尿的生成和排出

尿的生成和排出張中海生理學(xué)教研室水的動態(tài)平衡水的攝入飲水、進(jìn)食水的排出腎臟排尿：保持水的穩(wěn)態(tài)不感失水（呼吸器官、皮膚）：1000ml出汗：變化很大糞便：100ml2Kidney3Functionofkidney排泄代謝廢物和被攝入體內(nèi)的異物調(diào)節(jié)體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡并維持體液滲透壓的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)酸堿平衡產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)Renin，erythropoietin，kinins1,25-dihydroxycholecalciferol,PG4腎小球的濾過(filtration)腎小管和集合管的重吸收(reabsorption)腎小管和集合管的分泌(secretion)UrineFormation5Urinevolumein24h正常：1000-2000ml(1500ml)少尿：100-500ml無尿：少于100ml多尿：超過2500ml（長期）6第一節(jié)腎的功能解剖皮質(zhì)（cortex）髓質(zhì)（medulla）腎椎體（renalpyramid）腎乳頭（renalpapilla）腎盂（pelvis）輸尿管（ureter）膀胱（urinarybladder）7腎單位8（一）

腎

單

位

的

構(gòu)

成91011（二）皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位皮質(zhì)腎單位85~90%，腎皮質(zhì)的淺層和中層，腎小球體積小，髓袢短，含腎素較多。與尿液生成、腎素生成關(guān)系較大近髓腎單位10%，靠近髓質(zhì)的腎皮質(zhì)深層，腎小球體積大，髓袢長，含腎素較少，在尿液的濃縮與稀釋過程中起重要作用12（三）濾過膜的構(gòu)成血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時，其血漿通過濾過膜濾過，進(jìn)入腎小囊，濾過膜即濾過屏障（filtrationbarrier）內(nèi)皮細(xì)胞（endothelialcell）窗孔（fenestration）基膜（basementmembrane）足突（footprocess）濾過裂隙膜（filtrationslitmembrane）131415濾過膜的通透性與被濾過物質(zhì)分子大小有關(guān)分子有效半徑＞4.2nm(分子量＞69000)不能濾過如球蛋白和纖維蛋白原分子有效半徑<2.0nm可自由濾過，如葡萄糖白蛋白分子有效半徑為3.6nm，因帶負(fù)電荷，濾液中濃度極低與被濾過物質(zhì)所帶電荷有關(guān)濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，主要為糖蛋白。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過16球旁器(juxtaglomerularapparatus)顆粒細(xì)胞（球旁細(xì)胞,juxtaglomerularcell）入球小動脈中膜內(nèi)的肌上皮樣細(xì)胞，能合成、貯存和分泌腎素球外系膜細(xì)胞（extraglomerularmenangialcell）收縮、吞噬功能致密斑(maculadensa)遠(yuǎn)曲小管起始部的上皮細(xì)胞，靠近球旁細(xì)胞。感受小管液NaCl含量的變化，調(diào)節(jié)球旁細(xì)胞對腎素的釋放1718腎的血液循環(huán)（一）腎的血流量血流量大：1200ml/min，占心輸出量的1/4供血不均：皮質(zhì)94%，外髓部5%，1%內(nèi)髓部耗氧量大：占基礎(chǔ)耗氧量10%19腎的血管分布202122（二）腎血流量的調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)動脈血壓于10.7－24.0

kPa(80－180mmHg)范圍內(nèi)變動時，腎血流量保持相對穩(wěn)定，從而腎小球濾過率保持相對穩(wěn)定在去神經(jīng)支配的腎或離體腎均存在，說明為自身調(diào)節(jié)23神經(jīng)調(diào)節(jié)renalsympatheticnerve,norepinephrine,α

