痛風(fēng) 關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)石引發(fā)尿酸性腎結(jié)石的現(xiàn)代富貴病 醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

1第四節(jié)痛風(fēng)關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)石引發(fā)尿酸性腎結(jié)石的現(xiàn)代富貴病

第一頁，共八十七頁。2美味背后隱藏的殺機(jī)第二頁，共八十七頁。3一、了解幾個(gè)概念，有利于我們學(xué)習(xí)第三頁，共八十七頁。4〔一〕嘌呤在人體內(nèi)部，是細(xì)胞核酸〔DNA〕在體內(nèi)降解的化學(xué)物質(zhì)。動(dòng)物性食物細(xì)胞分解后,在食物中構(gòu)成濃湯鮮美味道的主要成分。第四頁，共八十七頁。5美味的湯第五頁，共八十七頁。6湯越老、味越鮮＝嘌呤越高嘌呤存在于許多動(dòng)植物食物中，特別是各種動(dòng)物內(nèi)臟，及魚、貝殼類。嘌呤是水溶性的，烹煮后大局部便溶入湯里，所以雞湯、肉湯、魚湯的嘌呤含量往往很高。湯的鮮味拜嘌呤所賜，其鮮味是味精的20倍。海鮮的嘌呤含量高，味道也就比河鮮好。第六頁，共八十七頁。7〔二〕尿酸是嘌呤代謝〔降解〕的產(chǎn)物尿酸在人體里沒有什么生理功能，正常體內(nèi)尿酸池平均為1200mg,每天產(chǎn)生750mg，排出500～1000mg。2/3由腎臟排出，余下的1/3從大腸排出。

第七頁，共八十七頁。8體內(nèi)尿酸是在不斷地生成和排泄的，因此它在血液中維持一定的濃度。當(dāng)血尿酸濃度過高時(shí)，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的炎癥反響，成了引起痛風(fēng)的禍根。第八頁，共八十七頁。9二、痛風(fēng)概述痛風(fēng)并不是單一疾病而是一種綜合癥；是由于遺傳性、或獲得性病因，導(dǎo)致嘌呤代謝障礙和血清尿酸持續(xù)升高，所引起的疾病。

第九頁，共八十七頁。10〔一〕痛風(fēng)歷史悠久，逐漸增加痛風(fēng)是一種古老的疾病，也是近年來的一種多發(fā)病，與人們生活水平提高密切相關(guān)據(jù)統(tǒng)計(jì)，較15年前，患者增加了15-30倍。痛風(fēng)在任何年齡都會(huì)發(fā)生。古代木乃伊足部顯示痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)改變第十頁，共八十七頁。1111

在西方，有文字記載的痛風(fēng)可追溯到公元前5世紀(jì)，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平，人們認(rèn)為痛風(fēng)是一種邪惡的液體滴入關(guān)節(jié)腔而造的，或認(rèn)為疼痛是由于魔鬼噬咬所為。

第十一頁，共八十七頁。1212

“是日祭了‘帥’字大旗，晚上大宴諸將，假寐于帳中。忽見一豬，其大牛，渾身黑色，奔入帳中，徑咬左足。云長大怒，急拔劍斬之，聲如裂帛。霎然驚覺，乃是一夢(mèng)。便覺左足陰陰疼痛……〞〔?三國演義?第73回〕三國蜀國名將關(guān)羽，據(jù)史料所述，很有可能是痛風(fēng)患者。第十二頁，共八十七頁。13〔二〕痛風(fēng)的特點(diǎn)發(fā)作時(shí)劇痛；血尿酸濃度增高；反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎合并痛風(fēng)結(jié)石；關(guān)節(jié)畸形及腎臟病變；病人大多為30歲以上的男性，男、女比例大約是20：1；痛風(fēng)大約半數(shù)以上都有家族史；第十三頁，共八十七頁。14三、痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制第十四頁，共八十七頁。15痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制示意圖尿酸產(chǎn)生過多痛風(fēng)嘌呤降解尿酸排泄減少嘌呤食物攝入細(xì)胞代謝分解酶一定機(jī)制參與其他因素第十五頁，共八十七頁。16〔一〕嘌呤和酶：尿酸形成的元兇人體內(nèi)嘌呤的合成與分解過程中；有多種酶的參與；由于酶的先天性異常，代謝發(fā)生紊亂；使尿酸的合成增加或排出減少。第十六頁，共八十七頁。17尿酸來源：細(xì)胞代謝分解的核酸；嘌呤類化合物；食物中的嘌呤；經(jīng)酶的作用分解而來。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物在人體，尿酸的主要來源為內(nèi)源性，大約占總尿酸的80%

