神經(jīng)病學(xué)課件：肌病

神經(jīng)—肌肉接頭疾?。╠isordersofneuromusculartransmission）

肌肉疾病(myopathicdisorders)基本要求：掌握重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良、周期性癱瘓。理想目的：加深對(duì)神經(jīng)科學(xué)的認(rèn)識(shí)，

培養(yǎng)興趣神經(jīng)—肌肉接頭疾病肌肉疾病的臨床癥狀(clinicalfindings)肌無(wú)力weaknessorparalysis不耐受疲勞easyfatigability肌肥大與假肥大pseudohypertrophy肌肉壓痛與疼痛musclepain肌肉萎縮muscleatrophywasting二體征：弛緩性癱瘓－下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱肌張力降低腱反射減弱或消失肌萎縮無(wú)病理反射神經(jīng)源性節(jié)段性伴感覺(jué)障礙反射改變肌電圖神經(jīng)性肌源性非神經(jīng)分布肌酶升高肌電圖肌源性弛緩性癱瘓－下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱肌張力降低腱反射減弱或消失肌萎縮無(wú)病理反射神經(jīng)源性節(jié)段性伴感覺(jué)障礙反射改變肌電圖神經(jīng)性肌源性非神經(jīng)分布肌酶升高肌電圖肌源性1神經(jīng)—肌肉接頭疾病（disordersofneuromusculartransmission）的機(jī)理

是指一組NMJ間傳遞功能障礙疾病。

一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其支配的肌纖維合稱(chēng)為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位（MUAP）；一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突可分出數(shù)十至數(shù)千分支，與所支配的肌纖維形成突觸。突觸前膜、間隙與突觸后膜組成突觸。

NMJ的傳遞是復(fù)雜的電—化學(xué)—電過(guò)程，Ach的3個(gè)去向。突觸結(jié)構(gòu)示意圖AChE﹡﹡﹡PresynapticnerveterminalSynapticcleftPostsynapticmusclemembraneACHreceptorsCa-channelMyasthenaigravisantibodySynapticvesicle三2肌肉疾病(myopathies)的機(jī)理

指骨骼肌(橫紋?。┑募膊?。肌肉是由許多縱向排列的肌纖維（肌細(xì)胞）組成。1.肌細(xì)胞膜電位異常：周期性麻痹2.肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)病變：肌營(yíng)養(yǎng)不良癥3.能量代謝障礙：線粒體肌病1這是什么病?

2視頻2這是什么病?各論一、重癥肌無(wú)力

(myastheniagravisMG)

（一）概念：

是一種神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體，骨骼肌的病態(tài)疲勞。表現(xiàn)為部分或全身肌肉的無(wú)力,活動(dòng)后加重,經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕。南方發(fā)病率高。（二）病因及發(fā)病機(jī)制1.發(fā)病多認(rèn)為是與胸腺的病毒感染有關(guān)，遺傳為內(nèi)因，感染為主要外因。80-90%血清中有AChR抗體（五聚體IgG,10%IgM）病例常合并其他自身免疫性性疾病:甲亢等2.發(fā)病機(jī)制示意圖病毒遺傳胸腺病變

原始抗原肌樣細(xì)胞的AchR胸腺素αT細(xì)胞Th成熟B細(xì)胞Tk淋巴因子AchR-Ab

AchR肌無(wú)力C3C6破壞溶解封閉數(shù)目減少功能下降交叉內(nèi)外（三）病理80%MG患者胸腺有增殖；10%有淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤；N-M接頭處、后膜的皺褶減少，間隙增寬。IgG-C3-AChR沉浸

(四）臨床表現(xiàn)1、女>男，約3﹕2，可有誘因2、起病隱匿:緩解復(fù)發(fā),數(shù)年-數(shù)十年。首發(fā)多為眼外肌的麻痹。常表現(xiàn)為眼瞼下垂，復(fù)視

其次其他及四肢肌肉。3、受累肌肉呈病態(tài)疲勞，晨輕晚重。

呼吸肌與膈肌可受累，一般平滑肌與膀胱不受累。4、膽堿酯酶抑制劑有效（標(biāo)志）5、重癥肌無(wú)力危象：

呼吸肌受累時(shí)出現(xiàn)咳嗽無(wú)力甚至呼吸困難，以致不能繼續(xù)換氣功能。是致死的主要原因。多有誘因,心肌受累可猝死。肌群受累的順序：眼外肌—四肢—球麻痹—最后呼吸?。ㄎ澹┓中?/p>