receptor應(yīng)急狀態(tài)→(反射)→腎交感神經(jīng)興奮→腎血管收縮→腎血流量↓有利于活動器官和重要器官得到較多的血液供應(yīng)（血液重分配）體液調(diào)節(jié)腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素II、升壓素、內(nèi)皮素→腎血管收縮前列腺素、一氧化氮、緩激肽→腎血管舒張2425尿生成過程26第二節(jié)腎小球的濾過功能血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，除蛋白質(zhì)分子以外的血漿成分被濾過進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液(ultrafiltration)可用微穿刺法證明272829腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)Glomerularfiltrationrate(GFR)單位時間內(nèi)(每分鐘)兩側(cè)腎生成的超濾液量；125m1／min，180LFiltrationfraction(濾過分?jǐn)?shù),FF)腎小球濾過率和腎血漿流量的比值Renalplasmaflow(腎血漿流量,RPF)660m1／min；FF為125／660×100%＝19％；流經(jīng)腎的血漿約有1/5由腎小球濾出到囊腔中30有效濾過壓（effectivefiltrationpressure）腎小球濾過的動力：有效濾過壓促進(jìn)濾過的動力與阻礙濾過的阻力的代數(shù)和腎小球毛細(xì)血管血壓－(血漿膠體滲透壓十腎小囊囊內(nèi)壓)由腎小球毛細(xì)血管入球端到出球端血壓下降不多，兩端血壓幾乎相等腎小球毛細(xì)血管血壓較高的原因入球小動脈粗短，阻力小，毛細(xì)血管直接發(fā)出，流入容易出球小動脈細(xì)長，阻力大31Plasmacolloidosmoticpressure血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時，不斷生成濾過液→血漿蛋白濃度逐漸↑→血漿膠體滲透壓隨之↑→有效濾過壓逐漸↓當(dāng)有效濾過壓下降到零時，達(dá)到濾過平衡(filtrationequilibrium)，濾過就停止32有效濾過壓的計算GCP:GlomerularcapillarypressureBCP:Bowman’scapsulepressureGCOP:Glomerularcolloidosmoticpressure33影響腎小球濾過的因素Effectivefiltrationpressure（有效濾過壓）Filtrationcoefficient(Kf)（濾過系數(shù)）Renalplasmaflow（腎血漿流量）34（一）有效濾過壓有效濾過壓

尿量腎小球毛細(xì)血管血壓

有效濾過壓

尿量動脈血壓：80－180mmHg，腎小球毛細(xì)血管血壓維持穩(wěn)定，腎小球濾過率保持不變（自身調(diào)節(jié)）動脈血壓<80mmHg

腎小球毛細(xì)血管血壓

有效濾過壓

腎小球濾過率

動脈血壓<50mmHg

腎小球濾過率降到零

無尿高血壓病晚期：入球小動脈硬化縮小

腎小球毛細(xì)血管血壓明顯降低

腎小球濾過率減少

少尿35囊內(nèi)壓腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤阻塞管腔

囊內(nèi)壓

有效濾過壓

血漿膠體滲透壓全身血漿蛋白濃度或靜脈快速注入生理鹽水

血漿膠體滲透壓

有效濾過壓

腎小球濾過率

36（二）濾過系數(shù)濾過系數(shù)=濾過膜的有效通透系數(shù)×濾過膜面積（Kf＝k×s）濾過膜通透性腎小球腎炎：濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失↑→濾過膜通透性↑→白蛋白濾過量↑→蛋白尿濾過膜面積：1.5m2急性腎小球腎炎：腎小球毛細(xì)血管管腔變窄或阻塞→有效濾過面積↓→腎小球濾過率↓→少尿或無尿37（三）腎血漿流量不是腎小球毛細(xì)血管全段都有濾過作用，只有從入球小動脈端到濾過平衡這一段才有濾過作用；濾過平衡越靠近入球小動脈端，有效濾過的毛細(xì)血管長度就越短，有效濾過壓和面積就越小，腎小球濾過率就低腎小球血漿流量↑→腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升速度↓→濾過平衡靠近出球小動脈端→有效濾過壓和濾過面積↑(具有濾過作用的毛細(xì)血管段↑)→腎小球濾過率↑嚴(yán)重缺氧、中毒性休克：交感神經(jīng)興奮↓→腎血流量和腎血漿流量↓→腎小球濾過率↓383940影響腎小球濾過的因素影響因素GFR的變化濾過膜通透性孔徑↑↑負(fù)電荷↓↑（帶負(fù)電荷的物質(zhì)）面積↓↓腎小球毛細(xì)血管血壓↑↑血漿膠體滲透壓↓↑囊內(nèi)壓↑↓腎血漿流量↓↓41第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能原尿：180L/Day；終尿：1.5L/Day99％重吸收；1％排出體外Reabsorption（重吸收）腎小管和集合管上皮將小管液中水分和溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運回血液Secretion（分泌）上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至小管液4243腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運的方式（一）被動轉(zhuǎn)運(passivetransport)單純擴散和易化擴散滲透(osmosis)水分子從滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)移動溶劑拖曳(solventdrag)當(dāng)水分子重吸收時，有些溶質(zhì)隨水分子一起轉(zhuǎn)運44（二）主動轉(zhuǎn)運（activetransport）原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運鈉泵(sodiumpump)質(zhì)子泵(protonpump)繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運Na＋－葡萄糖同向轉(zhuǎn)運45聯(lián)合轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運(symport)Na+和葡萄糖、Na+和氨基酸同向轉(zhuǎn)運逆向轉(zhuǎn)運(antiport)Na+和H+、Na+和K+逆向轉(zhuǎn)運入胞46（三）物質(zhì)通過腎小管上皮轉(zhuǎn)運的途徑Transcellularpathway（跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運途徑）Paracellularpathway（細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運途徑）47物質(zhì)通過腎小管上皮轉(zhuǎn)運的途徑48腎小管和集合管中各種物質(zhì)的轉(zhuǎn)運（一）Na+、Cl-和水的重吸收99%被重吸收近端小管中的重吸收Na+、Cl－、K+

