生命體征的評估與護(hù)理

生命體征的觀察與護(hù)理2023/12/231生命體征（vitalsigns）是體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)的總稱。是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。生命體征2023/12/232第一節(jié)、體溫的觀察與護(hù)理體溫也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。體表溫度：皮膚溫度體核溫度高于體表溫度。2023/12/233體溫的形成體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。

三大物質(zhì)氧化能量

50％轉(zhuǎn)化為熱能；50％儲存（ATP）→機(jī)體利用→轉(zhuǎn)化為熱能。正常體溫及生理變化2023/12/234體溫產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱與散熱化學(xué)方式食物氧化骨骼肌運(yùn)動甲狀腺素分泌增多物理方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

2023/12/235輻射熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳至另一個與它不接觸物體表面的一種方式。安靜狀態(tài)下氣溫較低環(huán)境中約60%的熱量是以此方式散熱。2023/12/236傳導(dǎo)與對流熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體的一種散熱方式。散熱量與所接觸物體的導(dǎo)熱性能、接觸面積、溫差大小有關(guān)。3.對流散熱傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，是受氣體或液體流動速度、溫差大小的影響，它們之間成正比關(guān)系。2023/12/237蒸發(fā)由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。不感蒸發(fā)：也叫不顯性出汗，無論環(huán)境溫度高低，從皮膚和呼吸道滲出的水分一直持續(xù)的被蒸發(fā)掉?？筛姓舭l(fā)：顯性出汗，當(dāng)環(huán)境溫度超過30℃以上時，汗腺便分泌汗液。外界溫度高于皮膚溫度時在蒸發(fā)是唯一的散熱方式。2023/12/238體溫的調(diào)節(jié)主要是通過自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種方式。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞內(nèi)外環(huán)境溫度刺激散熱產(chǎn)熱2023/12/239行為性體溫調(diào)節(jié)2023/12/2310溫度感受器外周溫度感受器：游離的神經(jīng)末梢皮膚粘膜內(nèi)臟體溫調(diào)節(jié)中樞2023/12/2311溫度感受器中樞溫度感受器：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。

下丘腦脊髓腦干中樞2023/12/2312（1）散熱調(diào)節(jié)（下丘腦前部）：當(dāng)外界環(huán)境溫度高于人體溫度時，可通過下列機(jī)制調(diào)節(jié)2023/12/2313a使皮膚血管擴(kuò)張，血流量增加，通過輻射散熱；b增加出汗與加速呼吸；c降低細(xì)胞代謝作用；d減少肌肉活動。散熱增加產(chǎn)熱減少體溫下降2023/12/2314（2）產(chǎn)熱調(diào)節(jié)（下丘腦后部）：當(dāng)外界環(huán)境溫度低于人體溫度時，可通過下列機(jī)制調(diào)節(jié)2023/12/2315a使末梢血管收縮，減少由輻射散熱；b通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動，減少排汗；c提高組織的代謝率，通過甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的激素分泌活動的改變來調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝率；d發(fā)生寒戰(zhàn)，通過機(jī)體神經(jīng)改變骨骼肌的活動，寒戰(zhàn)產(chǎn)熱；散熱減少產(chǎn)熱增加體溫升高2023/12/2316體溫的生理變化臨床上以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。2023/12/2317正常體溫的生理變化晝夜：2~6時最低，14~20時最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運(yùn)動、進(jìn)食后體溫升高藥物其他：環(huán)境、情緒2023/12/2318異常體溫的評估及護(hù)理定義：產(chǎn)熱增多或散熱減少，使體溫升高超過正常值。病因：（1）感染性發(fā)熱：（2）非感染性發(fā)熱：（一）體溫過高（發(fā)熱）2023/12/2319體溫評估1、發(fā)熱的判斷(口腔溫度）低熱37.5～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）2023/12/2320發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫2023/12/2321

熱型

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。2023/12/2322稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎2023/12/2323稽留熱2023/12/2324弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常常見病：敗血癥化膿性感染2023/12/2325弛張熱2023/12/2326間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天

常見病：見于瘧疾2023/12/2327間歇熱2023/12/2328不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見?。毫鞲心[瘤2023/12/2329不規(guī)則熱2023/12/2330體溫過高病人的護(hù)理觀察保暖降溫心理護(hù)理口腔護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)和水分皮膚護(hù)理臥床休息2023/12/2331病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次，＜38.5℃，每天4次體溫恢復(fù)正常3d后改為每日1次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果2023/12/2332采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴降溫2023/12/2333補(bǔ)充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液2023/12/2334（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,促進(jìn)病人舒適①休息：高熱時應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境的清潔與舒適。②口腔護(hù)理：每天2次。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換床單。（5）心理護(hù)理

