類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷及治療課件

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷及治療主要內(nèi)容類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療現(xiàn)狀西醫(yī)診斷和治療中醫(yī)診斷和治療體會(huì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療現(xiàn)狀診斷不規(guī)范，沒(méi)有診斷依據(jù)1、1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。2、2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)。治療不規(guī)范1、非甾體藥物聯(lián)合使用，不保護(hù)胃粘膜。2、不規(guī)范使用激素。3、肌注長(zhǎng)效青霉素。4、不使用慢反應(yīng)藥物。5、純中醫(yī)治療，沒(méi)副作用，禁忌太多，患者營(yíng)養(yǎng)不良。6、患者依從性差，期望值高，不堅(jiān)持治療和隨訪，不定期復(fù)查。概述

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病以女性多發(fā)。男女患病比例約1：3。RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰。我國(guó)大陸地區(qū)的RA患病率約為0．2％-0．4％。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。2臨床表現(xiàn)2.1癥狀和體征RA的主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；同時(shí)，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。典型表現(xiàn)2.2實(shí)驗(yàn)室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。類(lèi)風(fēng)濕抗體檢測(cè)名稱(chēng)檢測(cè)方法陽(yáng)性率特異性RF（類(lèi)風(fēng)濕因子）乳膠凝集試驗(yàn)、免疫濁度法（IgM型）ELISA法可查全。70-80%70%5%正常人、SLE\SS\血管炎、肝炎、結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、膽汁性肝硬化、、特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病

AKA（抗角蛋白抗體）間接免疫熒光法50%90%以上APF（抗核周因子）間接免疫熒光法35%90%以上CCP（抗環(huán)瓜氨酸抗體）ELISA70%90%以上RF陽(yáng)性達(dá)75%，RF陰性35%抗RA33抗體免疫印跡法、ELISA30-40%90%以上可見(jiàn)于SLE、RA、MCTD抗Sa抗體免疫印跡法70%90%以上鑒別診斷需要做免疫學(xué)檢查的情況不明原因的發(fā)熱；不明原因的關(guān)節(jié)腫痛；肌痛肌無(wú)力；不明原因中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少；不明原因的肝脾淋巴結(jié)腫大；腎臟損害；血管炎（包括各種皮損、口腔潰瘍、虹膜炎）等。2.3影像學(xué)檢查2.3.1x線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期(表1)。表1RAx線分期

I期(早期)la.X線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞性改變;2.可見(jiàn)骨質(zhì)疏松

Ⅱ期(中期)la.X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞;2a.可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形;3.關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮;4.有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅲ期(嚴(yán)重期) 1a.X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞;2a.關(guān)節(jié)畸形，如半脫位。尺側(cè)偏斜或過(guò)伸。無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直;3.廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎Ⅳ期(終末期)la.纖維性或骨性強(qiáng)直;2.Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：a各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件(引自JaMA．1949。140：659—662．)2.3.2磁共振成像(MRI)：

MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于x線，近年已越來(lái)越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。2.3.3超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。3診斷要點(diǎn)3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(表2)診斷并不困難，但對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診。對(duì)這些患者，除RF和抗CCP抗體等檢查外，還可考慮MRI及超聲檢查，以利于早期診斷。對(duì)可疑RA的患者要定期復(fù)查和隨訪。表21987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1晨僵關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺兄辽倜刻斐掷m(xù)1h，病程大于6周。2≥3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（兩側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中至少3個(gè)有軟組織腫脹或積液（不是單純骨隆起）3手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎 左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累（兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱(chēng)）5類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位、關(guān)節(jié)周?chē)衅は陆Y(jié)節(jié)6RF陽(yáng)性 任何檢測(cè)方法證明血清中RF含量升高（該方法在健康人群中的陽(yáng)性率＜5%)7影像學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣注：以上7條滿(mǎn)足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周(引自ArthrifisRheⅡm。1988，31：315—324)3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，即：至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI)；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）、第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)；中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)；小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、MCP（掌指關(guān)節(jié)）、PIP（近端端指間關(guān)節(jié)）、第一指間和2-5跖趾關(guān)節(jié)；另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分6分以上也可診斷RA(表3)。表3ACR／EULAR2009年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)

