抑郁癥的發(fā)病機(jī)制及治療

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制及治療

抑郁是一種常見(jiàn)的精神障礙，具有積極的生物學(xué)基礎(chǔ)。業(yè)已證實(shí),抑郁癥患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些神經(jīng)介質(zhì)(如五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺)含量和功能存在病理性變化。采用現(xiàn)有的抗抑郁藥物可以糾正這種變化,進(jìn)而治愈抑郁癥而不是簡(jiǎn)單的改善某些癥狀。抑郁癥臨床表現(xiàn)為三類(lèi)癥狀:①核心癥狀:心情低落、興趣缺乏、精力喪失等;②伴隨的心理學(xué)癥狀:焦慮緊張、自責(zé)自罪、記憶注意力下降及認(rèn)知扭曲、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、猜疑偏執(zhí)、精神病性癥狀、自知力不全等;③伴隨的軀體癥狀:睡眠障礙、疲乏無(wú)力、食欲和性欲下降、慢性疼痛以及非特異性軀體癥狀等。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)自殺、自傷行為。在日常臨床實(shí)踐中,常常發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院的有些醫(yī)生給帶有這類(lèi)臨床表現(xiàn)的患者諸如鎮(zhèn)靜催眠藥、谷維素等藥物,以為只要克服了這類(lèi)軀體癥狀或焦慮癥狀,患者便會(huì)痊愈。但實(shí)際情況卻不是這樣。單單給予這類(lèi)藥物只能暫時(shí)性地改善部分伴隨癥狀,只要抑郁核心癥狀不消除,抑郁癥最終是不能被徹底治愈的。只有首先改善抑郁核心癥狀,才能最終控制癥狀并預(yù)防癥狀的復(fù)燃和復(fù)發(fā)。一、抗抑郁藥類(lèi)型1.ssri的特點(diǎn)這類(lèi)藥物以鹽酸氟西汀(百優(yōu)解)為代表,還包括帕羅西汀、舍曲林等。這里以百優(yōu)解為代表加以介紹,其他同類(lèi)藥物與百優(yōu)解大同小異。百優(yōu)解的初始藥理學(xué)活性是選擇性地阻斷五羥色胺(5-HT)在神經(jīng)元突觸前膜的再攝取過(guò)程。這一阻斷會(huì)導(dǎo)致突觸間隙中5-HT濃度升高,進(jìn)而增強(qiáng)5-HT能系統(tǒng)的功能。這一現(xiàn)象在用藥后立即發(fā)生。在長(zhǎng)期用藥過(guò)程中,突觸間隙中5-HT濃度持續(xù)增高,導(dǎo)致突觸后神經(jīng)元細(xì)胞膜上5-HT能受體密度下降,即受體功能下調(diào)(down-regulation)。此時(shí),抗抑郁療效方能顯現(xiàn)。由于受體密度改變過(guò)程需要2～4周的時(shí)間,抗抑郁藥物臨床療效的發(fā)生一般有2～4周的時(shí)間延擱。因?yàn)楦鞣N抗抑郁藥物療效的出現(xiàn)均有賴(lài)于這一生物學(xué)過(guò)程的完成,因此現(xiàn)有的抗抑郁藥出現(xiàn)療效均需要2～4周的時(shí)間。SSRI具有以下特點(diǎn):①療效確實(shí)。現(xiàn)有抗抑郁藥的臨床療效均在70%左右。在雙盲對(duì)照臨床研究中,其療效比安慰劑高1倍。如果一種抗抑郁藥無(wú)效,換用另一種藥還可對(duì)另外約60%的患者有效。因此,最終采用抗抑郁藥治療無(wú)效的患者只有約15%左右。②使用安全。這是SSRI最突出的特征,也是這類(lèi)藥物相對(duì)于經(jīng)典抗抑郁藥最突出的優(yōu)勢(shì)。SSRI的主要不良反應(yīng)有:①胃腸道癥狀,由于5-HT功能一過(guò)性增強(qiáng)所致,并可在繼續(xù)治療過(guò)程中逐漸緩解;②焦慮癥狀一過(guò)性加重。SSRI鎮(zhèn)靜作用均較輕,在治療初期和好轉(zhuǎn)過(guò)程中有可能出現(xiàn)焦慮癥狀的一過(guò)性加重或激惹性增強(qiáng)。有些患者治療初期可能需要適當(dāng)合并應(yīng)用苯二氮類(lèi)藥物以緩解疾病伴隨的或與治療有關(guān)的焦慮和失眠;③性功能障礙,在男性表現(xiàn)為射精延遲。禁忌證:禁用于正在使用單胺氧化酶抑制劑(MAOI)或停藥不到2周者。在SSRI停藥2周以?xún)?nèi)(氟西汀為5周)不得使用MAOI。使用方法:氟西汀起始劑量為20mg/d,90%以上的患者不需調(diào)整劑量。需要時(shí),其最高劑量可以達(dá)到80mg/d。帕羅西汀起始劑量與氟西汀相同,但有更多的患者需要增加劑量。日劑量范圍為20～60mg/d。舍曲林起始劑量50mg/d,有約半數(shù)以上的患者需要增加日劑量,范圍一般為50～150mg/d。這些藥物均為每日1次給藥,日劑量較大時(shí)也可考慮分次給藥。百優(yōu)解無(wú)疑是目前應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥。