預(yù)約診療服務(wù)的特色做法

預(yù)約診療服務(wù)的特色做法

為了有效解決群眾反映突出的慢性病問題，完善醫(yī)院系統(tǒng)服務(wù)功能，方便群眾醫(yī)療，衛(wèi)生部于2009年9月發(fā)布了《關(guān)于在醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療預(yù)約服務(wù)的意見》，為國家醫(yī)療預(yù)約服務(wù)的全面發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。意見下發(fā)至今已有兩年多時間,各地對預(yù)約服務(wù)均展開了積極地探索,本文就目前全國醫(yī)院門診預(yù)約服務(wù)的進(jìn)展情況作一簡要綜述。1醫(yī)院與第三方平臺合作共建模式預(yù)約服務(wù)平臺根據(jù)運(yùn)營的根本出發(fā)點(diǎn)可分為公益性平臺和營利性平臺,后者不在本文討論之列。在政府的大力倡導(dǎo)下,公益性平臺建設(shè)主要分四種模式,第一種是自建,由醫(yī)院投資,自主開發(fā)并負(fù)責(zé)相關(guān)的業(yè)務(wù)運(yùn)作與管理,如廣東省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院和廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院等;第二種是區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)院聯(lián)合共建,并與第三方平臺和運(yùn)營商合作,即所謂的管理外包,開發(fā)、運(yùn)營維護(hù)由第三方負(fù)責(zé),醫(yī)院承擔(dān)門診信息的管理維護(hù)等其他配套業(yè)務(wù),如武漢同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等;第三種是由地方政府組織委托第三方平臺,再吸納當(dāng)?shù)蒯t(yī)院加入,例如北京、上海、廣州均已建成區(qū)域性的統(tǒng)一預(yù)約平臺,浙江省政府主辦了覆蓋全省多家醫(yī)院的統(tǒng)一預(yù)約平臺;第四種是由行業(yè)性組織牽頭,建立全國性統(tǒng)一平臺,即由中國醫(yī)院協(xié)會和健康報主辦的全國集約式預(yù)約系統(tǒng),該集約式模式率先在山西太原開展,把運(yùn)營商、金融機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)平臺各方力量集中在一起,實(shí)現(xiàn)預(yù)約號源數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌分配和管理。目前該四種模式同時存在,各有其適用的范圍和環(huán)境。集約式平臺吸納的醫(yī)院數(shù)量越來越多,在百姓間的知曉度也越來越廣,呈蓬勃發(fā)展的趨勢。另一方面,自建平臺在區(qū)域性醫(yī)院的應(yīng)用依然活躍,人力物力的投入可以通過收取一定預(yù)約服務(wù)費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)。2醫(yī)院預(yù)約規(guī)則在預(yù)約診療服務(wù)的推進(jìn)過程中,全國各地的規(guī)則不盡相同,大多根據(jù)地域特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際情況以及當(dāng)?shù)匕傩盏木驮\習(xí)慣而定,并在實(shí)踐中不斷摸索和改進(jìn)。目前即使在應(yīng)用集約式預(yù)約平臺的情況下,各醫(yī)院的預(yù)約規(guī)則仍然有別。預(yù)約診療的管理主要包括倒號管理、爽約管理、停診的通知、投訴處理等內(nèi)容。2.1預(yù)約支付的使用根據(jù)預(yù)約是否設(shè)定履約時間分為分時段預(yù)約與非分時段預(yù)約,顯然前者才能達(dá)到節(jié)省時間的目的,預(yù)約最直接的目的就是減少候診時間。分時段預(yù)約一般設(shè)定一個時間段,或設(shè)定一個時間點(diǎn)加浮動時間范圍。