中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥急性腦血管疾病又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)、卒中(stroke)、或中風(apoplext)。按腦的病理改變可分為缺血性和出血性兩大類。前者包括腦血栓形成和腦栓塞、腔隙性梗死等，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

第一節(jié)腦出血定義

腦出血(Cerebralhemorrhage)指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中的20%~30%，病死率高。病因絕大多數(shù)由高血壓合并動脈硬化引起，少數(shù)為其他原因所致，如先天性腦血管畸形﹑動脈瘤和血液病等。發(fā)病機制持續(xù)的高血壓→腦內(nèi)小動脈硬化→玻璃樣變→微動脈瘤(+腦動脈外膜不發(fā)達,無外彈力層,而中層肌細胞少,管壁較薄)→出血。

腦室出血標本臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：50歲以上，多有高血壓病史。起病突然，多有誘因（情緒緊張、興奮、排便、體力活動），進展迅速。發(fā)病時頭痛、頭暈、嘔吐，可伴意識障礙、大小便失禁。血壓明顯增高。神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征依出血量和部位而有不同，主要有偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，失語等。雙側瞳孔不等大（腦疝形成）。腦膜刺激征陽性。輔助檢查頭顱CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室。腦血管造影(DSA)：可尋找出血原因。腰穿：慎重進行，CSF壓力常增高，多為血性。右外囊區(qū)血腫（急性期）

左側顳葉出血（急性期）

左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室DSA

診斷及鑒別診斷

診斷要點：50歲以上，有高血壓病史，活動或情緒激動中突然起病，起病時血壓高，頭痛，嘔吐，意識障礙及偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，失語等局灶神經(jīng)體征，頭顱CT掃描呈現(xiàn)高密度灶。鑒別診斷:(1)有意識障礙者應與全身性疾病引起的昏迷鑒別；

(2)全腦癥狀不明顯者應與腦梗塞鑒別；

(3)與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別依靠有無定位體征。急救與處理盡可能就近治療，不宜長途搬運。如須搬動，應盡量保持平穩(wěn)，減少顛簸。加強護理:昏迷者頭偏向一側；保持呼吸道通暢；吸氧；監(jiān)測生命體征；勤翻身。脫水降顱壓:常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。調(diào)整血壓:

BP>180/105mmHg，給予作用溫和的降壓藥如心痛定﹑硫酸鎂等。防治并發(fā)癥：如繼發(fā)感染和上消化道出血等。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持出入量平衡。外科手術治療：(1)適應癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn),心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水。(2)手術方法：①開顱血腫清除術②微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術第二節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血定義指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，約占全部腦卒中的15%

。分原發(fā)性和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（

subarachnoidhemorrhage，SAH）。病因先天性動脈瘤，腦血管畸形和高血壓等。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡高峰在50歲左右。突然起病，起病誘因有用力、排便、咳嗽、情緒激動等。主要癥狀：難以忍受的劇烈頭痛，可放射至頸部或項背部，伴惡心、噴射狀嘔吐。一般意識清楚，重者有意識障礙。多有腦膜刺激征,如頸強直，克匿格征、布魯金斯基征陽性。局灶神經(jīng)系統(tǒng)受損體征少見，可有動眼神經(jīng)麻痹，視力視野損害等。輔助檢查頭顱CT檢查：可見腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。腰穿腦脊液(CSF)檢查：壓力多增高、呈血性。全腦血管造影：DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形最有價值的方法，如患者病情允許，應盡早檢查。經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）：了解顱內(nèi)血管血流速度，有無腦血管痙攣發(fā)生。診斷及鑒別診斷突然發(fā)作的劇烈頭痛，意識障礙和腦膜刺激征及相應神經(jīng)功能損害癥狀者，結合輔助檢查可確診。應與高血壓腦出血的繼發(fā)性SAH相鑒別。急救與處理一般治療:①密切觀察病情，保持生命體征穩(wěn)定；②對癥治療如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗癇治療等；③糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；④加強護理。降低顱內(nèi)壓：甘露醇，呋塞米、甘油果糖等。病因治療：破裂動脈瘤用動脈瘤瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術、血管介入治療等。動靜脈畸形用AVM整塊切除術、血管介入栓塞或γ刀治療等防止再出血：①絕對臥床4~6周；②避免誘因如情緒激動、便秘等；③調(diào)控血壓，如BP>180/110mmHg，可適當用藥降低血壓；④抗纖溶藥物：6-氨基己酸（EACA）12~24g/d，連用2~3周。防治腦血管痙攣:早期使用尼莫地平，10~20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10~14d。腦脊液置放治療：對降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛有幫助，對重癥SAH可考慮使用。防治腦積水：可行腦室穿刺腦脊液外引流術、腦脊液分流術，藥物治療給予乙酰唑胺，酌情使用甘露醇、呋塞米等。第三節(jié)腦血栓形成定義