、Ca2+

等溶質(zhì)和水的將近70%被重吸收其中2/3經(jīng)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運途徑，1/3經(jīng)細(xì)胞旁途徑49Na+和Cl－的重吸收近端小管前半段管腔膜Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運，Na+-氨基酸同向轉(zhuǎn)運，Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運Na+順濃度差、葡萄糖和氨基酸逆濃度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)H＋進(jìn)入小管液（分泌），HCO3－被重吸收，Cl－不被重吸收基底膜細(xì)胞內(nèi)葡萄糖、氨基酸順濃度差進(jìn)入血液循環(huán)（易化擴散）細(xì)胞內(nèi)Na＋通過Na＋-K+泵主動轉(zhuǎn)運到細(xì)胞外液50Na+

的重吸收

51近端小管后半段Na+-H+交換，Cl－-HCO3－逆向轉(zhuǎn)運Cl－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)基底膜K＋-Cl－同向轉(zhuǎn)運體至細(xì)胞間隙，再進(jìn)入血液由于近端小管前半段重吸收水而不重吸收Cl－，小管液Cl－升高，Cl－順濃度差進(jìn)入細(xì)胞間隙，形成電位差，Na+順電位差進(jìn)入細(xì)胞間隙5253水的重吸收Na+、葡萄糖和氨基酸進(jìn)入細(xì)胞間隙↓細(xì)胞間隙中滲透壓↑↓小管液中水進(jìn)入細(xì)胞間隙（滲透）↓細(xì)胞間隙靜水壓↑（緊密連接）↓Na＋、水進(jìn)入毛細(xì)血管（重吸收）54髓袢20%NaCl和水在髓袢被重吸收Na+、Cl－的重吸收主要在髓袢升支粗段進(jìn)行，依靠管腔膜上電中性的Na+-K+-2Cl－同向轉(zhuǎn)運體哇巴因(ouabain)抑制Na+泵后，Na+和Cl—的重吸收均減少水在髓袢升支粗段不通透，在髓袢降支細(xì)段以滲透方式重吸收呋喃苯胺酸(furosemide,速尿)抑制Na+-K+-2Cl－同向轉(zhuǎn)運體，從而抑制Na+、Cl-的重吸收，干擾尿的濃縮機制，導(dǎo)致利尿55髓袢升支粗段重吸收56髓袢不同節(jié)段的重吸收57遠(yuǎn)端小管和集合管Na+、Cl—和水的10%在遠(yuǎn)端小管和集合管被重吸收（遠(yuǎn)端小管：7%；集合管：3%）水的重吸收主要受抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）調(diào)節(jié)

Na＋的重吸收主要受醛固酮(aldosterone)調(diào)節(jié)58遠(yuǎn)端小管的起始段對水不通透Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運進(jìn)入細(xì)胞（主動）細(xì)胞內(nèi)Na+由鈉泵轉(zhuǎn)運到細(xì)胞間隙Cl-經(jīng)Cl-通道進(jìn)入細(xì)胞間隙噻嗪類(thiazide)利尿劑如雙氫克尿(hydrochlorothiazide)抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運5960遠(yuǎn)端小管后段和集合管主細(xì)胞(principalcell)基底膜的鈉泵將Na+轉(zhuǎn)運到細(xì)胞間隙，細(xì)胞內(nèi)Na+↓，小管液Na+中經(jīng)通道進(jìn)入細(xì)胞，重吸收Na+集合管對水的重吸收量取決于集合管主細(xì)胞對水的通透性水孔蛋白(aquaporin,AQP)。管腔側(cè)有AQP-2，基底膜側(cè)有AQP-３和AQP-４，AQP-２決定上皮對水的通透性，受ADH控制閏細(xì)胞(intercalatedcell)分泌H+（與酸堿平衡有關(guān)）6162（二）K+的重吸收和分泌K＋排出量取決于濾過量、重吸收量；分泌量（為主）K＋的重吸收部位近端小管70%，髓袢25-30%遠(yuǎn)端小管和集合管受調(diào)節(jié)63K+的分泌近端小管和髓袢不分泌K+