時間段以半小時或1小時多見,也有根據(jù)不同醫(yī)生的效率精確到分鐘。有的平臺將時間段的選擇權(quán)分配給患者,也有的直接由預(yù)約方指定。有的平臺所設(shè)時間是指取號時間,有的為候診時間,還有的為就診時間。取號這一環(huán)節(jié)在某些醫(yī)院已經(jīng)取消,直接進(jìn)入候診階段。筆者認(rèn)為,取號的意義有三,即繳納掛號費(fèi)、獲取就診序號、提醒功能,號單上有醫(yī)生名字、樓層、序號、時間段、費(fèi)用等信息。就目前全國預(yù)約服務(wù)的經(jīng)驗來看,第一,掛號費(fèi)可以預(yù)付,也可以在診室就診時實(shí)時劃卡支付,還可以先診療后結(jié)算。第二,就診序號可以提前知曉。第三,短信可以發(fā)揮提醒功能,少數(shù)不使用手機(jī)的人除外。因此取號這一環(huán)節(jié)具備取消的條件,例如北京的友誼醫(yī)院與朝陽醫(yī)院。但如果保留取號環(huán)節(jié)亦不是造成擁堵的原因,可以通過技術(shù)手段提高取號的效率來減少等待時間。2.2預(yù)約支付時的自身要求“實(shí)名制”是目前全國預(yù)約服務(wù)普遍倡導(dǎo)的,但如何真正執(zhí)行“實(shí)名制”則各有不同。“實(shí)名制”的信息管理制度可規(guī)范地管理病案信息,遏制號販。通常預(yù)約平臺都要求注冊或預(yù)約時須提供真實(shí)姓名、身份證號、就診卡號(復(fù)診患者)及手機(jī)號等。通過實(shí)名制綁定醫(yī)院設(shè)定的相應(yīng)ID號,可以保證病案的連貫性和完整性,身份證、社保卡或醫(yī)?？?、銀行卡等都能實(shí)現(xiàn)實(shí)名制。然而“實(shí)名制”抵制號販的作用有限,只會讓傳統(tǒng)的直接倒賣號源變成掛號代理服務(wù),所以必須從源頭著手,削弱號販取得號源的能力才是在供不應(yīng)求狀況無法改變的前提下,用非市場手段緩解掛號難的有效措施。2.3病前諸方以“天”的形式計算的范圍各家醫(yī)院的可預(yù)約時間范圍不盡一樣,如“可約提前14天內(nèi)的部分門診”、“可約提前2個工作日至14天”、“可約提前1~14天”、“可約提前2個工作日至56天內(nèi)”、“可約1~28天及周一至周六的部分門診”、“可約提前2~14天的部分門診”。有的以“工作日”表述,有的以“天”來計算,并且還有的在一種表述中同時出現(xiàn)“工作日”和“天”,這樣讓人眼花繚亂的規(guī)則必然會給患者造成諸多不便。范圍過短讓患者沒有充分的時間進(jìn)行安排,不利于慢性病復(fù)診患者。范圍過長則不可預(yù)測因素過多,停診和爽約的發(fā)生率上升。筆者認(rèn)為范圍偏長一些有利于患者,但需要做好醫(yī)生出診管理,保證信息的實(shí)時更新和渠道暢通,如有變化應(yīng)及時讓對方知曉。2.4醫(yī)院預(yù)約服務(wù)存在的問題一般會規(guī)定在一定時間范圍內(nèi)連續(xù)或累計爽約一定次數(shù),將列入黑名單,一定時期內(nèi)限制患者在平臺享受預(yù)約掛號服務(wù)。也有部分例外情況,廣東省人民醫(yī)院的預(yù)約采取自主運(yùn)營模式,并且強(qiáng)調(diào)不設(shè)置黑名單,該院管理者認(rèn)為爽約的患者都必然有其特殊原因,不會有人惡意爽約,預(yù)約服務(wù)本身是公益性事業(yè),需要從加強(qiáng)管理來減少爽約率。部分醫(yī)院在預(yù)約的同時通過網(wǎng)上銀卡收取掛號費(fèi)和手續(xù)費(fèi),取消預(yù)約手續(xù)費(fèi)不退還。2.5“層級預(yù)約制”解決了復(fù)雜問題預(yù)約不能直接解決供需矛盾,但通過對預(yù)約規(guī)則和流程的設(shè)置可以使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配更加公平合理。北京市衛(wèi)生局推出并首批在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等幾家醫(yī)院實(shí)施的“著名專家層級預(yù)約制”便是解決該問題的有益探索之一。