老年高血壓的診斷與治療

老年高血壓的診斷與治療高血壓是一種“心血管綜合征”高血壓是一種“生活方式病”血壓測量方法診室血壓診室血壓不能代表整體血壓狀況動態(tài)血壓反映不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異家庭自測血壓可以反映數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期狀況，評價長時血壓變異測量血壓前的準(zhǔn)備①受測者：測血壓前30min內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動，心緒平穩(wěn)。排空膀胱，靜坐休息5～10min。②儀器：合格和定期校準(zhǔn)血壓計；③測量條件：坐位測量需要準(zhǔn)備適合受測者手臂高度的桌子，以及有靠背的椅子；臥位測量需準(zhǔn)備受測者肘部能外展45°的診療床。④環(huán)境條件：適當(dāng)空間，適宜溫度，環(huán)境安靜，無噪音。測量要求常規(guī)測量上臂血壓

①建議初次測量左右上臂血壓（肱動脈處），以血壓高的一側(cè)作為血壓測量的上肢。②當(dāng)左右上臂血壓（收縮壓）差值＞20mmHg時，建議進(jìn)行四肢血壓測量。③老年人及糖尿病或某些疾病患者易出現(xiàn)體位性低血壓，建議測量多種體位血壓。恒定的速率(2~6mmHg／s)緩慢放氣高血壓診斷的血壓閾值診室血壓≥140／90mmHg；家庭血壓≥135／85mmHg；動態(tài)血壓：白晝≥135／85mmHg；

全天≥130／80mmHg；

夜間≥120／70mmHg.7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計中國人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007主要內(nèi)容1.老年高血壓定義2.老年高血壓的流行病學(xué)3.老年高血壓的病理生理及特點4.老年高血壓的治療5.高齡老年高血壓患者降壓治療6.老年高血壓患者心血管病危險因素的綜合管理7.小結(jié)

1.老年高血壓定義1.老年的定義2.老年高血壓定義3.老年人血壓的測量

1.老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南：1.老年高血壓定義：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。2.老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg2.老年高血壓的流行病學(xué)

我國已步入老齡社會，第六次全國人口普查數(shù)據(jù)60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國老年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，高血壓（特別是ISH）的患病率增加。在年齡<60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2級高血壓（未治療時收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）。2.老年高血壓的流行病學(xué)2.老年高血壓的流行病學(xué)

在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率>90%。2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血壓。

2.老年高血壓的流行病學(xué)隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在年齡<60歲、60-79歲和≥80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。

3.老年高血壓的病理生理1）

大動脈彈性減退和全身性動脈硬化導(dǎo)致總外周血管阻力上升；2）

全身和局部神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，腎血管阻力增大，有效腎血流量減少導(dǎo)致局部腎素～血管緊張素系統(tǒng)(renin—angiotensinsystem，RAS)激活，近端腎小管鈉重吸收增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷增高和鹽敏感性高血壓；3.老年高血壓的病理生理3）腎臟濾過降低、利鈉物質(zhì)生成減少以及腎內(nèi)鈉／鉀ATP酶活性降低可減少鈉排出，加重全身性鈉負(fù)荷，導(dǎo)致總的外周阻力進(jìn)一步增大；4）動脈壓力感受器敏感性減退，維持短時血壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定的能力降低，血壓變異性增大，在部分患者中可能促發(fā)或加重體位性血壓波動。3.老年高血壓的特點1）收縮壓增高為主2）

脈壓增大3）

血壓波動大4）容易發(fā)生體位性低血壓5）

常見血壓晝夜節(jié)律異常6）

常與多種疾病并存，并發(fā)癥多7）

診室高血壓8）

容易漏診的高血壓

1）收縮壓增高為主在老年人群中，收縮壓增高更常見，ISH成為老年高血壓最為常見的類型，占60歲以上老年高血壓的65%,70歲以上老年患者90%以上為ISH。2）

脈壓增大脈壓是反映動脈彈性功能的指標(biāo)。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大是老年高血壓的重要特點。脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg。大量研究表明，脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測因子。3）

血壓波動大隨著年齡增長，老年人壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓。4）

容易發(fā)生體位性低血壓

體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。

由于老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時更容易發(fā)生體位性低血壓。老年餐后低血壓（PPH）：餐后2小時內(nèi)每15分鐘測量血壓，與餐前比較SBP下降>20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后<90mmHg，或餐后血壓下降幅度低但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）。5）

常見血壓晝夜節(jié)律異常健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。

6）

常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。7）

診室高血壓

又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。8）

容易漏診的高血壓（1）繼發(fā)性高血壓：腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥、呼吸睡眠暫停綜合征。（2）隱匿性高血壓：是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的臨床現(xiàn)象。

4.老年高血壓的治療1）

老年高血壓降壓治療的臨床證據(jù)2）老年人降壓治療的目標(biāo)及J形曲線3）老年高血壓的治療策略4）

老年高血壓的非藥物治療5）

老年高血壓的藥物治療6）

合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物

選擇

1）

老年高血壓降壓治療的臨床證據(jù)

老年收縮期高血壓研究(SHEP），瑞典老年高血壓研究（STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗（Syst-Eur），中國收縮期高血壓試驗（Syst-China），老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（SCOPE），高齡老年人高血壓試驗（HYVET），以及日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（JATOS）等。2）老年人降壓治療的目標(biāo)及J形曲線

推薦將收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。3）老年高血壓的治療策略降壓藥物應(yīng)用的基本原則（1）

小劑量；（2）

盡量應(yīng)用長效制劑；（3）

聯(lián)合用藥；（4）個體化。降壓藥物應(yīng)用的基本原則治療原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓3）老年高血壓的治療策略（1）從小劑量開始；（2）降壓速度不宜過快；（3）治療過程中需密切觀察：有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)（對于高齡、體質(zhì)較弱、多種疾病并存者尤應(yīng)如此）。4）

老年高血壓的非藥物治療（1）減少鈉鹽的攝入；（2）調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)；（3）控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂

肪酸攝入；（4）戒煙、避免吸二手煙；（5）限制飲酒；（6）適當(dāng)減輕體重；

（7）規(guī)律適度的運(yùn)動；（8）減輕精神壓力.

5）

老年高血壓的藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：（1）平穩(wěn)、有效；

（2）安全性好，不良反應(yīng)少；

（3）服用簡便，依從性好。

5）

老年高血壓的藥物治療

臨床常用的5類降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭單片聯(lián)合制劑

(single—pillcombination，SPC)

新型SPC是優(yōu)化起始聯(lián)合治療的便捷方式，對提高老年高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率、改善長期治療的依從性和持續(xù)性、減少藥物不良反應(yīng)具有積極意義。

2012年《新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國專家共識》6）

合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選(1)腦卒中①若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。②準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。③急性腦出血SBP≥180/100mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。

6）

合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選④有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。⑤缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。⑥雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。

6）

合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選(2)冠心病

:血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。(3)慢性心力衰竭:血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。6）

合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選(4)糖尿病:血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。(5)

腎功能不全:血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。5.高齡老年高血