。從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來的占20%。〔二〕尿酸：黎明前的寂靜第十七頁，共八十七頁。18〔三〕高尿酸血癥：痛風(fēng)生化標(biāo)志正常男性血尿酸為150~380μmol/L(2.4~6.4mg/dl)女性更年期以前血尿酸水平為100~300μmol/L(1.6~5.0mg/dl)女性更年期后其值接近男性。37攝氏度血清尿酸的飽和濃度約為420μmol/L(7mg/dl)

高于此值即為高尿酸血癥。第十八頁，共八十七頁。19〔四〕尿酸結(jié)晶：美麗的疼痛！37℃，尿酸>420μmol/L可以析出結(jié)晶；在組織內(nèi)沉積，造成痛風(fēng)的組織學(xué)改變；引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)和痛風(fēng)腎病的危險(xiǎn)因素。第十九頁，共八十七頁。20各種美麗的尿酸結(jié)晶第二十頁，共八十七頁。2121

第二十一頁，共八十七頁。22〔五〕高尿酸血癥≠痛風(fēng)高尿酸血癥者僅一局部開展為臨床痛風(fēng)〔10~20%〕確切機(jī)制未明第二十二頁，共八十七頁。23〔六〕痛風(fēng)：時(shí)機(jī)成熟的具體表現(xiàn)當(dāng)高尿酸血癥出現(xiàn)１、尿酸鹽結(jié)晶沉積２、關(guān)節(jié)炎和(或)腎病３、腎結(jié)石等時(shí)才能稱之為痛風(fēng)第二十三頁，共八十七頁。24〔七〕痛風(fēng)的其他重要誘因第二十四頁，共八十七頁。251、攝食不良蛋白質(zhì)或不平衡的氨基酸

不平衡的食物吃了后，不能被利用，就要被代謝而產(chǎn)生尿酸。第二十五頁，共八十七頁。262、局部維生素缺乏無適當(dāng)?shù)暮铣傻鞍踪|(zhì)所需之維生素，如葉酸、維生素B6、B12等，導(dǎo)致DNA合成困難。第二十六頁，共八十七頁。273、過少攝食抗氧化食物或營養(yǎng)素如維生素(葉酸、菸鹼酸、維生素B6、B12、C、E等)或礦物質(zhì)(鐵、鋅、硒等)以致細(xì)胞的DNA遭氧化而破壞，破壞的DNA會(huì)釋放出嘌呤。安利鐵質(zhì)葉酸片大量的葉酸和維B第二十七頁，共八十七頁。284、白蛋白物質(zhì)缺乏體內(nèi)白蛋白在生理上是排除廢物的物質(zhì)細(xì)胞內(nèi)之廢棄物質(zhì)、尿素、尿酸、二氧化碳，以及其他由組織分解后的代謝物質(zhì)，會(huì)因白蛋白缺乏而移送排出困難。第二十八頁，共八十七頁。295、壓力，痛風(fēng)的催化劑一個(gè)人長期處在工作緊張壓力下，會(huì)造成細(xì)胞大量死亡。死亡細(xì)胞的遺傳基因物質(zhì)DNA、RNA會(huì)釋放出嘌呤。第二十九頁，共八十七頁。301、原發(fā)性痛風(fēng)；2、繼發(fā)性痛風(fēng)。我們通常所說的“痛風(fēng)〞，一般都指原發(fā)性痛風(fēng)。我們討論的也是原發(fā)性痛風(fēng)。四、痛風(fēng)分類第三十頁，共八十七頁。31五、痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)第三十一頁，共八十七頁。32〔一〕臨床表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)炎2、痛風(fēng)結(jié)石3、腎臟損害第三十二頁，共八十七頁。33〔二〕最常見表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是最常見的首發(fā)病癥。特點(diǎn)：1、起病急、疼痛劇烈，多于夜間發(fā)作，關(guān)節(jié)周圍有紅腫熱痛的表現(xiàn)。2、半數(shù)以上患者首發(fā)關(guān)節(jié)為拇趾、跖趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位3、急性發(fā)作數(shù)天至數(shù)周可自行緩解。

