常見室性早搏的診斷與治療

常見室性早搏的診斷與治療

室性早搏，也稱為室性期前收縮，是室性期后的第一次破裂。這是室結(jié)以下位差的初步結(jié)果。這是最常見的心律失常。正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生,正常人發(fā)生室性早搏的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。室性早搏最常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎與二尖瓣脫垂患者。缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性早搏。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性早搏出現(xiàn)?；颊咭宰愿行貝?、心悸、心跳間歇為主訴,脈結(jié)或代為臨床特征。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”范疇。1診斷依據(jù)1.1臨床表現(xiàn)1.1.1癥狀最常見的癥狀是心悸不適,部分患者還可以出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶,甚至?xí)炟?較輕的室性期前收縮常無癥狀。1.1.2保健綜合征心臟聽診有心搏提前,其后有較長(zhǎng)的間歇;室早的第二心音減弱或消失,僅能聽到第一心音;橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。1.2物理和化學(xué)試驗(yàn)1.2.1心電圖的特點(diǎn)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群,時(shí)限>0.12秒,其前無P波,其后有完全性代償間期,T波方向與QRS波群主波方向相反。1.2.2室性早博弈的形態(tài)室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每個(gè)竇性P波后跟隨一個(gè)室性早搏,稱為二聯(lián)律;每2個(gè)竇性P波后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏,稱為三聯(lián)律;連續(xù)發(fā)生2個(gè)室性早搏,稱成對(duì)室早;連續(xù)3個(gè)或以上室性早搏稱室速;位于2個(gè)正常竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室早。若室性早搏的形態(tài)與竇性QRS波的偶聯(lián)間期均固定,稱為單形性室早;同一患者出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)的室性早搏,且與竇性QRS波的偶聯(lián)間期存在差異,稱為多源性室早。1.3室性早博弈風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1)可見于正常人及各種心臟病患者;藥物中毒,電解質(zhì)紊亂,應(yīng)急狀態(tài),精神因素,過量煙、酒、咖啡易誘發(fā)。(2)患者有心悸不適,部分患者可無自覺癥狀。(3)聽診有心搏提前,其后有較長(zhǎng)的間歇;橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。(4)心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群,時(shí)限>0.12秒,其前無P波,其后有完全性代償間期,T波方向與QRS波群主波方向相反。(5)Lown分級(jí):多用于急性心肌梗死患者室性早搏危險(xiǎn)程度的分級(jí)。0級(jí):無室性期前收縮;1級(jí):偶發(fā),單一形態(tài)室性期前收縮<30次/min;2級(jí):頻發(fā),單一形態(tài)室性期前收縮≥30次/min;3級(jí):頻發(fā),多形室性期前收縮;4A級(jí):連續(xù)的成對(duì)室性期前收縮;4B級(jí):連續(xù)的≥3次的室性期前收縮;5級(jí):R-on-T現(xiàn)象。2證候虛實(shí),實(shí)者為虛實(shí)相兼,各為虛神不寧的標(biāo)準(zhǔn)本病病機(jī)既有先天稟賦不足、飲食勞倦或情志所傷,亦有因感受外邪或藥物中毒所致。證候多為虛實(shí)相兼,虛者為臟腑氣血陰陽虧虛,心神失養(yǎng);實(shí)者多為痰飲、瘀血阻滯心脈和火邪上擾心神致心脈不暢,心神不寧。