行髁間加壓,糾正髁間骨折分離移位,至此已從三維方向上使髁間骨折獲得復(fù)位。于內(nèi)上髁側(cè)方最突起處咬出一凹痕,經(jīng)此對(duì)準(zhǔn)肱骨小頭側(cè)面中心鉆1枚克氏針,繼以1枚中空螺紋釘貫穿內(nèi)、外髁間固定(須避免過(guò)度加壓),至此髁間骨折已轉(zhuǎn)化為髁上骨折。最后進(jìn)行髁上骨折復(fù)位,“Y”形鋼板固定、內(nèi)外側(cè)柱的重建。沖洗創(chuàng)腔、置放引流管后,分層縫合切口。1.3預(yù)防骨化性肌炎術(shù)后常規(guī)給予口服雙氫克尿塞12.5mg,2次/d,連續(xù)3d,以助消腫。口服消炎痛25mg,2次/d,連續(xù)3周,以預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后48h(或引流液<10ml/d后)拔引流管。創(chuàng)傷反應(yīng)消退即開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。3周內(nèi)夜間須石膏托固定患肢于肘關(guān)節(jié)功能位。2上骨折的解剖改變本組無(wú)術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后感染。術(shù)后X線片:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折7例中達(dá)到解剖復(fù)位4例,近似解剖復(fù)位2例,有1例遺留臺(tái)階樣改變;髁上骨折9例中達(dá)到或近似解剖復(fù)位有8例,有1例向內(nèi)側(cè)成角約7°,無(wú)內(nèi)固定誤入滑車關(guān)節(jié)面或髁前、后窩。12例獲得5~17個(gè)月隨訪,平均9.1個(gè)月。隨訪病例均獲骨性愈合,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或復(fù)位丟失。按照HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能:優(yōu)6例,良4例,可2例,優(yōu)良率83.3%。3討論3.1肱骨小頭骨折固定的優(yōu)點(diǎn)(1)肱骨背側(cè)橈神經(jīng)溝的最低處一般不低于肱骨干中1/2平面,低于該平面的臂后正中切口均不會(huì)傷及橈神經(jīng)。(2)臂下段尺神經(jīng)位于內(nèi)側(cè)肌間隔的背側(cè),由疏松組織包繞,游移度大,僅于肱骨髁尺神經(jīng)溝處受纖維組織帶束縛,可輕易通過(guò)小切口操作將該韌帶切斷并尺神經(jīng)前移。(3)若以肱骨內(nèi)上髁頂端至肱骨小頭中心連線為底,則肱骨髁部背面形狀近似一直角三角形,直角位于外髁一側(cè),故肱骨內(nèi)側(cè)髁嵴(內(nèi)側(cè)柱)的長(zhǎng)度始終大于外側(cè)髁嵴(外側(cè)柱),若以“Y”形鋼板行骨折固定,則鋼板外側(cè)臂需較內(nèi)側(cè)臂短1個(gè)孔位。(4)肱骨小頭側(cè)面觀形似一圓形,直徑約1.8cm。若從側(cè)方自內(nèi)上髁頂端處向其投影,則投影區(qū)域呈1個(gè)圓錐體,鷹嘴窩、冠狀窩、滑車及肱骨小頭關(guān)節(jié)面均分布于投影區(qū)之外。若經(jīng)此對(duì)著肱骨小頭側(cè)面中央鉆孔或置入螺紋釘,一般不會(huì)誤入肘關(guān)節(jié)面。(5)屈肘60°以上,鷹嘴頂部即下移至肱骨滑車平面,鷹嘴窩顯露,手指可探入觸及滑車后上緣部分。3.2手術(shù)入路的選擇移位的肱骨髁部骨折須手術(shù)治療,這已是臨床共識(shí)。通常的手術(shù)顯露方法或途徑是肘后正中皮膚切開(kāi),肱三頭肌(肌腱)舌瓣?duì)钋袛囡@露或經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路,再者是近年漸興起的經(jīng)尺骨鷹嘴截骨顯露。而內(nèi)固定方法則經(jīng)歷了交叉鋼針固定、鋼針加張力帶固定、單鋼板加鋼針固定,到雙鋼板(或“Y”形鋼板)固定髁部?jī)?nèi)外側(cè)柱重建的認(rèn)識(shí)及方法轉(zhuǎn)變。這些手術(shù)入路實(shí)現(xiàn)了對(duì)肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)的充分顯露,便于術(shù)者對(duì)骨折全面觀察,從容復(fù)位及實(shí)施內(nèi)固定,使較復(fù)雜的固定方法如雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定的應(yīng)用成為可能,從一定程度上保證了手術(shù)的效果。陶玉平等、王友華等分別報(bào)道髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為72%和77%。但是這些入路方法大多需破壞伸肘結(jié)構(gòu)的完整性,以致術(shù)后患肢需石膏制動(dòng)2~3周,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。而未能及早有效的功能鍛煉,正是各類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、纖維化、僵直的重要原因。經(jīng)鷹嘴部截骨,還可能導(dǎo)致骨折愈合不良、鷹嘴關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣改變、遲發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。Cainor等報(bào)道這些并發(fā)癥的發(fā)生率最多可達(dá)30%。3.3本術(shù)式的安全性為克服這些通常術(shù)式對(duì)肱三頭肌肌腱及鷹嘴結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷過(guò)大,術(shù)后并發(fā)癥多的缺陷,筆者通過(guò)復(fù)習(xí)肱骨髁部解剖形態(tài)及臂、肘部神經(jīng)血管走行特點(diǎn),本著微創(chuàng)取向設(shè)計(jì)了本術(shù)式。本組共施術(shù)16例,全部病例術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。有12例術(shù)后4周屈肘即達(dá)90°以上。無(wú)一例神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定偏誤或內(nèi)固定失敗。初步表明本術(shù)式安全可行,效果良好。筆者體會(huì):與通常術(shù)式相比本術(shù)式對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷明顯減少,并保持了伸肘裝置縱向結(jié)構(gòu)的完整性。雖本術(shù)式不能對(duì)肱骨髁部尤其滑車大視野顯露,但借助“一主二輔”3個(gè)視窗,以2個(gè)髁部骨性標(biāo)志和骨折界面為切入點(diǎn),同樣能對(duì)骨折及移位情況充分觀察了解和從容處理。本術(shù)式最突出優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后病例可及早開(kāi)始關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。3.4與肱骨部骨折治療方法比較本術(shù)式對(duì)滑車前側(cè)骨折、滑車粉碎骨折不能顯露或不便處理為其不足之處,故不適用于肱骨髁骨折AO/ASIF分類的B3、C3型骨折。筆者主張本術(shù)式的適用范圍是AO/ASIF分類的A2、A3、C1、C2型。Hotchkiss通過(guò)分析比較肱骨髁部骨折各種內(nèi)固定方法的生物力學(xué),得出結(jié)論:雙鋼板固定法強(qiáng)度和穩(wěn)定性最好。盡管如此,筆者認(rèn)為本術(shù)式仍以選用髁部“Y”形解剖鋼板進(jìn)行