兒科醫(yī)學(xué)優(yōu)質(zhì)課件《腎病綜合征》

腎病綜合征

Nephroticsyndrome腎病綜合征

(

Nephroticsyndrome,NS)：

目的和要求了解腎病綜合征的病理類型熟悉腎病綜合征的病因及發(fā)病機理掌握腎病綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準掌握腎病綜合征的處理原則含義分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄概念腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失，導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫（三高一低）概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄分型根據(jù)病因不同原發(fā)性（PrimaryNephroticSyndrome,PNS）單純型NS（SimpleTypeNS）腎炎型NS（NephriticTypeNS）繼發(fā)性先天性分型（治療效應(yīng)）激素敏感型（Steroid-ResponsiveNS）激素耐藥型（Steroid-resistantNS）激素依賴型（Steroid-DependentNS）分型（臨床特點）單純型腎炎型血尿（2周3次隨機血尿，腎小球來源血尿RBC﹥10個/HP）高血壓(未使用激素，年齡差異)氮質(zhì)血癥(排除血容量不足引起的)低補體血癥（C3）分型（病理類型）微小病變（Minimalchangedisease,MCD）局灶節(jié)段性腎小球硬化（Focalsegmentalglomerulonephritis,FSGS）系膜增生性（Mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN）膜性腎?。∕embranousnephropathy，MGN）膜增生性（Membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN）概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄發(fā)病機制分子篩屏障---基底膜和足突裂孔隔膜電荷屏障---硫酸乙酰肝素和唾液酸糖蛋白基底膜結(jié)構(gòu)分子屏障破壞構(gòu)成：GBM基底膜+足突裂孔隔膜典型疾病：膜性腎病和膜增生性腎炎電荷屏障破壞構(gòu)成---GBM硫酸乙酰肝素和足突唾液酸糖蛋白典型疾病--MCNSGBM通透性增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降循環(huán)血容量下降醛固酮、ADH增加水鈉潴留尿量減少水腫肝臟合成脂蛋白增加高膽固醇血癥體液轉(zhuǎn)移到組織間隙發(fā)病機制模式圖根本原因概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄病理微小病變型（MCNS）系膜增生性腎炎（MsPGN）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎?。∕N）膜增殖性腎炎（MPGN）毛細血管內(nèi)增生性腎炎（EnPGN）病理病理概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄臨床表現(xiàn)大量蛋白尿(heavyproteinuria)：≥50mg/kg/24h，定性+++以上低蛋白血癥(Hypoalbuminemia)：血漿白蛋白＜25g/L高脂血癥(Hyperlipidemia)：血漿膽固醇≥5.72mmol/L水腫(Severeedema)選擇性還是非選擇性蛋白尿？并發(fā)癥感染：最常見病原：細菌為主：肺炎球菌多見部位：呼吸道〉泌尿道或皮膚〉腹膜電解質(zhì)紊亂：原因常見低K、NaCa和維生素D代謝紊亂并發(fā)癥高凝狀態(tài)：原因：部位：腎靜脈血栓常見腎上腺危象低血容量急性腎功能衰竭概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄實驗室檢查肝、腎功和血脂血補體乙型肝炎表面抗原（乙肝病毒相關(guān)腎炎）抗核抗體、抗DNA抗體（狼瘡腎炎）腎B超檢查概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄診斷確診腎病綜合征區(qū)別原發(fā)性NS或繼發(fā)性NS鑒別單純性NS或腎炎性NS概念分型發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療腎病綜合征——目錄治療—休息不需臥床預(yù)防血管栓塞治療—預(yù)防感染注意皮膚護理避免到公共場所以防止交叉感染避免與水痘、麻疹患者接觸病程中一般不接受預(yù)防接種44治療—一般治療凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動，以防肢體血管血栓形成。待水腫消失，一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。治療—飲食低鹽，但是不能長期禁鹽限制水量大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時，須適當(dāng)補充鹽和水分蛋白攝入提倡進大豆蛋白為主的素食不主張反復(fù)輸注白蛋白46

水腫時應(yīng)低鹽（3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥及豆類）的飲食。47

應(yīng)予正常量1g／(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食，熱量要保證充分，每日每公斤體重不少于126～147KJ。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球濾過率，可加重蛋白尿并促進腎病進展，故目前不再主張應(yīng)用。481、利尿消腫：①利尿劑的種類及其臨床使用②提高血漿膠體滲透壓③其他2、減少尿蛋白治療—對癥治療491、利尿消腫50①臨床利尿劑的選擇1利尿劑種類作用機制代表藥物及用法較常見的副作用噻嗪類作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄。氫氯噻嗪25mg,口服,tid低鉀、低鈉血癥保鉀利尿劑作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯、保鉀，適用于有低鉀血癥的患者，單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。氨苯喋啶50mg,口服,tid螺內(nèi)酯20mg,口服,tid高鉀血癥51①臨床利尿劑的選擇2袢利尿劑作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用，在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好呋塞米（速尿）20～120mg/d分次口服或靜脈注射布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d,口服,分次口服或靜脈注射低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒滲透性利尿劑通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）,250ml靜脈點滴,隔日1次誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭（形成管型，阻塞腎小管；高滲導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷）。少尿者慎用利尿劑種類作用機制代表藥物及用法較常見的副作用52滲透性腎病