遠(yuǎn)端小管和集合管主細(xì)胞分泌K＋，受醛固酮調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鉀高，管腔膜對K＋通透，K＋順濃度差進(jìn)入小管液H＋-K＋ATP酶：H＋-K＋交換（細(xì)胞外液濃度低時起作用）64K+的重吸收和分泌65刺激主細(xì)胞分泌K+的因素細(xì)胞外液K+濃度↑，刺激Na+-K+ATP酶，細(xì)胞內(nèi)K+濃度升高增加管腔膜對K+的通透性利尿劑→小管液流量↑→K+的分泌↑66（三）Ca2+的重吸收和排泄近端小管70%髓袢20%遠(yuǎn)端小管9%集合管<1%排出不到1%67（四）HCO3－和H+的轉(zhuǎn)運酸堿平衡揮發(fā)性酸：CO2經(jīng)肺排出非揮發(fā)性酸（硫酸、鹽酸）緩沖系統(tǒng)作用下生成相應(yīng)鈉鹽和CO2，需消耗HCO3-腎：重吸收HCO3-和分泌H+；分泌氨68HCO3－的重吸收以CO2形式，碳酸酐酶(carbonicanhydrase,CA)催化幾乎全部重吸收，80%在近端小管碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(acetazolamide)可抑制H+的分泌H+的分泌近端小管：Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運（繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運）遠(yuǎn)端小管和集合管：質(zhì)子泵（H+-ATP酶），H+-

K+-ATP酶（逆向轉(zhuǎn)運）HCO3－的重吸收和H+的分泌697071鈉氫逆向轉(zhuǎn)運72NH3的分泌與H＋、HCO3－轉(zhuǎn)運的關(guān)系一分子谷氨酰胺生成兩個NH4+

和兩個HCO3-（谷氨酰胺酶催化）谷氨酰胺酶是生成NH4+的限速酶NH4+＝NH3+H＋，動態(tài)平衡通過Na＋-H＋轉(zhuǎn)運體進(jìn)入小管腔（NH4+代替H＋）NH3單純擴散到小管液，與H+結(jié)合成NH4+，以銨鹽形式排出每排出一個NH4+，就有一個HCO3-重吸收回血737475NH3的分泌與H＋、HCO3－轉(zhuǎn)運的關(guān)系76（五）葡萄糖和氨基酸的重吸收腎小球濾過液中葡萄糖濃度與血糖濃度相同，但尿中幾乎不含葡萄糖，說明葡萄糖全部被重吸收回血葡萄糖的重吸收部位僅限于近端小管，尤其在近端小管前半段，其他各段腎小管沒有重吸收葡萄糖能力如果近端小管以后的小管液中仍有葡萄糖，則尿中將出現(xiàn)葡萄糖（糖尿）77葡萄糖和氨基酸的重吸收78腎糖閾(renalthresholdforglucose)近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度當(dāng)血液中葡萄糖濃度超過180mg／100ml時，部分腎小管對葡萄糖的吸收已達(dá)到極限，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖，此時的血糖濃度稱為腎糖閾79葡萄糖吸收極限量

（最大轉(zhuǎn)運率，maximalrateoftransportforglucose)當(dāng)血糖濃度超過約300mg／100ml后，全部腎小管對葡萄糖的吸收達(dá)到極限，此值即為葡萄糖吸收極限量男性為375mg，女性為300mg與同向轉(zhuǎn)運體數(shù)目有限有關(guān)8081腎小管各段和集合管重吸收的特點近端小管：重吸收的物質(zhì)種類最多，量也最大，為等滲性重吸收(isotonicreabsorption)；濾液中的葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的全部，水及鹽類的60%~70%均在近端小管被重吸收髓袢細(xì)段：被動平衡系統(tǒng)，管壁細(xì)胞無主動重吸收髓袢升支粗段：管周膜上有豐富的Na+-

