機(jī)械通氣人機(jī)不同步的處理

機(jī)械通氣人機(jī)不同步的處理什么是呼吸機(jī)？機(jī)械通氣(Mechanical ventilation):以機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人呼吸動作呼吸功能（人工裝置輔助和控制—肺間歇性膨脹回縮---維持呼吸功能）只能替代和改善外呼吸，解決通氣功能障礙為主，改善換氣功能有限20世紀(jì)50年代至今基本原理無重大改變形成壓力差是基礎(chǔ)與關(guān)鍵怎么用好呼吸機(jī)？有一群受過規(guī)范培訓(xùn)的使用者呼吸機(jī)的性能與質(zhì)量是關(guān)鍵醫(yī)護(hù)人員對機(jī)器的熟練程度了解具體病人的呼吸病理生理改變正確的綜合治療措施護(hù)理質(zhì)量是另一個關(guān)鍵呼吸機(jī)的發(fā)展史久遠(yuǎn)的古代已有呼吸支持方法現(xiàn)代呼吸機(jī)出現(xiàn)于20世紀(jì)40---50年代歐洲麻醉人員首先應(yīng)用：鐵胸或胸甲肺負(fù)壓通氣20世紀(jì)40年代第一代正壓呼吸機(jī)60—70年代第二正壓呼吸機(jī)：電子設(shè)備加入新模式不斷產(chǎn)生80年代電子計算機(jī)引入：智能化無創(chuàng)通氣和高頻通氣應(yīng)用1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來，故而到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。鐵 肺呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)動力部分：電動與氣動為主電控氣動、微機(jī)控制聯(lián)結(jié)部分：通氣管路呼氣閥傳感器主機(jī)：通氣模式、通氣參數(shù)、監(jiān)測裝置報警裝置(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)—床邊壓縮機(jī)(渦輪機(jī))+O2氣源—中心氣源(Air、O2)(2.5~5.5)kg/cm2基本原理示意圖空氧配比方式（與呼吸同步不直接相關(guān)）機(jī)械配比電子配比有創(chuàng)正壓通氣的人機(jī)系統(tǒng)工程（與呼吸同步相關(guān)）輸入主機(jī)的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，要求溫暖、濕潤并達(dá)到有效的肺泡通氣量。無油壓縮機(jī)呼吸機(jī)分類分類的目的：1、說明某類呼吸機(jī)設(shè)計特點2、估計該類呼吸機(jī)應(yīng)用于臨床病人將會出現(xiàn)的情況3、所有機(jī)械設(shè)備都會出現(xiàn)各個環(huán)節(jié)的故障，便于維修按輸入能源分類按控制變量分類按呼吸時相分類按內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)分類按輸出波形特征分類高頻通氣分類（頻率分類）按呼吸機(jī)與病人連接分類按壓力正負(fù)分類控制變量呼吸機(jī)系統(tǒng)氣體流動公式：氣道壓力

=

潮氣量／順應(yīng)性×阻力×流量關(guān)鍵的三個變量：氣道壓力容量吸氣流量可見控制

變量之間的關(guān)系按控制變量分類（一）控制變量壓力容量流量觸發(fā)變量時相變量限制變量切換變量基線變量（呼氣）（由呼氣到吸氣）（吸氣）（由吸氣到呼氣）從變量自變量按控制變量分類（二）壓力變量控制時間變量控制容積變量控制是不是觀察 病人順應(yīng)性病人順應(yīng)性容量是否直接測定？和阻力改變時壓力波形是否恒定？和阻力改變時壓力波形是否恒定？（測定容量的移位而非靠流速儀？）不流速變量控制常用的呼吸機(jī)型號Seimens:servo-i、300、300A、900CNewport:E-500、E-200、E-150、LTV1000超強(qiáng)渦輪便攜式、HT50便攜式Hamilton:Galieo、Amadeus、拉菲爾Drager:Evitaz

XL、

4

、2、2—豪華型、便攜式NPB：840（800）、760、740、7200Bird:8400sTi、T-bird、VIP、6400STBear:bear-1000STEPHAN系列---小兒機(jī)型、CHRISTINA-HF302、F120便攜式森迪斯3100A/B高頻震蕩呼吸機(jī)呼吸機(jī)廠商重組成風(fēng)是否促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步？？常用的呼吸機(jī)型號MAQUET靈智天馬星牌愛克……國產(chǎn)航天－SH、上海－SC、揭陽－鴿子等系列？一分錢一分貨DragerEvitaz