著名專家主要是指部分雙正(教授、主任醫(yī)師)專家在本學(xué)科領(lǐng)域為全國知名的學(xué)科帶頭人,這一專家群的特征是數(shù)量少、技術(shù)水平高、影響力大、社會需求量大?！皩蛹夘A(yù)約制”對著名專家門診和普通專家門診進(jìn)行分類管理,患者必須由普通專科門診醫(yī)生根據(jù)病情決定是否需要推薦給著名專家,這樣可以合理利用資源,緩解專家門診供需矛盾。北京市衛(wèi)生局還主張取消首診點(diǎn)名,實(shí)行按職稱掛號,專家門診復(fù)診實(shí)行全預(yù)約制,此舉也是在改變患者就醫(yī)習(xí)慣上做出的大膽嘗試。3區(qū)域統(tǒng)一預(yù)約平臺試著將一家醫(yī)院按時間點(diǎn)為橫軸,實(shí)時的掛號人數(shù)為縱軸繪制一輻曲線,且稱為掛號速率曲線。將時間點(diǎn)為橫軸,累計的醫(yī)生接診人數(shù)為縱軸繪制另一輻曲線,且稱為接診速率曲線。將兩條曲線放置在一起,曲線間圍成的面積就能體現(xiàn)候診所花的時間。預(yù)約的目的就在于盡量減少這個面積,使兩條曲線的走勢趨于一致。當(dāng)服務(wù)的提供速率大于或近似于服務(wù)的需求速率時,則無需預(yù)約,隨到隨做,這是最理想的狀態(tài),例如化驗室的血液采集就無需預(yù)約。如果情況相反,例如輔助檢查的申請速率高于檢查完成的速率,則需要通過預(yù)約來讓兩個曲線趨于一致,可以根據(jù)門診量的規(guī)律來靈活排班,盡量讓輔助檢查能當(dāng)日完成。另外,預(yù)約的定義并不局限于履約時間至少在次日以上,預(yù)約的思想同樣能應(yīng)用于其他就診環(huán)節(jié),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院應(yīng)用的門診藥房排除系統(tǒng)就引入了預(yù)約的思想,只要付費(fèi)完成,電腦就按順序分配一個取藥窗口并打印在發(fā)票上,同時藥房開始備藥,通?；颊叩竭_(dá)窗口時就可以迅速拿到藥。爽約與遲到是所有預(yù)約服務(wù)提供者共同面臨的問題,爽約包括患者爽約與醫(yī)生爽約,即停診。醫(yī)生爽約會損害預(yù)約的公信力,目前實(shí)踐中用于應(yīng)對該問題的措施主要有加強(qiáng)醫(yī)生出診管理,嚴(yán)格請假制度,狠抓準(zhǔn)時開診。部分醫(yī)院預(yù)約需預(yù)付掛號費(fèi)和手續(xù)費(fèi),取消預(yù)約、爽約或遲到不退手續(xù)費(fèi)或掛號費(fèi),該措施能起到一定作用。發(fā)生醫(yī)生停診時應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)的管理措施,包括及時分流、及早告知。對就診當(dāng)天因故緊急停診的,必須做好同級別專家代診的管理,與預(yù)約患者協(xié)商改號、退號或補(bǔ)償預(yù)約等。爽約的號源信息還應(yīng)該及時返回掛號窗口以供當(dāng)日掛號患者所需,但如果實(shí)行全預(yù)約制,則只能造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。取號時間是否能由患者自行選擇對預(yù)約服務(wù)的開展有著較大的影響,每個患者的具體情況不同,可支配的時間段也不同,能讓患者自由選擇取號就診時間可更大程度地方便患者,而且能體現(xiàn)公平性。若由預(yù)約服務(wù)提供方指定取號時間,則患者可選擇的機(jī)會變少,因時間沖突的原因?qū)е率Ъs的可能性提高。預(yù)約時間段劃分程度越細(xì),越能夠減少患者的候診時間,但同時對醫(yī)院的按時開診、對各位醫(yī)生診療速度的精確估算、停診控制等工作提出了相當(dāng)高的要求。集約式統(tǒng)一預(yù)約平臺的發(fā)展是預(yù)約診療服務(wù)全面推廣的有力保障,通過一個電話號碼或一個網(wǎng)址便能預(yù)約一個地區(qū)多個醫(yī)院或全國各大醫(yī)院的醫(yī)生,這是普通百姓心中對統(tǒng)一預(yù)約平臺優(yōu)越性的理解。但對管理人員的要求應(yīng)該不限于此,“統(tǒng)一”還應(yīng)該包括建立統(tǒng)一的門診號源數(shù)據(jù)庫,每約出或退回一個號,在平臺