K+-ATP酶，管腔膜上有Na+-2Cl－-K+協(xié)同轉(zhuǎn)運載體，可主動重吸收NaCl，但對水幾乎完全不通透，為稀釋段遠(yuǎn)端小管和集合管：重吸收水、Na+

的量根據(jù)體內(nèi)的情況調(diào)節(jié)性重吸收(regulatoryreabsorption)8283第四節(jié)尿液的稀釋和濃縮尿的滲透濃度可由于體內(nèi)缺水或水過剩而大幅變動，50－1200mOsm／L缺水時，尿液滲透濃度明顯高于血漿滲透濃度—高滲尿

(濃縮尿，concentratedurine)水過剩時，尿液滲透濃度低于血漿滲透濃度—低滲尿(稀釋尿，diluteurine)84尿液的稀釋大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，引起血管升壓素釋放減少，引起水利尿(waterdiuresis)尿液的稀釋是由于小管液中的溶質(zhì)重吸收而水不易被重吸收造成的尿液的稀釋主要是在遠(yuǎn)端小管和集合管發(fā)生85在體內(nèi)水過剩而血管升壓素釋放減少時，集合管對水的通透性非常低；NaCl繼續(xù)被重吸收，而水不被重吸收，形成低滲尿，造成尿液的稀釋，可降低至50mOsm／L如果血管升壓素完全缺乏時，每天可排出高達(dá)20L的低滲尿——尿崩癥（diabetesinsipidus)8687失水、禁水→血漿晶體滲透壓↑→血管升壓素釋放↑→尿液濃縮，尿量↓（抗利尿，antidiuresis）小管液中水的重吸收多于溶質(zhì)的重吸收，使相對較多的溶質(zhì)留在小管液中而引起尿液的濃縮尿液濃縮的條件腎髓質(zhì)滲透梯度——抽吸水分的力抗利尿激素——集合管對水的通透性尿液的濃縮88（一）腎髓質(zhì)滲透濃度梯度的形成冰點降低法測腎的滲透濃度皮質(zhì)部的組織間液是等滲的髓質(zhì)部組織間液的滲透濃度由外向內(nèi)逐步升高—滲透梯度8990髓袢是形成髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)只有具有髓袢的腎才能形成濃縮尿髓袢愈長，濃縮能力就愈強沙鼠腎髓質(zhì)特別厚，能產(chǎn)生20倍于血漿滲透濃度的高滲尿豬的髓袢較短，只能產(chǎn)生1.5倍于血漿滲透濃度的尿液。人的髓袢為中等長度，最多能產(chǎn)生4~5倍于血漿滲透濃度的高滲尿91各段腎小管對溶質(zhì)和水的轉(zhuǎn)運和通透性小管段NaCl尿素水備注髓袢降支細(xì)段不易通透不易通透高度通透小管液滲透濃度逐漸↑升支細(xì)段高度通透中等通透不通透小管液滲透濃度逐漸↓升支粗段不易通透，但高度主動吸收不通透不通透小管液滲透濃度逐漸↓遠(yuǎn)端小管不易通透，但主動吸收不通透不通透有血管升壓素時易通透集合管皮質(zhì)部不易通透，但主動吸收不通透不通透有血管升壓素時易通透髓質(zhì)部不易通透，但主動吸收易通透不易通透有血管升壓素時水易通透，并增加尿素通透9293形成腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)的主要溶質(zhì)是NaCl和尿素(urea)滲透梯度的形成與逆流倍增機制(countercurrentmultiplication)有關(guān)髓袢實際上是一個逆流倍增器9495模型中含有溶質(zhì)的液體從甲管進(jìn)入，通過下面彎曲部反流入乙管，再從乙管流出。M1膜能將溶質(zhì)從乙管泵入甲管，且對水的通透性低，因此，甲管中的液體向下流動的過程中濃度不但增高，到甲管下端時溶液濃度達(dá)到最高，而溶液向上流動時溶質(zhì)濃度逐漸降低。髓袢作為逆流倍增器的其他條件髓袢升支粗段將小管內(nèi)的NaCl主動轉(zhuǎn)運入組織間隙髓袢降支和升支對溶質(zhì)和水的通透性不同小管液由近端小管流入，經(jīng)過髓袢，再流入遠(yuǎn)端小管96腎髓質(zhì)內(nèi)滲透梯度的形成過程外髓部髓袢升支粗段：主動重吸收NaC1、對水不通透→小管液向皮質(zhì)方向流動時，管內(nèi)NaCl濃度逐漸降低→小管液滲透濃度逐漸下降→組織間液變成高滲外髓部的滲透梯度主要由髓袢升支粗段NaCl的重吸收所形成；愈靠近皮質(zhì)部，滲透濃度越低，愈靠近內(nèi)髓部，滲透濃度越高97內(nèi)髓部遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)部和外髓部的集合管對尿素不通透在ADH作用下，水被重吸收，小管液中尿素濃度逐漸升高內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性大，小管液中尿素就順濃度梯度向組織間液擴散，內(nèi)髓部組織間液中尿素濃度增高，滲透濃度隨之升高內(nèi)髓部組織間液的滲透濃度是由尿素和NaCl共同形成的98尿素的再循環(huán)（urearecycling）由于升支細(xì)段對尿素有一定的通透性，故髓質(zhì)中的一部分尿素可以進(jìn)入升支細(xì)段，并隨著小管液重新進(jìn)入內(nèi)髓部集合管，再擴散入髓質(zhì)的組織液，這個過程有利于尿素滯留在腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)高滲梯度的形成主要是由于腎小管各段對水和溶質(zhì)的通透性不同及逆流倍增現(xiàn)象所造成的99100直小血管的作用直小血管對溶質(zhì)和水通透性高，下行過程中，組