因靜脈滴注高滲溶液引起腎小管細胞腫脹、空泡樣變性稱為滲透性腎?。╫smoticnephrosis，簡稱ON），臨床可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能損害，嚴重者發(fā)生急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF），甚至導(dǎo)致死亡。由于ON常因大劑量靜脈輸注高滲性溶液后發(fā)生，因此治療腦水腫的滲透性利尿劑甘露醇就成為ON最常見的誘因。53②提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，改善腎灌注，之后再靜脈輸注呋塞米60～120mg，常能獲得良好的利尿效果。但由于白蛋白常于24小時內(nèi)從尿中排出，長期使用不但不能提高血漿白蛋白水平，反而因引起腎小球高濾過和腎小管高代謝而造成腎損害，且白蛋白價格較高，故目前臨床不主張在本組病人中常規(guī)使用白蛋白，僅在嚴重的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良時適量使用血漿，心力衰竭患者應(yīng)慎用。

54③其他對嚴重頑固性水腫患者，上述治療無效者可使用短期的血液透析超濾脫水，嚴重腹腔積液患者還可考慮在嚴格無菌操作條件下放腹腔積液，體外濃縮后自身靜脈回輸。對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液濃縮傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。552、減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進腎小球硬化，是影響腎小球預(yù)后的重要因素。已證實減少尿蛋白可有效延緩腎功能惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如貝那普利5～20mg，每日1次）通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性而減少尿蛋白。血管緊張素II受體拮抗劑（如氯沙坦50～100mg，每日1次）也有類似作用。56三、主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素－作用機制

－用藥原則－用藥方法－患者對激素的反應(yīng)－激素的副作用－激素的禁忌癥57－作用機制：

可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。58－用藥原則：

①起始足量：常用潑尼松2mg/(kg?d)，總量不超過60mg/d，②足療程：口服8周，必要時可延長至12周。③緩慢減藥：足量治療后每2周減原用量的10%

④長期維持：當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年。

“早期”

“足量”

“長程”

緩減”59－用藥方法：激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日1次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴重，有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為甲強龍（等劑量）口服或靜脈滴注。60－患者對激素的反應(yīng)：根據(jù)患者對激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”、“激素依賴型”和“激素抵抗型”三類，其進一步的治療措施應(yīng)有所區(qū)別。激素敏感型－規(guī)范用藥8周內(nèi)NS緩解激素依賴型－激素撤減過程中或停用激素后14天內(nèi)復(fù)發(fā)者激素抵抗型－規(guī)范化激素治療（足量12周）無效的NS治療—甲基強的松龍沖擊治療難治性腎病、急進性腎炎、重癥狼瘡性腎炎不宜用地塞米松來代替甲基強的松龍62－激素的副作用：1.感染2.消化性潰瘍3.高血壓4.類固醇性糖尿病5.水鈉潴留6.骨質(zhì)疏松7.股骨頭壞死8.低鉀血癥9.類固醇性肌病10.傷口不愈合11.精神異常12.血液改變13.白內(nèi)障64－激素的禁忌癥：1.感染及活動性肺結(jié)核2.活動性消化性潰瘍或新近胃腸手術(shù)者3.糖尿病4.中重度高血壓5.股骨頭壞死或骨質(zhì)疏松6.精神病7.妊娠期（特別是初期）及產(chǎn)褥期652、細胞毒藥物：此類藥物可用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療，若無使用激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。66細胞毒藥物的使用藥物用法累積量副作用環(huán)磷酰胺2mg/kg?d，分2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射6～8g骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎、腫瘤氮芥靜脈推注（先用鎮(zhèn)靜止吐藥），常由1mg開始，隔日注射1次，每次加量1mg至5mg后每周注射2次1.5～2mg/kg體重較強的局部組織刺激作用、嚴重的胃腸道反應(yīng)和甚強的骨髓抑制作用苯丁酸氮芥2mg，tid服用3個月毒性較氮芥小治療—CTX用于難治性腎病和激素治療后出現(xiàn)嚴重副作用的患兒劑量2-2.5mg/kg.天，療程8-12周，累積量200mg/kg沖擊療法：10-12mg/kg.d加入NS或10%