2023/12/2335（二）體溫過低1、原因：散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟：

定義：產(chǎn)熱減少，散熱增多，體溫低于35℃以下稱體溫過低。2023/12/2336

2、分期：

輕度32-35℃；中度30-32℃；重度＜30℃，瞳孔散大，對光反射消失；致死溫度<25℃；3、癥狀：發(fā)抖，心跳、呼吸減慢，血壓下降，皮膚蒼白冰冷，躁動不安，嗜睡，意識紊亂，昏迷。2023/12/2337體溫過低病人的護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：新生兒置暖箱中做好搶救準(zhǔn)備2023/12/2338可棄式體溫計：化學(xué)指示點，以最后變藍(lán)色點體溫計的種類電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭2023/12/2339①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。2023/12/2340體溫計浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒2023/12/2341測量體溫的方法口溫腋溫肛溫2023/12/2342舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法2023/12/2343先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法2023/12/2344肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法2023/12/2345注意事項測口溫禁忌證：不能控制行為的病人，如嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人。測腋溫禁忌證：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者不宜使用此方法。測肛溫禁忌證：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者。2023/12/2346嬰幼兒，重病人及躁動病人，測溫時專人防護(hù)，防止意外咬破體溫計的處理：及時清除玻璃碎屑；延緩汞的吸收。避免影響體溫測量的因素。體溫與病情不符，重新檢測防止交叉感染2023/12/2347第二節(jié)

脈搏的觀察與護(hù)理2023/12/2348——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義2023/12/2349脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強(qiáng)弱脈搏的緊張度正常脈搏2023/12/2350速脈：成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內(nèi)壓增高房室傳導(dǎo)阻滯頻率異常2023/12/2351間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常2023/12/2352二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細(xì)速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常2023/12/2353洪脈：脈搏搏動強(qiáng)大而有力高熱甲亢病人絲脈：脈搏搏動細(xì)弱無力，捫之如絲

強(qiáng)弱異常2023/12/2354強(qiáng)弱異常交替脈：指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。常見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。水沖脈

脈搏驟起驟降，急促而有力。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。奇脈

吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎。2023/12/2355測量部位2023/12/2356操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護(hù)士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上2023/12/2357注意事項不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min2023/12/2358第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理

血壓指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指動脈血壓。收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值。2023/12/2359收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓，約等于舒張壓＋1/3脈壓或1/3收縮壓＋2/3舒張壓。2023/12/2360一、正常血壓及生理變化(一)血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心室泵血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用

2023/12/2361（二）影響血壓的因素1、每搏輸出量在心率和外周阻力不變時，每搏輸出量增大，心縮期射入主動脈的血量增多，收縮壓明顯升高。2、心率在每搏輸出量和外周阻力不變時，心率增快，心舒期縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，舒張壓明顯升高。2023/12/23623、外周阻力

在心輸出量不變而外周阻力增大時，心舒期中血液向外周流動的速度減慢，心舒末期存留在主動脈中血量增多，舒張壓明顯升高。4、主動脈和大動脈管壁的彈性

大動脈管壁的彈性對血壓起緩沖作用。5、循環(huán)血量與血管容量

2023/12/23633.影響動脈血壓的因素（1）搏出量收縮壓脈壓舒張壓

搏出量脈壓

收縮壓的高低主要反映心搏出量的多少

（2）心率：HR

舒張壓

脈壓

HR

舒張壓

脈壓

（3）外周阻力R

收縮壓

脈壓

舒張壓

R

收縮壓

脈壓

舒張壓

（舒張壓可反映外周阻力大小）2023/12/2364（三）正常血壓及其生理變化1、正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg，脈壓30～40mmHg。

換算公式：kPa×7.5＝mmHgmmHg×0.13＝kPa

2023/12/23652、生理變化

①年齡：幼低老高

②性別

女性在更年期前，低于男性；更年期后，血壓升高，差別較小。2023/12/2366③晝夜和睡眠

清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高。睡眠不佳血壓可稍升高。④環(huán)境在寒冷的環(huán)境中，末梢血管收縮，血壓可略有升高；在高溫環(huán)境下，皮膚血管擴(kuò)張，血壓可略下降。2023/12/2367⑤體形：高大、肥胖者血壓較高。⑥體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，直立性低血壓。⑦身體不同部位：右上肢高于左上肢，高于10～20mmHg；下肢血壓高于上肢20～40mmHg此外情緒激動、緊張、恐懼、興奮、劇烈運(yùn)動、吸煙可使血壓升高。飲酒、攝鹽過多、藥物對血壓也有影響。2023/12/2368（一）異常血壓的觀察1、高血壓18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg2、低血壓收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg

稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。二、異常血壓的觀察及護(hù)理2023/12/23693、脈壓異常①脈壓增大：主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。②脈壓減?。盒陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

2023/12/2370異常血壓的護(hù)理生活規(guī)律控制情緒堅持運(yùn)動加強(qiáng)監(jiān)測健康教育2023/12/2371

水銀血壓計表式血壓計電子血壓計(一）血壓計種類2023/12/23722023/12/2373注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-袖帶過寬、過緊－偏低；-過窄、過松－偏高2023/12/2374聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數(shù)值打氣不可過猛、過高，不可帶氣泡測量，用后及時關(guān)閉水銀槽。2023/12/2375血壓影片（00：03：18）用物準(zhǔn)備工作

測體溫測脈搏測呼吸測血壓2023/12/2376第四節(jié)、呼吸的評估與護(hù)理呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。2023/12/2377正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程1、外呼吸（肺呼吸）：指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩過程。肺通氣是指通過呼吸運(yùn)動使肺與外界環(huán)境之間進(jìn)行的氣體交換。肺換氣是指肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換。2023/12/2378正常呼吸及生理變化2、氣體運(yùn)輸通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。3、內(nèi)呼吸也稱組織呼吸。即組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。2023/12/23792023/12/2380正常成人：

16~20次/分

生理變化：

年齡性別活動情緒正常呼吸2023/12/2381異常呼吸的評估及護(hù)理（一）異常呼吸的觀察頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難2023/12/2382頻率異常呼吸過速：呼吸頻率超過24次/分。呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分。2023/12/2383深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸?、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。2023/12/2384節(jié)律異常潮式呼吸：又稱陳－施呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。2023/12/2385間斷呼吸：又稱畢奧（Biot's）呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。2023/12/2386聲音異常蟬鳴樣呼吸：表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，常見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸：表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見于昏迷病人。2023/12/2387形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：正常女性以胸式呼吸為主。肺、胸膜或胸壁的有疾病時出現(xiàn)。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：正常男性及兒童以腹式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等疾病出現(xiàn)。2023/12/2388呼吸困難病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。2023/12/2389吸氣性呼吸困難其特點是吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。2023/12/2390呼氣性呼吸困難特點是呼氣費力，呼氣時間延長。由于下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。2023/12/2391混合性呼吸困難特點是吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。2023/12/2392（二）呼吸異常的護(hù)理病情觀察生活護(hù)理保持呼吸道通暢治療配合心理護(hù)理健康教育2023/12/2393呼吸測量AssessingRespiration1.用物準(zhǔn)備表體溫單筆2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)2023/12/2394呼吸的測量將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀病人胸部或腹部的起伏。計數(shù)：正常呼吸測30s，乘以2。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min。危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。計時１min。2023/12/23952023/12/2396放測呼吸影片呼吸影片（00：00：17）2023/12/2397改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流呼吸功能訓(xùn)練吸痰法氧氣吸入機(jī)械通氣2023/12/2398改變患者姿勢鼓勵患者縮唇呼吸增加活動量雙手按壓胸壁下側(cè)坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒，然后患者腹肌用力及兩手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。有效咳嗽有傷口者，護(hù)理人員應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)2023/12/2399叩擊percussion患者取坐位或側(cè)臥位，將操作者手固定成背隆掌空狀，有節(jié)奏的自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打胸背部。邊扣邊鼓勵患者咳嗽。不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。每天叩擊數(shù)次，每次30-60秒。2023/12/23100體位引流posturaldrainage置病人于特殊體位將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。主要適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等大量膿痰者，可起到重要的治療作用。2023/12/23101患肺處于高位，其引流的支氣管開口向下。間歇呼吸深呼吸并盡力咳嗽。護(hù)士輕叩相應(yīng)部位。超聲霧化吸入或遵醫(yī)囑給藥。2~4次/日，15-30min。宜選擇空腹進(jìn)行。監(jiān)測?；颊叩姆磻?yīng)。引流液的色、質(zhì)、量，并予以記錄。若引流液每日小于30毫升，可停止引流。2023/12/23102呼吸功能的鍛煉縮唇呼吸膈式或腹式呼吸2023/12/23103哪些人群不適合做體位引流？對高血壓、心力衰竭、高齡、極度衰弱等病人應(yīng)禁忌。特別提醒2023/12/23104案例陳某，男，65歲，退休。高血壓病史10余年，因腦出血入院治療一周，現(xiàn)病人昏迷，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，角膜反射消失。病人呼吸道有痰鳴音，已行氣管切開。請問該病人是否有咳痰無力？應(yīng)如何處理？如何幫助年老體弱、病情危重、昏迷、麻醉未醒的患者清理呼吸道？2023/12/23105吸痰法suctioning