織間液中溶質(zhì)順濃度差擴散到直小血管降支中，其中的水滲出到組織間液，血管中溶質(zhì)濃度逐漸升高直小血管升支從髓質(zhì)返回外髓部時，血管內(nèi)溶質(zhì)濃度比組織間液高，溶質(zhì)擴散回組織間液，進(jìn)入降支直小血管升支離開外髓部時，只把多余的溶質(zhì)和水帶回循環(huán)中，維持了腎髓質(zhì)的滲透梯度101102（二）尿液濃縮的過程103第五節(jié)腎泌尿功能的調(diào)節(jié)尿生成的過程包括腎小球的濾過和腎小管、集合管的重吸收和分泌機體對尿生成的調(diào)節(jié)對濾過、重吸收和分泌的調(diào)節(jié)改變尿液的成分和量，使內(nèi)環(huán)境保持相對穩(wěn)定104腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)腎血流量和腎小球濾過率的自身調(diào)節(jié)重吸收的自身調(diào)節(jié)（一）球管平衡(glomerulotubularbalance)（二）滲透性利尿105（一）球管平衡（glomerulotubularbalance）球管平衡近端小管的重吸收率始終占腎小球濾過率的70％左右(定比重吸收，constantfractionreabsorption)生理意義：尿中Na+和水的排出不會因腎小球的濾過率變化而發(fā)生大的變化滲透性利尿：球管平衡被破壞，尿量和尿Na+排出增多106（二）滲透性利尿（osmoticdiuresis）小管液溶質(zhì)的濃度升高引起的尿量增多例如：糖尿病、靜脈注射50%葡萄糖、甘露醇靜脈注射50%葡萄糖→血糖升高超過腎糖閾→近端小管不能將葡萄糖全部重吸收→小管液溶質(zhì)濃度↑→小管液滲透壓↑→對抗水的重吸收→水的重吸收↓→尿量↑（糖尿）甘露醇(mannitol)：能濾過，不能被重吸收——滲透性利尿劑（脫水劑）107神經(jīng)調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)的作用入球小動脈和出球小動脈收縮，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少和腎小球濾過率降低增加近端小管對Na＋、Cl－和水的重吸收刺激球旁細(xì)胞釋放腎素，導(dǎo)致循環(huán)中的血管緊張素II和醛固酮增加108體液調(diào)節(jié)（一）血管升壓素（vasopressin,VP）合成：下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元胞體下丘腦－垂體束(hypothalamo-hypophysialtract)貯存和釋放：神經(jīng)垂體抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)109ADH的生理作用：增加集合管對水的通透性，水的重吸收增多，尿量減少缺乏ADH：尿崩癥ADH與集合管的V2型受體結(jié)合，細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，胞漿內(nèi)水孔蛋白AQP-2插入頂端膜，形成水通道(vasopressininduciblewaterchannel)，管腔內(nèi)的水經(jīng)水通道被重吸收110ADH作用機制示意圖111（二）ADH釋放的調(diào)節(jié)血漿晶體滲透壓(osmolality)滲透壓感受器(osmoreceptor)大量發(fā)汗等→血漿晶體滲透壓↑→視上核和室旁核附近的晶體滲透壓感受器→ADH合成和釋放↑→集合管對水的重吸收↑→尿量↓大量飲清水→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓→→→112水利尿(waterdiuresis)正常人一次飲用lL清水半小時后，尿量開始增加，第1小時末達(dá)最高值，2~3小時后恢復(fù)飲用等滲鹽水(0.9％NaCl)，尿量不出現(xiàn)飲清水后那樣的變化大量飲用清水后引起尿量增多：水利尿；檢測腎稀釋能力113血容量心肺感受器(cardiopulmonaryreceptor)，又稱容量感受器(volumereceptor)循環(huán)血量↑→容量感受器受到的刺激↑→經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞→ADH合成釋放↓→尿量↑（由于排出了過剩的水分，正常血量因而得到恢復(fù)）大失血→血量減少→→→114其它調(diào)節(jié)ADH釋放的因素血壓升高時，刺激頸動脈竇壓力感受器，可反射性地抑制ADH的釋放心房鈉尿肽抑制ADH分泌血管緊張素II刺激ADH分泌115116（三）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)肝臟血管緊張素原腎臟腎素血管緊張素Ⅰ（10肽）血管緊張素Ⅱ（8肽）血管緊張素Ⅲ（7肽）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）血管緊張素酶A腎上腺皮質(zhì)球狀帶血管平滑肌收縮外周阻力↑血壓↑醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)端小管、集合管對Na＋的重吸收和K＋的分泌（保Na＋排K＋）近端小管重吸收Na＋↑神經(jīng)系統(tǒng)：血管升壓素、ACTH↑