病位在心,發(fā)病與脾、腎、肺、肝功能失調(diào)有關(guān),病性總屬本虛標(biāo)實(shí),臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜。2.1加味石蚤草草顆粒、味石證候:以心悸怔忡、五心煩熱、氣短乏力主癥,兼見頭暈口干、失眠多夢(mèng)等癥,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)兼結(jié)代。治法:益氣養(yǎng)陰,寧心安神。方藥:生脈散加味:黨參10g,麥冬10g,五味子10g,黃芪30g,炙甘草6g,生地黃10g,當(dāng)歸12g,石菖蒲12g,苦參10g。加減:兼見胸痛舌暗,加郁金、丹參各12g以活血通脈;兼見心虛膽怯、少寐多眠,加酸棗仁10g,珍珠母(先煎)30g以鎮(zhèn)驚寧心安神;兼見胸悶,加紫蘇梗、郁金各12g以寬胸理氣。中成藥:(1)穩(wěn)心顆粒,沖服,1次9g,l日3次;(2)生脈膠囊,口服,1次3粒,1日3次。2.2加味甘草內(nèi)部湯證候:以心悸怔仲、形寒肢冷為主癥,兼見胸悶氣短、面色白、畏寒喜溫,或伴心痛等癥,舌淡,苔白,脈沉遲或結(jié)代。治法:溫補(bǔ)心陽。方藥:桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減:桂枝10g,炙甘草10g,龍骨(先煎)20g,牡蠣(先煎)20g,附子(先煎)12g,黨參12g,丹參12g,木瓜10g。加減:瘀血明顯,加當(dāng)歸、赤芍各12g,三七粉(沖服)3g以活血通脈;心陽虛甚,上凌于心,加茯苓30g,白術(shù)、澤瀉各12g以健脾利水。中成藥:復(fù)心寧膠囊,口服,1次4粒,1日3次。2.3心脈閉塞中成藥:(1)血府逐瘀口服液,口服,1次10ml,1日3次;(2)穩(wěn)心顆粒,沖服,1次9g,1日3次。2.4肝郁金縮加味消消茶湯證候:以心悸怔忡、胸悶脅脹、情緒變化可誘發(fā)或加重為主癥,兼見噯氣嘆息、心煩失眠、大便不暢等癥,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦或結(jié)代。治法:疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。方藥:柴胡疏肝散加減:柴胡10g,枳殼10g,白芍12g,當(dāng)歸10g,郁金10g,川芎10g,香附10g,炙甘草8g,玫瑰花6g。加減:兼見氣郁化火,加黃芩、梔子、牡丹皮各10g以清熱瀉火;兼見氣滯血瘀,加丹參、赤芍、延胡索各以活血通脈;兼見肝氣犯胃,加代赭石(先煎)20g,陳皮12g,姜半夏6g以和胃降逆;兼見肝脾不和,加白術(shù)、茯苓、黨參各12g以健脾扶土。中成藥:舒肝止痛丸,口服,1次4.5g,1日3次。2.5粘液水堵塞中成藥:溫膽寧心顆粒,口服,1次6g,1日2次。3其他治理方法3.1針灸3.1.1加百會(huì)、太溪、加風(fēng)主穴內(nèi)關(guān)、神門、心俞、厥陰俞、巨闕、膻中。氣陰兩串者,加百會(huì)、太溪;心陽不振者,加關(guān)元、足三里;心脈瘀阻者,加曲澤、膈俞;肝氣郁結(jié)者,加行間、太沖;痰濕阻滯者,加豐隆。實(shí)證針用瀉法,虛證針用補(bǔ)法。3.1.2耳針取穴心、交感、神門、枕。發(fā)作期采用毫針輕刺激,每日一次,兩耳交替;癥狀緩解后可用王不留行貼壓,每2~3日次,兩耳交替。3.2加味棗仁、染色選穴:內(nèi)關(guān)、神門、足三里、心俞、肝俞、厥陰俞、腎俞。患者取坐位或仰臥位,術(shù)者用拇指抵住穴位,用力揉捻各1min。證候:以心悸怔仲、心前區(qū)刺痛、入夜尤甚為主癥,兼見面色紫暗、唇甲青紫等癥,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)代。治法:活血化瘀通脈。方藥:桃仁紅花煎加減:桃仁10g,紅花10g,丹參12g,赤芍12g,川芎10g,延胡索12g,香附12g,青皮12g,生地黃12g,當(dāng)歸12g,龍骨(先煎)30g,牡蠣(先煎)30g,三七粉(沖服)3g。加減:兼氣虛,去青皮、香附,加人參**、黃芪、黃精各12g以補(bǔ)氣益氣;兼陽虛,加淫羊藿12g,附子(先煎)12g,肉桂6g以溫經(jīng)通陽;心悸不寧,失眠多夢(mèng),加炒酸棗仁10g,遠(yuǎn)志15g以養(yǎng)心安神。證候:以心悸怔忡、胸脘脹滿為主癥,兼見口黏納呆、大便黏而不爽等癥,舌質(zhì)暗紅,苔白厚膩或黃膩,脈滑。治法:燥濕健脾,化痰通絡(luò)。方藥:瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減:瓜