第三十三頁，共八十七頁。34〔三〕臨床特點(diǎn)飲酒、濕冷、疲勞、外傷手術(shù)及感染都是誘因。急性炎癥反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形。痛風(fēng)石為尿酸鹽的沉積，它可沉積于任何部位，如皮下、耳廓、指間、掌指關(guān)節(jié)附近。歷時(shí)較久的痛風(fēng)病人，約1/3有腎臟損害。主要表現(xiàn)為蛋白尿及尿濃縮功能減退，并由慢性氮質(zhì)血癥：開展到尿毒癥癥侯群。原發(fā)性痛風(fēng)20％—25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，有的甚至是痛風(fēng)首發(fā)病癥。第三十四頁，共八十七頁。3535

臨床案例

第三十五頁，共八十七頁。36臨床案例

第三十六頁，共八十七頁。37第三十七頁，共八十七頁。38〔四〕痛風(fēng)臨床開展過程痛風(fēng)是終生性疾病，如果任由痛風(fēng)開展而不去治療，通常會(huì)依序出現(xiàn)以下四個(gè)時(shí)期：1、無病癥高尿酸血癥；2、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；3、間歇期；4、慢性痛風(fēng)石期。第三十八頁，共八十七頁。391、無病癥高尿酸血癥患者不曾有過痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，只是例行抽血檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)血中尿酸值偏高。其中也只有10%的患者，經(jīng)過許多年后，才得到第一次痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，從此進(jìn)入第二個(gè)時(shí)期。

第三十九頁，共八十七頁。402、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期是痛風(fēng)的早期，此期一般無痛風(fēng)石形成，也無明顯的腎臟損害。特點(diǎn)20至50歲健康男性；某日凌晨關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛；數(shù)天或一星期內(nèi)自愈，不留后遺癥；及早用藥，效果極好；以后可反復(fù)發(fā)作。第四十頁，共八十七頁。41急性期：紅腫熱痛第四十一頁，共八十七頁。42第四十二頁，共八十七頁。433、間歇期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作后，往往有一段時(shí)期沒有任何病癥，稱為痛風(fēng)的間歇期。大局部患者在一二年內(nèi)，會(huì)有第二次的發(fā)作。往后如果沒有持續(xù)接受治療，隨時(shí)間經(jīng)過而發(fā)作的頻率變多，疼痛的關(guān)節(jié)位置不變固定，最后痛風(fēng)石形成，進(jìn)入慢性痛風(fēng)石期。

第四十三頁，共八十七頁。444、慢性痛風(fēng)石期痛風(fēng)石通常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)內(nèi)、或關(guān)節(jié)旁的皮下組織；出現(xiàn)后慢慢由小變大；不一定會(huì)有疼痛，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，影響外表及功能；全身器官除腦部外，都可能有尿酸結(jié)晶沉淀，尤其腎臟是排泄尿酸的主要器官，很容易沉積而損害其結(jié)構(gòu)及功能。第四十四頁，共八十七頁。45痛風(fēng)結(jié)石在

手關(guān)節(jié)的表現(xiàn)第四十五頁，共八十七頁。46痛風(fēng)結(jié)石在

足部的表現(xiàn)第四十六頁，共八十七頁。4747

痛風(fēng)結(jié)石在

耳廓的表現(xiàn)第四十七頁，共八十七頁。48臨床個(gè)案48

第四十八頁，共八十七頁。4949

骨皮質(zhì)變薄軟組織腫脹

趾骨遠(yuǎn)端及掌骨穿著樣改變第四十九頁，共八十七頁。50觸目驚心！國外進(jìn)入慢性痛風(fēng)石期的病人已不常見，但國內(nèi)仍常見巨大痛風(fēng)石，實(shí)在令人汗顏。應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，及早開始治療。痛風(fēng)是比較容易治好的疾病，但，國內(nèi)能規(guī)那么治療者不到三成，實(shí)在可惜！第五十頁，共八十七頁。51六、痛風(fēng)的診斷1、有痛風(fēng)家族史。2、典型的臨床表現(xiàn)：急性單一關(guān)節(jié)炎。3、血尿酸增高。4、慢性關(guān)節(jié)炎者X線檢查示鄰近骨端圓形鉆孔樣缺損。5、關(guān)節(jié)腔液鏡檢可見尿酸鹽針狀結(jié)晶。6、秋水仙堿試驗(yàn)治療，對(duì)急性發(fā)作有特效。第五十一頁，共八十七頁。52注意！7、痛風(fēng)應(yīng)與以下疾病相鑒別：化膿性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及假性痛風(fēng)。8、急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反響不難診斷。9、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。