交感神經(jīng)活動↑渴覺和飲水行為117118醛固酮作用機制增加頂端膜上的功能性鈉通道加強基底膜上鈉-鉀ATP酶的合成和活動增加頂端膜上的鉀通道增加頂端膜上H+-ATP酶的活動119120醛固酮作用機制121腎素分泌的調(diào)節(jié)腎內(nèi)機制腎動脈灌注壓↓→動脈壁受牽張程度↓→腎素↑小管液Na＋量↓→通過致密斑的Na＋量↓→腎素↑神經(jīng)機制交感神經(jīng)興奮→球旁細(xì)胞的β受體→腎素↑體液機制PGE2、PGI2、Adr、NA→腎素↑AngII、血管升壓素、內(nèi)皮素、心房鈉尿肽、NO→腎素↓血壓下降、急性失血、腎動脈狹窄、細(xì)胞外液量減少、心力衰竭→腎素↑122123（四）心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide，ANP)心房肌合成的肽類激素生理作用使血管平滑肌舒張，促使腎臟排鈉、排水入球小動脈舒張，腎小球濾過率增加抑制集合管對NaCl的重吸收抑制腎素、醛固酮和ADH的分泌124第六節(jié)血漿清除率（clearance,C）血漿清除率的概念和計算方法腎臟在每分鐘內(nèi)將多少毫升血漿中的某物質(zhì)完全清除；這個每分鐘的血漿毫升數(shù)稱為該物質(zhì)的清除率具體計算需要測量3個數(shù)值U：尿中某物質(zhì)的濃度，mg／100mlV：每分鐘尿量,ml／min；P：血漿某物質(zhì)的濃度，mg／100ml因為尿中該物質(zhì)均來自血漿，所以V·U=P·C，即C=U·V/P(ml/min)125測定清除率的意義（一）測定腎小球濾過率(GFR)若某物質(zhì)可由腎小球自由濾過，但既不被腎小管重吸收，也不被分泌，則該物質(zhì)的血漿清除率就可代表腎小球濾過率設(shè)每分鐘尿量為V，尿中該物質(zhì)的濃度為U，血漿中該物質(zhì)的濃度為P，腎小球濾過率為F則V·U=F·P即F=C=V·U/P126菊粉(inulin)符合這些條件，它的血漿清除率就是腎小球的濾過率；菊糖的血漿清除率為125ml/min，所以，腎小球濾過率為125ml/min內(nèi)生肌酐清除率接近GFR,不夠準(zhǔn)確（腎小管能分泌少量肌酐，也有少量重吸收）127128（二）測定