1、成人型（Osserman分型）（藥物、預(yù)后）Ⅰ型：眼肌型（15-20%）ⅡA型：輕度全身型（30%）：四肢ⅡB型：中度全身型（25%）：四肢、球麻痹Ⅲ型：急性型重癥（15%數(shù)周）：四肢、球麻痹、呼吸?、粜停哼t發(fā)重癥型（10%）：轉(zhuǎn)化Ⅴ型：肌萎縮型少數(shù)2.兒童型：10％眼肌型（六）輔助檢查：1.血，尿，腦脊液，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。2.胸腺CT,MR。3.血清高滴度AchR-Ab可支持。4.T3,T4升高，甲狀腺抗體（＋）。5、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激試驗(yàn)低頻3-5Hz:1比5波-10%;高頻10Hz:-30%同一運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位間隔時(shí)間延長(zhǎng)。

晨輕暮重，休息后輕，勞累后重的特點(diǎn)。1、疲勞試驗(yàn)

Jolly重復(fù)動(dòng)作20—30次（七）診斷

新斯的明試驗(yàn)1-2mgim

依酚氯銨(tensilong)10mgiv2、抗膽堿脂酶藥物試驗(yàn)2mg8mg(八）鑒別：

1、Lambert—Eaton綜合征

2、其他80-90%血清中有AChR抗體:臨床應(yīng)用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗體:臨床應(yīng)用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗體:臨床應(yīng)用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗體:臨床應(yīng)用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例(八）鑒別：

鑒別（七）治療●1、抗膽堿脂酶藥物溴吡斯的明：不宜長(zhǎng)期單一應(yīng)用、中等劑量。60min起效、維持6－8h,最大240mgq6h●2、避免使用：

①氨基甙類(lèi)抗生素、磺胺等②肌松劑：安定③某些心血管：心得安抗癲癇藥：奎尼丁、普魯卡因酰氨④氯喹、青霉胺

3、病因治療

（1）腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)

小劑量遞加隔日：強(qiáng)的松20mg/d至60-80mg/d

大劑量沖擊療法：甲強(qiáng)龍methylprednisolone1000mg/dx5（2）免疫抑制劑

硫唑嘌呤

25－100mgbid、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A：6mg/kg.d（3）血漿置換：效果迅速，但不持久。（4）免疫球蛋白：

0.4g/kg/dX5天

(5)胸腺切除：

(6)其它：胸腺放療。

4、危象處理

分三種：（1）肌無(wú)力危象myastheniccrisis:最常見(jiàn)，抗膽堿脂酶藥量不足,騰喜龍可減輕癥狀。（2）膽堿能危象cholinergiccrisis：少見(jiàn),抗膽堿脂酶藥過(guò)量，騰喜龍可加重癥狀。（3）反拗危象brittlecrisis：抗膽堿脂酶藥不敏感，騰喜龍無(wú)反應(yīng)。

病死率15－50％。用人工呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)保證無(wú)菌操作，霧化吸入保證呼吸道通暢。停用溴吡斯的明減少分泌物。選用有效，無(wú)阻滯作用的抗菌素。激素，丙球;血漿置換。早期病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即氣管插管或切開(kāi)。肌無(wú)力危象八小結(jié)Myastheniagravis

Myastheniagravis(重癥肌無(wú)力)canoccuratanyageandissometimesassociatedwiththymictumor(胸腺瘤)orthyrotoxicosis(甲亢)andsoon.Morecommoninfemalesthanmales,itischaracterizedbyfluctuatingweaknessandeasyfatigability(易疲勞性)ofvoluntarymuscles(隨意肌);muscleactivitycannotbemaintained,andinitiallypowerfulmovementsweakenreadily.Thereisapredilection容易侵犯fortheallkindsofmuscles.Weaknessisduetoavariableblockofneuromusculartransmission神經(jīng)肌肉傳遞relatedtoanimmune–mediateddecreaseinthenumberoffunctioningacetylcholinereceptors乙酰膽堿受體.

肌肉疾病(myopathies)一、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(PMD)（progressivemusculardystrophy）

是一組遺傳性肌肉變性病，臨床以緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和肌萎縮為特征，可以累及肢體和頭面部肌肉，少數(shù)可累及心肌。無(wú)感覺(jué)障礙。

從臨床看，至少有9種類(lèi)型。（一）假肥大型分Duchenne型和Becker型病因及發(fā)病機(jī)理：

1987年，由kunked克隆了致病基因－抗肌萎縮蛋白基因Dystrophin，該基因位于Xp21，是目前人類(lèi)發(fā)現(xiàn)最大的基因2400kb?；蛲蛔冾?lèi)型最常見(jiàn)為基因缺失，其次為基因從重復(fù)和點(diǎn)突變。突變后，基因保留原來(lái)編碼結(jié)構(gòu)，只導(dǎo)致Dys減少—Becker(BMB);破壞了原來(lái)結(jié)構(gòu)—移碼，不能生成Dys或極少—Duchenne(DMD).