關(guān)節(jié)受累情況受累關(guān)節(jié)數(shù)得分(0-5分)中大關(guān)節(jié)102-101小關(guān)節(jié)1-324-103至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)>105血清學(xué)得分(0-3分)RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少l項(xiàng)低滴度陽(yáng)性正常值1-3倍1RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性(>正常上限3倍)3滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分(0-1分)<6周0>6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分(0-1分)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高13.2病情的判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA—DRl／DR4是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)x線提示的骨破壞等。簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)指數(shù)SDAI=TJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+SJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評(píng)價(jià)0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)0-10)+CRP(mg/dl)臨床疾病活動(dòng)性指數(shù)(CDAI)CDAI=TJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+SJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評(píng)價(jià)0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)0-10)SCDI及CDAI病情活動(dòng)性判斷疾病活動(dòng)度閾值評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍低度中度高度

SDAI0.1~86.0≤11>11且≤26>26CDAI0~76.0≤10>10且≤22>223.3緩解標(biāo)準(zhǔn)判斷RA的緩解標(biāo)準(zhǔn)有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。表4RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解1 晨僵時(shí)間低于15min2 無(wú)疲勞感3 無(wú)關(guān)節(jié)疼痛4 無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛5 無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6 ESR(魏氏法)女性<30mm／1h，男性<20mm／1h注：引自ArthritisRheum，1981，24：1308—13153.4鑒別診斷在RA的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(Ss)及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別。該病在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性近端指問(wèn)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無(wú)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無(wú)晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。x線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期町由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。3.4.1骨關(guān)節(jié)炎3.4.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎該病多見(jiàn)于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周?chē)投炔课怀霈F(xiàn)痛風(fēng)石。該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見(jiàn)，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱(chēng)性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性。3.4.3銀屑病關(guān)節(jié)炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱(chēng)性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA—B27陽(yáng)性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的x線改變對(duì)診斷有重要意義。3.4.4強(qiáng)直性脊柱炎(AS)Ss及SLE等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無(wú)骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別。3.4.5其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎4治療RA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。4.1一般治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。關(guān)節(jié)腫脹期一定要制動(dòng)，緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉?！暗菇鹱炙Ｊ健薄_(kāi)始治療時(shí)就使用強(qiáng)有力的藥物，如細(xì)胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風(fēng)濕藥。常用于急性期治療。“下臺(tái)階式”——開(kāi)始用多種藥物聯(lián)合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1-2種有效、副作用小的藥物維持。“波浪式模式”——在1-2種藥物治療基礎(chǔ)上，加以階段性治療，在病情呈波動(dòng)上升時(shí)給予加強(qiáng)治療，以后再恢復(fù)基礎(chǔ)治療，如此重復(fù)多次。常用于緩解期治療。4．2藥物治療

這類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物(表5oNSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善傘身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。4．2．1非甾體抗炎藥(NSAIDs)根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注重NSAIDs的種類(lèi)、劑量和劑型的個(gè)體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至I周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能魄定期監(jiān)測(cè)（1-3個(gè)月，期間有不良反應(yīng)隨時(shí)查）。NSAIDs的外用制劑(如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、辣椒堿膏、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等)以及植物藥膏劑等對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少，應(yīng)提倡在臨床上使用。表5治療RA的主要NSAIDs

分類(lèi) 半衰期（h）最大劑量（mg/d）

每次劑量（mg）服藥次數(shù)

(次/d) 丙酸類(lèi) 布洛芬(ibuprofen)1.82400 400-800 3

洛索洛芬(loxlprlfen) 1.2

180

603

精氨洛芬 1.5-21.20.2

3

酮洛芬(ketoprofen)

3

200

50 3

萘普生(naproxen)