第五十二頁，共八十七頁。53七、痛風(fēng)常見并發(fā)癥第五十三頁，共八十七頁。54痛風(fēng)易合并高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、動(dòng)脈硬化、冠心病〔心絞痛、心肌堵塞〕和中風(fēng)〔腦堵塞、腦溢血〕。痛風(fēng)病人，約一半左右會(huì)并發(fā)高血壓??；痛風(fēng)約半數(shù)以上合并高脂血癥；痛風(fēng)與糖尿病也有明顯的相關(guān)性。七、痛風(fēng)常見并發(fā)癥：第五十四頁，共八十七頁。55八、痛風(fēng)的治療〔一〕藥物治療第五十五頁，共八十七頁。561、急性期治療①急性發(fā)作期，秋水仙堿對(duì)本病有特效。初劑1mg口服，以后每1小時(shí)0.5mg，直至病癥緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸反響時(shí)停藥。全程總量一般不超過6mg。病癥多在12小時(shí)內(nèi)減輕，48小時(shí)內(nèi)控制。此后每次0.5mg，每日2-3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。②本藥療效顯著，可作試驗(yàn)性治療，有助于診斷。③非甾體類抗炎藥：消炎痛、布洛芬、萘普生等。④腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、地塞米松等第五十六頁，共八十七頁。57

2、慢性期及間歇期治療①別嘌呤醇：抑制尿酸合成初劑每次100mg，每日3次逐漸增至200mg，每日3次。②丙磺舒：抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收。從小劑量開始，初用每次0.25g，每日2次

2周內(nèi)增至0.5g，每日2次最大劑量每日不能超過2g。第五十七頁，共八十七頁。58痛風(fēng)炎癥干擾藥降尿酸藥（一）秋水仙堿（一）尿酸促排藥（二）非甾體抗炎藥類（二）抑制尿酸生成類（三）腎上腺皮質(zhì)激素類（三）具有雙重藥理作用類

1、兼有降糖作用的尿酸促排藥2、兼有降脂作用的尿酸促排藥

3、兼有降壓作用的尿酸促排藥第五十八頁，共八十七頁。59〔二〕痛風(fēng)的營養(yǎng)治療盡管痛風(fēng)與多種因素有關(guān)系，但是從營養(yǎng)角度對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行控制，對(duì)痛風(fēng)的治療行之有效。營養(yǎng)治療目的：⑴把好飲食關(guān)，降低嘌呤攝入量。⑵注重營養(yǎng)均衡，減少嘌呤產(chǎn)生量。第五十九頁，共八十七頁。601、控制高嘌呤食物的攝入盡管外源性的飲食嘌呤只占20%，但是只要管好這20%，卻能夠給痛風(fēng)病人提高許多生活質(zhì)量。有多少人能控制好這20%呢？第六十頁，共八十七頁。61⑴急性期的患者應(yīng)使食物嘌呤的攝入量接近于零，才能配合用藥迅速緩解病癥。第六十一頁，共八十七頁。62⑵緩解期或慢性期的患者將嘌呤的攝入量控制在100～150毫克/天，通常就會(huì)有效預(yù)防病癥的發(fā)生。第六十二頁，共八十七頁。63食物中嘌呤含量嘌呤含量食物名稱〔mg/100g〕

>150內(nèi)臟沙丁魚酵母海鮮

75-150鵝肉鴿肉豬肉牛肉

<75火腿羊肉雞粗糧

少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類第六十三頁，共八十七頁。642、補(bǔ)充適當(dāng)維生素維生素在機(jī)體物質(zhì)代謝中扮演重要角色，在預(yù)防疾病、治療疾病過程中舉足輕重。痛風(fēng)患者經(jīng)常會(huì)由于缺乏某些維生素，而加重病情。第六十四頁，共八十七頁。65①痛風(fēng)更加需要補(bǔ)充B族維生素泛酸一種水溶性B族維生素，罹患痛風(fēng)人，每餐后假設(shè)攝食50~