是指由于動脈粥樣硬化導致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。是急性缺血性腦卒中中最常見的類型.約占60~80%.病因

主要是動脈粥樣硬化，常伴有高血壓。其它有動脈炎、血液系統(tǒng)疾病等。正常腦血管造影發(fā)病機制動脈粥樣硬化

管腔狹窄

血栓形成

腦梗死高血糖高血壓高血脂

病理好發(fā)部位頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。

頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈。腦梗死標本診斷要點中老年，常于安靜或睡眠中起病，起病緩慢,癥狀多數(shù)在1~3天達高峰。多有動脈硬化、高血壓病史。多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。常表現(xiàn)為偏癱、失語等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征據(jù)閉塞血管而定。一般發(fā)病后意識清楚或有輕度障礙。急性期CT可未見異常，24~48h后可見低密灶。MRI:血管阻塞30分鐘后即可顯示缺血灶。大面積腦梗塞:CT和DSA檢查

右側顳頂葉交界區(qū)腦梗死(MRI和DSA)T1WI低信號，T2WI高信號，無血管區(qū)。鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變腦血栓形成—鑒別診斷腦血栓形成與腦出血的鑒別

腦血栓形成

腦出血

發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中起病速度10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣急救與處理一般處理臥床、防褥瘡及呼吸道感染，維持水、電解質(zhì)平衡及心腎功能等。血液稀釋療法

10%低分子右旋糖酐靜滴?？鼓?、抗血小板治療阿斯匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷等。溶栓治療尿激酶、r-tPA。防治腦水腫

20%甘露醇，呋塞米等。調(diào)整血壓血壓不宜過高過低，<180/105mmHg可不必急于降壓治療。鈣離子拮抗劑尼莫地平、氟桂利嗪等。對癥支持治療控制血糖、感染，降溫等。第四節(jié)腦栓塞定義:

各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦卒中的15~20%。病因:

心源性：最常見,如風心二狹合并房顫時。非心源性：腫瘤栓子，空氣栓塞（人工流產(chǎn)等），脂肪栓塞（長骨損傷）。來源不明病理和病理生理病理：多見于左側大腦中動脈。病理生理：急性缺血，伴血管痙攣，缺血范圍廣，癥狀嚴重，易合并出血。臨床表現(xiàn)急驟起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)。多數(shù)無前驅癥狀?；顒优c安靜時均可以發(fā)病。一般意識清楚或有短暫意識障礙。在頸動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)受累的癥狀及體征。栓子來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞。腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性梗死。頭顱CT、MRI或血管造影可明確腦栓塞部位、數(shù)目及有無伴發(fā)出血，血管造影可發(fā)現(xiàn)受累的血管。輔助檢查CT和MRI：確定梗死的部位、范圍等。腦血管造影：DSA、MRA可了解血管病變。腰穿：CSF壓力可增高，若有紅細胞可考慮出血性梗死。頸動脈超聲檢查或TCD：可顯示頸動脈及其分支病變及血流情況。心電圖:了解有無心律失常和心肌梗死等。超聲心動圖:有助于顯示二尖瓣脫垂。胸部X線:了解心肺情況。診斷要點多為急驟發(fā)病，一般無前驅癥狀。一般意識清楚或有短暫意識障礙。有頸內(nèi)動脈系和/或椎基底動脈系癥狀和體征。發(fā)病24~48h后CT可見低密灶。有栓子來源的證據(jù)。鑒別診斷

與腦出血、腦血栓形成的鑒別?；杳哉唔毰懦鸹杳缘钠渌硇曰蝻B內(nèi)疾病。局限性抽搐者須與其他病因引起的癥狀性癲癇鑒別。急救與處理基本同腦血栓形成，注意治療原發(fā)病。主張抗凝及抗血小板，不宜溶栓。出血性梗塞及細菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝。

作業(yè)習題

一、選擇題1、某女，68歲，早上起床時被發(fā)現(xiàn)突發(fā)口角歪斜，言語不清，半身癱瘓，應首先考慮哪種疾??？

A、腦出血B、腦血栓形成

C、腦栓塞D、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、某男，76歲，突發(fā)口角歪斜，言語不清，半身癱瘓，應首先考慮做哪項檢查以明確診斷？

A、頭顱MRIB、胸片

C、頭顱CTD、心電圖3、急性腦血管病（腦中風）患者出現(xiàn)兩側瞳孔不等大時，應立即給予哪項治療？

A、吸氧B、快速靜滴20％甘露醇