經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。常用的有：電動吸引器、中心吸引裝置、注射器吸痰法等。吸痰法2023/12/23106注意事項吸痰前檢查電動吸引器。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。動作輕柔。痰液粘稠時可配合叩擊、霧化吸入等。貯液瓶內(nèi)吸出液不得超過2/3。每次吸痰時間小于15秒。氣管切開患者，先氣管→口腔→鼻腔2023/12/23107

可用注射器吸痰及口對口吸痰緊急狀態(tài)下，如何幫助病人吸痰？2023/12/23108通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法氧氣療法2023/12/23109缺氧分類①低張性缺氧：動脈血氧分壓低，吸入氧不足、外呼吸障礙或靜脈血流入動脈引起，氧氣吸入的效果最好。高山病、慢阻肺、先心病。②血液性缺氧：血紅蛋白數(shù)量的減少或性質(zhì)改變，貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白血癥。③循環(huán)性缺氧：動脈血灌注不足，休克、心衰、大動脈栓塞。④組織性缺氧：組織利用氧異常，氰化物中毒、大量射線照射。2023/12/23110缺氧程度的判斷程度發(fā)紺呼吸困難神志氧分壓血氧飽和度氧流量輕度無不明顯清楚＞6.67(50)>80%1-2中度明顯明顯正常4-6.67(30-50)60-80%2-4重度顯著嚴(yán)重三凹癥昏迷〈4（30）<60%4-62023/12/23111吸氧的適應(yīng)癥：①呼吸系統(tǒng)疾患引起呼吸困難：小兒肺炎、哮喘、肺部外傷致氣胸②心肺功能不全導(dǎo)致的呼吸困難者③昏迷病人：如腦血管意外、顱腦損傷等。④中毒：如CO中毒、麻醉劑中毒等。⑤其他：某些手術(shù)前后、大出血休克、孕婦胎心音不良、分娩時產(chǎn)程過長等。2023/12/23112供氧裝置氧氣筒及氧氣表裝置管道氧氣裝置（中心供氧裝置）：醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。2023/12/231132023/12/231142023/12/231152023/12/23116裝表法吹塵接表接濕化瓶連接橡膠管檢查一吹、二上、三緊、四查氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)2023/12/231172023/12/23118氧療方法鼻導(dǎo)管吸氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法2023/12/23119鼻塞法將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧兩側(cè)鼻孔可交替使用2023/12/23120面罩法面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者2023/12/23121氧氣頭罩法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒2023/12/23122氧氣枕法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中2023/12/23123家庭供氧方法氧立得：一種便攜式制氧器優(yōu)點

制氧純：完全符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)供氧快：立用立得，方便快捷易操作：結(jié)構(gòu)簡單易學(xué)易會好攜帶：小巧輕靈（加水后僅500克）缺點維持時間短2023/12/23124家庭供氧方法小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經(jīng)濟(jì)、實用、方便有不同容量2、2.5、4、8、10、12、15升2023/12/23125氧療監(jiān)護(hù)缺氧癥狀

神志：煩躁變安靜生命體征：平穩(wěn)皮膚色澤：發(fā)紺變紅潤實驗室檢查PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2氧氣裝置是否通暢氧療副作用2023/12/23126氧療副作用氧濃度>60%，持續(xù)時間>24h氧中毒肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、灼熱感；呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳預(yù)防：(1)避免長時間、高濃度氧療(2)血氣分析(3)動態(tài)觀察氧療的治療效果2023/12/23127肺不張

肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升,呼吸困難、發(fā)紺、昏迷預(yù)防：深呼吸、多咳嗽、改變體位2023/12/23128呼吸道分泌物干燥癥狀呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠預(yù)防：加強(qiáng)濕化、霧化吸入

晶狀體后纖維組織增生見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明預(yù)防：控制氧濃度和吸氧時間2023/12/23129呼吸抑制