100mg的泛酸，很快的就可恢復(fù)正常?；謴?fù)健康后，每日50mg的泛酸補(bǔ)充，就已足夠了。第六十五頁，共八十七頁。66維生素B12是合成DNA所必需的，缺乏維生素B12，會(huì)造成嘌呤代謝異常。維生素B6是涉及氨基酸代謝的物質(zhì)，缺乏維生素B6會(huì)造成氨基酸代謝異常，最終導(dǎo)致蛋白質(zhì)的代謝異常。葉酸是合成嘌呤所必需，缺乏葉酸會(huì)使嘌呤循環(huán)代謝異常。第六十六頁，共八十七頁。67②減少細(xì)胞死亡，維生素E來幫助維生素E的抗氧化作用能夠保持細(xì)胞穩(wěn)定，防止細(xì)胞易損而死亡。維生素E缺乏會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞不穩(wěn)定，容易代謝死亡，最終導(dǎo)致體內(nèi)嘌呤代謝增多。第六十七頁，共八十七頁。68③天然維生素C有觀點(diǎn)認(rèn)為，大量維生素C能夠促進(jìn)尿酸的分解有觀點(diǎn)認(rèn)為大量維生素C會(huì)促進(jìn)尿酸的生成。我們認(rèn)為，適當(dāng)?shù)木S生素C補(bǔ)充十分必要，但，不能過量，最好是天然的。安利維C片第六十八頁，共八十七頁。693、高碳水化合物攝入碳水化合物包括蔬菜和水果，應(yīng)占總熱量的65%～70%?？梢詼p少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排泄。但應(yīng)盡量少食

蔗糖或甜菜糖。

第六十九頁，共八十七頁。704、選擇均衡、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%～15%，通常每日為0.57～1.0g/kg。主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白局部。因?yàn)樗鼈兗仁歉缓匦璋被岬膬?yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對(duì)痛風(fēng)病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。酸奶因含乳酸較多，對(duì)痛風(fēng)病人不利，故不宜飲用。第七十頁，共八十七頁。715、選食堿性食品

含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內(nèi)氧化生成堿性氧化物，如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類等，生理上稱為堿性食物。水果如柑桔等，經(jīng)體內(nèi)代謝后留下豐富的堿性元素鉀，故亦為堿性食品。增加堿性食品攝取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈鹼性，從而增加尿酸在尿中的可溶性。

第七十一頁，共八十七頁。72小知識(shí)果汁療法患者飲用高量果汁、菜汁時(shí)，會(huì)使尿液變?yōu)辂|性，此現(xiàn)象可促使結(jié)晶的尿酸溶解而容易由尿中排出；同時(shí)，果菜汁中含有豐富的維生素B群，可發(fā)改善痛風(fēng)的病癥。第七十二頁，共八十七頁。73用量果汁療法急性的痛風(fēng)發(fā)生時(shí)，每天可喝3公升的果菜汁，如此即可帶出尿酸。假設(shè)要好得更快，就要以牛奶、果汁之液體取代飲食中食物的水份。即不要喝湯，而喝牛奶與果汁替代。第七十三頁，共八十七頁。74小貼士櫻桃具有非凡的營養(yǎng)價(jià)值，對(duì)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等病，有特殊的食療效果。櫻桃含豐富蛋白質(zhì)，維生素A、B、C，還有鉀、鈣、磷、鐵等礦物質(zhì)及多種維生素；低熱量，高纖維。櫻桃含鐵量居水果之首，比蘋果高20~30倍；維生素A比葡萄高4倍；維生素C的含量更高。是既養(yǎng)顏、又養(yǎng)生，好吃又好看的水果。櫻桃除含有豐富的維生素，更有花青素、花色苷等?；ㄇ嗨厥且环N有效的抗氧化劑，比VE抗衰老作用更強(qiáng)，還可以促進(jìn)血液循環(huán)，有助尿酸排泄，對(duì)于粥樣動(dòng)脈硬化有良好的改善效果。櫻桃的提取物有抗炎作用，能緩解痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎所引起的不適。止痛消炎的效果，被認(rèn)為比阿司匹林還要好。第七十四頁，共八十七頁。75九、痛風(fēng)的預(yù)防

第七十五頁，共八十七頁。761.保持理想體重超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重。不過，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否那么容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。第七十六頁，共八十七頁。772.多吃碳水化合物碳水化合物可促進(jìn)尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。第七十七頁，共八十七頁。783.按比例攝入蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)可根據(jù)體重，按照比例來攝取。1公斤體重，應(yīng)攝取0.6克至1克的蛋白質(zhì)，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應(yīng)該煮沸后去湯食用，防止吃燉肉或鹵肉?？梢允?/p>