洋地黃類藥物課件

洋地黃類藥物藥理作用正性肌力作用：心肌收縮力增強(qiáng)電生理作用：一般治療量下，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室交界區(qū)最明顯）；大劑量時提高心房、交界區(qū)、心室的自律性迷走神經(jīng)興奮作用（負(fù)性頻率）：對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證1.用于慢性充血性心力衰竭：陳舊性心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全為主的心臟瓣膜病、主動脈瓣病變、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等所致的心衰。這類患者如同時伴有室上性心動過速，心房顫動和撲動則效果顯著。

2.高排血量心衰效果欠佳：貧血性心臟病、甲亢、心肌炎、心肌病等所致的心衰。適應(yīng)證3.洋地黃不改善舒張功能，單純舒張性心衰無效。當(dāng)舒張功能不全合并快速房撲或房顫，或舒張功能不全與收縮功能不全并存時適宜使用洋地黃，應(yīng)與改善舒張功能的藥物合用。禁忌證1.任何洋地黃類制劑中毒；2.室性心動過速、心室顫動；3.梗阻型肥厚型心肌?。ㄊ鎻埞δ懿蝗?.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動；5.與鈣注射劑合用。肺源性心臟病肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚性心肌病肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用預(yù)激綜合征

西地蘭可加快預(yù)激綜合征附加旁路的傳導(dǎo)，使心室率進(jìn)一步加快，進(jìn)而可能導(dǎo)致心室顫動（室顫）。房顫伴有預(yù)激綜合征者可有較快的心室率，給予西地蘭后可出現(xiàn)極快的心室率，亦可引起室顫，均屬禁忌。鈣劑鈣劑與西地蘭（強(qiáng)心甙類）有協(xié)同作用：都能抑制Na+—K+—ATP酶，加劇了心肌細(xì)胞缺鉀；都能抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)。二者合用易引起強(qiáng)心甙中毒，可使心跳停搏于收縮期，引起嚴(yán)重的心率失常、甚至死亡，禁用靜脈注射鈣劑。心衰癥狀減輕的情況下，適當(dāng)減少西地蘭用量，至少要隔二個小時以后在密切觀察下應(yīng)用鈣劑生理鹽水配伍西地蘭不宜在酸性、堿性溶液中配伍，酸堿過高會水解，0.9%NaCl注射液可能堿性過高而且是電解質(zhì)溶液增加其水解的可能性，導(dǎo)致其不穩(wěn)定急性心肌梗死心梗急性期２４h內(nèi)發(fā)生的心衰不是收縮功能引起，而是心肌間質(zhì)充血水腫引起心肌順應(yīng)性下降吧，洋地黃可以引室性心律失常，心梗急性期容易心臟破裂、驟停猝死，用洋地黃出事了,家屬找你就麻煩了!!!

不推薦地高辛用于無癥狀的左心功能收縮障礙（NYHA心功能1級)西地蘭用法用量靜脈注射用制劑，注射后10min起效，1～2h達(dá)高峰，作用持續(xù)時間2～5h。蛋白結(jié)合率低，為25%。半衰期為33－36h。3～6d作用完全消失在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為地高辛，經(jīng)腎臟排泄。由于排泄較快，蓄積性較小。每次0.2～0.4mg稀釋后靜注，24h總量0.8～1.2mg。適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。靜脈注射獲滿意療效后，可改用地高辛常用維持量以保持療效。注意事項肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛。腎功能不全者選用洋地黃毒苷，因為尿中排泄的代謝產(chǎn)物大多是無活性的，并不影響該品的半衰期。注意事項原則上2周內(nèi)未用過該類藥物的病人,才能按常規(guī)用量給予洋地黃,否則應(yīng)按具體情況調(diào)整用量.如有腎功能減退,尿量減少時,洋地黃排泄少,易引起中毒.特別是老年人對洋地黃類藥物的耐受性降低,且腎小球濾過率也降低,容易引起中毒,所以用藥劑量僅為常人用量的1／3～1／2.洋地黃中毒影響因素用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。缺血、缺氧低血鉀腎功能不全其他藥物相互作用（胺碘酮、維拉帕米、腎上腺素、麻黃堿、利血平）洋地黃中毒

—心律失常洋地黃中毒表現(xiàn)中心律失常最重要。最常見者為室性早搏，呈二、三聯(lián)律，約占心臟反應(yīng)的33%。其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或非陣發(fā)性交界性心動過速，陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，竇性停搏等。致死的機(jī)制為心室顫動。洋地黃中毒

—心律失常

洋地黃的中毒程度主要按心律失常的嚴(yán)重程度分為3級：

輕度中毒：間歇性竇房傳導(dǎo)阻滯，一度房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及偶發(fā)早搏。

中度中毒：二聯(lián)、多源性室性過早搏動等。

重度中毒：房性陣發(fā)性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。洋地黃中毒少見的反應(yīng)包括：胃納不佳或惡心、嘔吐、視力模糊或“黃視”（中毒癥狀）、腹瀉（電解質(zhì)平衡失調(diào)）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。罕見的反應(yīng)包括：嗜睡、頭痛、皮疹、蕁麻疹（過敏反應(yīng)）。洋地黃效應(yīng)

所謂洋地黃效應(yīng)是指在用治療劑量的洋地黃后所引起的心電圖改變：

1.Q-T間期縮短

2.ST-T改變（在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段呈下垂型下移，與負(fù)正雙向的T波融合形成具有特征性的魚鉤狀）

出現(xiàn)這些改變僅僅是應(yīng)用洋地黃的標(biāo)志，并不意味著過量或中毒。如無其他指征，一般無需停藥。

有助診斷的臨床反應(yīng)

1．洋地黃治療中，心力衰竭有好轉(zhuǎn)，排除其它誘，在繼續(xù)用藥時心衰反而加重，應(yīng)考慮洋地黃中毒的可能

2．治療中，無其它原因可解釋的尿量減少，心力衰竭加重，停藥后短時期有改善者為中毒，反之為用量不足。

3．治療中，出現(xiàn)新的心律失常，且復(fù)雜多變，多提示洋地黃中毒。

4．治療中，利尿后出現(xiàn)惡心嘔吐、低血鉀、心律失常，補(bǔ)鉀后癥狀改善，提示有洋地黃中毒之可能。

洋地黃中毒的識別1、停藥法：停洋地黃2～3天，洋地黃中毒的心外表現(xiàn)可消失，心臟表現(xiàn)常需要停藥5～7天才消失。2、血清地高辛濃度的測定：正常的治療濃度為1.0～2.0ng/m

l，平均1.4ng/ml。中毒患者一般要高出2～3倍，但中毒和非中毒患者的地高辛濃度常有重疊，還應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。

3、試驗性用藥法：即靜脈推注西地蘭0.1mg，癥狀加重者考慮為洋地黃中毒，癥狀減輕者為洋地黃用量不足。

4、頸動脈竇按壓或輕度運(yùn)動試驗：按壓頸動脈分叉處10秒鐘，最長不超過30秒鐘，先按右側(cè)后按左側(cè)(頸動脈狹窄、頸動脈竇過敏者忌按)，按壓時出現(xiàn)室性早搏，尤其呈二聯(lián)律，房室阻滯，或房顫病人室率顯著減慢者，考慮為洋地黃中毒。中毒的處理發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥；單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后自行消失；對快速性心率失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉；電復(fù)律一般禁用，因可導(dǎo)致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心率失常者可用阿托