見于Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2↓，PaCO2↑預(yù)防：低濃度、低流量(1～2L/min)給氧2023/12/23130洗胃法2023/12/23131

是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用重力、虹吸或負(fù)壓吸引等作用原理，反復(fù)灌入和吸出一定量洗胃液，以沖洗并排出胃內(nèi)容物的方法。定義2023/12/231321、解毒2、減輕胃粘膜水腫3、為某些手術(shù)或檢查作準(zhǔn)備一、目的2023/12/23133

二、評估

1、病人中毒的情況：毒物種類、量、時間、途徑、有無禁忌

禁忌癥：強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、上消化道潰瘍、癌癥患者2023/12/23134二、評估2、病人生命體征、意識及瞳孔、口鼻腔黏膜情況、口中異味3、病人心理狀態(tài)及合作程度2023/12/23135三、計劃

1、用物準(zhǔn)備：洗胃液（根據(jù)毒物性質(zhì)備拮抗性溶液）

量：10000~20000ml

溫度：25~38℃2、病人準(zhǔn)備：有活動義齒先取下

3、護(hù)士準(zhǔn)備2023/12/23136痰及咽拭子標(biāo)本采集方法痰標(biāo)本采集咽拭子標(biāo)本采集2023/12/23137痰標(biāo)本采集【目的】常規(guī)痰標(biāo)本：檢查痰液中的細(xì)菌、蟲卵或癌細(xì)胞痰培養(yǎng)標(biāo)本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)24h痰標(biāo)本：檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷2023/12/23138【操作步驟】

核對填寫化驗單，選擇容器并檢查有無破損收集痰標(biāo)本觀察：痰液的色、質(zhì)、量記錄：痰液的外觀和性狀立即送驗2023/12/23139【注意事項】如查癌細(xì)胞，應(yīng)用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送驗不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中收集痰液時間宜選擇在清晨，因此時痰量較多，痰內(nèi)細(xì)菌也較多,以提高陽性率2023/12/23140咽拭子標(biāo)本采集【目的】

取咽部及扁桃體分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離，以協(xié)助診斷2023/12/23141【操作步驟】核對填寫化驗單，檢查容器有無破損暴露咽喉部，點燃酒精燈，囑患者張口，發(fā)“啊”音用培養(yǎng)管內(nèi)長棉簽擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上分泌物試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管中，塞緊洗手記錄、送檢2023/12/23142【注意事項】作真菌培養(yǎng)時，須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗結(jié)果避免在進(jìn)食后2小時內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐2023/12/23143病例女患，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~40℃，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護(hù)理措施？2023/12/23144謝謝！再見！！2023/12/23145常規(guī)標(biāo)本能自行留痰者時間：晨起并漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰盒無力咳痰或不合作者臥位：合適體位，叩擊胸背部方法：集痰器分別連接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中2023/12/23146接吸引器接吸痰管2023/12/23147痰培養(yǎng)標(biāo)本能自行留痰者時間：晨起、漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無菌痰盒無力咳痰或不合作者同常規(guī)標(biāo)本收集先用漱口溶液漱口，再用清水漱口無菌吸痰管、無菌集痰器2023/12/2314824小時痰標(biāo)本時間：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止方法：24小時痰液全部收集在痰盒內(nèi)2023/12/23149鼻導(dǎo)管吸氧法有單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法和雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法兩種。單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：將一根細(xì)氧氣鼻導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻腔插到鼻咽部，末端連接氧氣的供氧方法。鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3。2023/12/231502023/12/23151單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法2023/12/23152雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可。2023/12/23153雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法2023/12/23154注意事項用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上。2023/12/23155常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20~30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿或空標(biāo)志用氧過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。2023/12/23156【健康教育】向患者及家屬解釋氧療的重要性指導(dǎo)正確使用氧療的方法及注意事項積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識2023/12/23157體溫過高體溫過高（hyperthermia）又稱發(fā)熱。機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)型的體溫升高。腋溫超過37℃或口溫超37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發(fā)熱。2023/12/23158感染性發(fā)熱：多見，主要由病原體外因性致熱源進(jìn)入體內(nèi)所引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：包括無菌性壞死性物質(zhì)的吸收所致、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起的中樞性發(fā)熱等。原因2023/12/23159臨床分級以口腔溫度為例，可劃分為：低熱

37.5～37.9℃（99.5～100.2℉）中等熱38.0～38.9℃（100.4～102.0℉）高熱39.0～40.9