百優(yōu)解對(duì)抑郁癥的核心癥狀具有良好的治療作用。由于其獨(dú)特的5-HT2c受體阻斷作用,它在用藥初期就可顯著改善患者的精力不足癥狀,即所謂激活內(nèi)在動(dòng)力。更由于鎮(zhèn)靜作用輕微,對(duì)患者的認(rèn)知功能影響較輕,有利于社會(huì)功能的恢復(fù)。百優(yōu)解還是現(xiàn)有半衰期最長(zhǎng)的抗抑郁藥,對(duì)鞏固治療與維持治療有利。另一方面,對(duì)于焦慮癥狀較為嚴(yán)重的抑郁癥患者,在使用百優(yōu)解的初期應(yīng)考慮加用抗焦慮藥以盡快改善癥狀,提高依從性。2.不良反應(yīng)的危險(xiǎn)這是一類(lèi)傳統(tǒng)的抗抑郁藥。包括阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪以及馬普替林等。三環(huán)類(lèi)藥物作用于5-HT和去甲腎上腺素(NE)兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取過(guò)程,起到抗抑郁的效果。同時(shí),它們對(duì)膽堿能受體、組胺能受體、α受體、β受體等均有阻斷作用。其臨床療效與SSRI相同,由于選擇性差,導(dǎo)致較多的不良反應(yīng),主要有①抗膽堿能副作用,如口干、便秘、排尿困難等;②心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),如直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯等;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),如過(guò)度鎮(zhèn)靜、降低癲癇閾值等;④胃腸道癥狀;⑤性功能癥狀;⑥體重增加等。三環(huán)類(lèi)藥物的用藥安全范圍較窄,一次性服用最高日劑量的2～3倍就有致死的危險(xiǎn)。常有患者采用醫(yī)生處方的這類(lèi)藥物自殺,因此嚴(yán)重限制它們的應(yīng)用,尤其是在綜合醫(yī)院。目前這類(lèi)藥物主要用于采用SSRI治療效果不佳的患者,而且應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生或家人的嚴(yán)密監(jiān)督下服用。每次處方總量應(yīng)嚴(yán)格控制。常用藥物:丙咪嗪,起始劑量25mg/d,治療劑量范圍75～300mg/d,平均150mg/d;分次服用,一般在治療第1周逐漸將劑量增加到治療量。阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪的用法與丙咪嗪類(lèi)似。這類(lèi)藥物禁用于急性閉角性青光眼,嚴(yán)重心、肝、腎病、癲癇及藥物過(guò)敏者。3.文拉法治療輕中度型心肌病這類(lèi)藥物作用機(jī)制不盡相同,在我國(guó)應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)尚不豐富。這里僅做簡(jiǎn)單介紹。文拉法新:選擇性作用于5-HT與去甲腎上腺素的再攝取過(guò)程,對(duì)其他受體作用較弱,因此不良反應(yīng)較三環(huán)類(lèi)輕。此藥半衰期很短,只有約4h。目前市場(chǎng)上有常規(guī)片劑以及緩釋片劑兩種。治療劑量范圍為75～375mg/d。常規(guī)片劑應(yīng)每日3次口服,緩釋片劑可每日1次口服。文拉法新的療效與三環(huán)類(lèi)相當(dāng),主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀,直立性低血壓以及性功能癥狀等。米氮平:該藥作用機(jī)制復(fù)雜。其初始受體藥理學(xué)活性為阻斷中樞α2受體,進(jìn)而促進(jìn)去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)。它還具有5-HT2和5-HT3阻斷作用,據(jù)認(rèn)為這與其胃腸道癥狀和性功能影響較少有關(guān)。主要不良反應(yīng)為體重增加、困倦、心血管癥狀、胃腸道癥狀等。偶爾出現(xiàn)可逆性的白細(xì)胞減少,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。治療劑量15～45mg/d。二、藥物治療的原則1.治療藥物不適宜急性期治療療程一般為6周。6周療效不好可考慮增加日劑量或換用另一種作用機(jī)制不同的藥物。若換藥或療效仍不滿(mǎn)意應(yīng)考慮請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診。臨床痊愈者應(yīng)繼續(xù)鞏固治療4～6個(gè)月。此后對(duì)首次抑郁發(fā)作者可考慮停藥,對(duì)反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮給予更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療。2.般抗焦矛盾藥物,一般可加抗焦矛盾藥①對(duì)癥處理