131500

250-500

2苯乙酸類(lèi)雙氯芬酸(diclofenac)2

150

25-503

吲哚乙酸類(lèi)(indometacin)

4.5150

25-50 3

舒林酸(srlindac) 18400

200

2

阿西美辛(acenetacin)3180

30-60

3吡喃羧酸類(lèi)依托度酸(etodolac)

7.3 1200200-400 3非酸性類(lèi)萘丁美酮(nabumetone) 24 20001000 1昔康類(lèi)吡羅昔康(piroxicam)50

20

20

1

氯諾昔康(lornoxicam) 4 16

8 2

美洛昔康(meloxicam) 20 15

7.5-15 1磺酰苯胺類(lèi)尼美舒利(mincaulide) 2-5 400

100-200 2昔布類(lèi)塞來(lái)昔布(celecoxib) 11

400100-200 2

依托考昔(etoricoxib) 22 120 120 14.2.2改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)

該類(lèi)藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個(gè)月，故又稱(chēng)慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDso這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療RA的DMARDs見(jiàn)表6。表6治療RA的主要DMARDs

藥物 起效時(shí)間(月)常用劑量(mg)給藥途徑 毒性反應(yīng)

甲氨蝶呤1-27.5-20mg/周 口服、肌肉注射。胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹，脫發(fā)，骨髓抑制、肝臟毒性，偶有肺間質(zhì)病變。柳氮磺吡啶1-2500-1000mg每日3次口服，皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服來(lái)氟米特1-2 10-20mg，每日1次口服腹瀉、痛癢、轉(zhuǎn)氨酶升主，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4250mg，每日1次口服 頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全、傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-4200mg，每日2次口服 偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性金諾芬4-63mg，每日2次口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg口服 胃腸道癥狀、肝功能障礙、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg口服 皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿環(huán)孢素A2-41-3mg·kg-1d-1口服 胃腸道反應(yīng)、高血壓、肝腎功能損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺a1-21-2mg·kg-1d-1口服400mg/2-4周靜脈注射惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功損害、脫發(fā)、性腺抑制等注：a見(jiàn)正文4.2.2.9注解4.2.2.1甲氨蝶呤(MTX)口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時(shí)可與其他DMARDs聯(lián)用。常用劑量為7.5～20mg／周。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見(jiàn)肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無(wú)定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長(zhǎng)和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。可每次口服250-500mg開(kāi)始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。4.2.2.2柳氮磺吡啶(SASP)4.2.2.3來(lái)氟米特(LEF)劑量為10～20mg／d，口服。主要用于病程較長(zhǎng)、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.4抗瘧藥(antimalarials)包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類(lèi)藥起效緩慢，服用后2-3個(gè)月見(jiàn)效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價(jià)格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較羥氯喹常見(jiàn)，應(yīng)予注意。4.2.2.5青霉胺(D-penicillamine，D—pen)：250～500m/d，口服。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合應(yīng)用于重癥RA。不良反應(yīng)有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)減退和肝腎損害等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝和腎功能。4.2.2.6金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，初始劑量為3mt/d，2周后增至6mg/d維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭鹊腞A，對(duì)于重癥患者應(yīng)與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、口腔炎、肝和腎損傷、白細(xì)胞減少，偶見(jiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝。腎功能。4.2.2.7硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用劑量為l-2mg·kg-1-hd-1，一般100-150mg/d。主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對(duì)生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。4.2.2.8環(huán)孢索A(cyclosporinA，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，CysA的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者。常用劑量1-3mg·kg-1-hd-1。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。4.2.2.9環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對(duì)于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。臨床上對(duì)于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。4.2.3生物制劑

可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)

拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)一l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。4.2.3.1TNF—ot拮抗劑：該類(lèi)制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF—a拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是25m日，次，皮下注射，每周2次或50m島欣，每周1次。英夫利西單抗治療RA的推薦劑量為3mg·kg-1次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿達(dá)木單抗治療RA的劑量是40mg／次，皮下注射，每2周1次。這類(lèi)制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。4.2.3.2IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對(duì)TNF—a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。4.2.3.3IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mg／d，皮下注射。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。4.2.3.4抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiaIIIb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500-1000mg，2周后重復(fù)1次。根據(jù)病情可在6—12個(gè)月后接受第2個(gè)療程。每次注射利妥昔單抗之前的半小時(shí)內(nèi)先靜脈給予適量甲潑尼龍。利妥昔單抗主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。4.2.3.5CTLA4-Ig：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或TNF—a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。根據(jù)患者體質(zhì)量不同，推薦劑量分別是：500mg(<60kg)、750mg(60-100kg)、1000nag(>100kg)，分別在第O、2、4周經(jīng)靜脈給藥，每4周注射1次。主要的不良反應(yīng)是頭痛、惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。4.2.4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7．5mg周)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。4.2.5植物藥制劑

4.2.5.1雷公藤：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30-60mg／d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。4.2.5.2白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。4.2.5.3青藤堿：每次20～60mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。3外科治療

.RA患者經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治RA，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。4.3.1滑膜切除術(shù)：對(duì)于經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有明顯關(guān)節(jié)腫脹及滑膜增厚，x線顯示關(guān)節(jié)間隙未消失或無(wú)明顯狹窄者，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞可考慮滑膜切除術(shù)，但術(shù)后仍需正規(guī)的內(nèi)科治療。3.2人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于關(guān)節(jié)畸形明顯影響功能，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，x線顯示關(guān)節(jié)間隙消失或明顯狹窄者，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)可改善患者的日常生活能力，但術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)有規(guī)范的藥物治療以避免復(fù)發(fā)。4.3.3關(guān)節(jié)融合術(shù)：隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的挽救手術(shù)。4.3.4軟組織手術(shù)：RA患者除關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周?chē)募∪狻⒓‰斓奈s也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因。因此．可通過(guò)關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)等改善關(guān)節(jié)功能。腕管綜合征可采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)。肩、髖關(guān)節(jié)等處的滑囊炎，如經(jīng)保守治療無(wú)效，需手術(shù)切除。胭窩囊腫偶需手術(shù)治療。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，影響生活時(shí)可考慮手術(shù)切除。4.4其他治療除前述的治療方法外。對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。此外。自體干細(xì)胞移植、T細(xì)胞疫苗以及問(wèn)充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)RA的緩解可能有效，但僅適用于少數(shù)患者，仍需進(jìn)一步的臨床研究。5預(yù)后

RA患者的預(yù)后與病程長(zhǎng)短、病情程度及治療有關(guān)。對(duì)具有多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA—DRI／DR4陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應(yīng)給予積極的治療。大多數(shù)RA患者經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療可以臨床緩解。中醫(yī)診斷及治療病因病機(jī)

RA屬中醫(yī)“歷節(jié)病”、“尪痹”的范疇，其病程多反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。病因病機(jī)肝腎不足，氣血虧虛，正虛邪戀，感受風(fēng)寒濕邪，寒熱錯(cuò)雜，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈。辨證分型

風(fēng)寒濕型風(fēng)濕熱型分型論治寒熱錯(cuò)雜型氣血虧虛型肝腎虧損型疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草寒邪較重：麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯或?yàn)躅^湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草風(fēng)寒濕型濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草等。病變較久，兼見(jiàn)氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風(fēng)湯加減，常用藥物如：熟地、當(dāng)歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、附子、杜仲、炙甘草等。風(fēng)寒濕型（2）本證多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，以早中期較為多見(jiàn)。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草風(fēng)濕熱型本證多見(jiàn)于急性活動(dòng)期，但亦可見(jiàn)于慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風(fēng)、炮附子、白術(shù)、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等寒熱夾雜型見(jiàn)病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈RA者，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒(méi)藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲(chóng)、山甲、甘草、雞血藤等痰瘀交阻證獨(dú)活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等氣血兩虛證偏陽(yáng)虛證：用右歸丸合陽(yáng)和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當(dāng)歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