該基因缺失導(dǎo)致Dys缺少，肌纖維會(huì)不穩(wěn)定導(dǎo)致壞死而發(fā)病。鉸鏈結(jié)構(gòu)，細(xì)胞骨架肌纖維膜完整性，抗?fàn)坷辜∥s蛋白（Dys）

Duchenne型病理圖Becker型病理圖1、Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(DMD)

(1)屬X性連鎖隱性遺傳性肌病，患者幾乎均為男性。女性為攜帶者。（2）多在3-5歲前隱襲起病骨盆帶肌肉無(wú)力。跌倒（3）鴨步、Gowers征、翼狀肩胛、雙腓腸肌假性肥大。鴨步鴨步Gowers征（4）多伴有心肌損害，預(yù)后極差。（5）EMG呈典型肌源性損害，CK升高50倍，尿中肌酸升高，肌酐降低2.Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良

具有DMD必有的特征，發(fā)病年齡較晚，病情進(jìn)展較慢，預(yù)后較佳。診斷：1、臨床和實(shí)驗(yàn)室；生化：血清CK，LDH，PK（丙酮酸激酶），MB（肌紅蛋白），用于新生兒篩選。肌電圖,MR變性肌肉:蟲(chóng)蝕現(xiàn)象肌肉活檢鑒別

Thereisnospecifictreatmentforthemusclardystrophies.Itisimportanttoencouragepatientstoleadasnormalalifeaspossible.治療(treatment)

至今無(wú)特異性治療。SouthenBlots:

DNA印跡法多重引物PCR方法：

1、支持治療

2、藥物治療

ATP、肌苷人胚肌細(xì)胞注入：短期效果小劑量強(qiáng)的松:0.75-1.5mg/kg/d×3年

3、基因治療：成肌細(xì)胞移植，目前最有效。基因取代，最正規(guī)，但不理想。xxxyxxxxxyxyxyxx●產(chǎn)前診斷：基因診斷檢出DMD攜帶基因（X性連鎖隱性遺傳性）遺傳4、●檢出攜帶者：家系分析

4、●檢出攜帶者：家系分析xxxyxxxxxyxyxyxx●產(chǎn)前診斷：基因診斷檢出DMD攜帶基因（X性連鎖隱性遺傳性）基因突變二、周期性癱瘓

(periodicparalysis)

（一）概念：是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓或麻痹為特征的一組疾病，發(fā)病時(shí)大多伴有血鉀含量的改變。發(fā)作間期肌力正常。分型

低鉀型(鈣通道)

正常鉀型(鈉通道)

高鉀型(鈉通道)1低鉀周期性癱瘓：

常染色體顯性遺傳的鈣通道病。我國(guó)多為散發(fā)。離子通道?。弘x子通道功能異常，侵犯神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，HoPP-1q32編碼二氫吡啶受體基因突變所致。（二）病因及發(fā)病機(jī)制（三）病理

電鏡提示肌漿網(wǎng)空泡化。

(四）臨床表現(xiàn)1、青壯年，男>女，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作減少。2、誘因：飽餐、酗酒、過(guò)勞、寒冷、胰島素腎上腺素等。3、晨起發(fā)病，雙下肢始，延及上肢。軟癱近端重，偶有肌肉酸痛。6h-1w,頻率不定。4、呼吸肌與膈肌可受累，一般平滑肌與膀胱不受累。5、可以伴發(fā)甲亢：

我國(guó)多見(jiàn),病情無(wú)相關(guān)性:查T(mén)3T4TSH常見(jiàn)心律失常，腎上腺素試驗(yàn)。6、發(fā)作期血鉀<3.5mmol/L,甚至1-2mmol/LEKG可有低血鉀表現(xiàn)

：U波、P-R,Q-T延長(zhǎng)、S-T段低平、室早。低鉀的心電圖：典型ST段壓低，T波低平或倒置以及U>0.1mv或U/T>1T-U融合，雙峰。QT-U可延長(zhǎng)。嚴(yán)重的QRS延長(zhǎng)，P波增高。引起心動(dòng)過(guò)速，室性異位波動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯等（六）診斷

臨床表現(xiàn)，體征，發(fā)作時(shí)低血鉀，補(bǔ)鉀及醋氮酰胺有效。

（七）鑒別：原發(fā)性醛固酮增多癥腎小管中毒利尿劑和激素引起低鉀

GBS

癔癥（七）治療發(fā)作期：①發(fā)作期口服較大量的10%氯化鉀或枸櫞酸鉀：20-50ml，10g/24h,不主張靜脈補(bǔ)鉀。

②重癥10%氯化鉀10-15ml/500ml靜滴，并口服。預(yù)防：避免誘因，積極治療甲亢等。

實(shí)例男，21歲，主訴:反復(fù)四肢乏力3個(gè)多月入院。3個(gè)月前患者感冒發(fā)熱，數(shù)天后出現(xiàn)四肢乏力，下