XLservo-iTaema-天馬呼吸閥與傳感器一體VLAN－呼吸機(jī)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥通氣生理學(xué)指標(biāo)（非絕對性）：R>35bpmVC<10-15ml/kgP（A-a）O2>6.67kpa(FiO2=0.21)P（A-a）O2

>40kpa(FiO2=1.0)PCO2>6.67kpa最大吸氣壓<2.45kpa死腔/潮氣量>60%肺內(nèi)分流>15%禁忌癥：沒有絕對禁忌癥注意：低血容量休克、肺大泡、氣胸、大咯血、心梗、支氣管胸膜瘺常用呼吸機(jī)通氣模式控制通氣-CVC、PC輔助通氣-AVA、PAA/C-輔助/控制PSV-壓力支持IMV-間歇強(qiáng)制（VC、PC）SIMV-同步間歇指令PRVCV-壓力調(diào)節(jié)容積控制VRPSV-容積調(diào)節(jié)壓力支持CPAPPEEPSIGNMMV-指令分鐘IRV-反比BIPAPPAV（PPS）-成比例APRV-壓力釋放PLV-壓力限制VSV-容積支持常用呼吸機(jī)通氣模式ASV-適應(yīng)性支持通氣APV-適應(yīng)性壓力通氣PA-壓力增（BEAR1000）VAPS-容積保證壓力支持高頻通氣（HFV）HFPPV-高頻正壓HFJV-高頻射流HFO-高頻震蕩通氣模式的發(fā)展演化自主呼吸的同步與不同步呼吸同步：呼吸動作與呼吸氣流同時產(chǎn)生與終止呼吸不同步：氣道、胸肺阻力↑→吸氣動作與產(chǎn)生氣流有時間差強(qiáng)調(diào)氣道內(nèi)氣流的產(chǎn)生與運動方向變化機(jī)械通氣的同步與不同步機(jī)械通氣的不同步是絕對的（人機(jī)對抗）由機(jī)械構(gòu)件的物理特性決定機(jī)械通氣的同步是相對的：只要患者無不適感覺即可認(rèn)為同步存在人機(jī)應(yīng)答時間（延遲時間）問題臨床上如何發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗呢?首先需注重醫(yī)患交流，了解病人的通氣感覺。對于無法交流者，通過床邊評價呼吸窘迫情況來判斷，如呼吸緩慢、心率減慢、鼻翼煽動、呼氣費力、輔助呼吸肌參與、呼氣時胸廓運動受限或胸腔矛盾運動等均提示人機(jī)不同步。尚可表現(xiàn)為吸氣用力(即胸腔和腹腔膨脹)卻未能觸發(fā)呼吸機(jī)。非特異性癥狀人機(jī)不同步明顯時會出現(xiàn)“人機(jī)對抗”，即“頂牛”是臨床緊急現(xiàn)象，需立即處理。人機(jī)不同步有時極其微小，僅表現(xiàn)為壓力和流速波形的改變。臨床注意：人機(jī)對抗在人體的表現(xiàn)通氣量下降：吸、呼氣時相不一致→潮氣量↓→呼吸頻率↑→吸、呼氣時相不一致↑呼吸功增加：吸氣氣流不足→窒息樣吸氣→

頻率↑加深→呼氣氣流阻力↑

→窒息樣呼氣-

患者躁動不安→呼吸作功、氧耗量↑潮氣量時大時小報警壓力忽高忽低人機(jī)對抗在人體的表現(xiàn)呼吸衰竭加重：通氣量↓、呼吸功↑、氧耗量↑→PaO2↓PaCO2↑肺組織過度充氣：呼氣不全→肺過度充氣→PEEPi

↑加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷：胸內(nèi)壓↑、

PaO2↓

→心率↑耗氧↑呼出氣CO2波形飄浮不定有切跡甚至冰山樣圖形人機(jī)協(xié)調(diào)的具體環(huán)節(jié)（一）吸氣觸發(fā)的同步:影響吸氣觸發(fā)的阻力有：病人呼吸系統(tǒng)阻力、人工氣路阻力、觸發(fā)阻力（靈敏度）、呼吸機(jī)阻力（反應(yīng)時間）影響吸氣觸發(fā)同步性的相對因素：同步性好壞與頻率、吸氣時間、吸呼比相關(guān)人機(jī)協(xié)調(diào)的具體環(huán)節(jié)（二）吸氣過程同步:潮氣量：適度為好吸氣流速潮氣量和吸氣流速的自動調(diào)節(jié)：定壓與定容有區(qū)別氣體進(jìn)入肺泡的速度人機(jī)協(xié)調(diào)的具體環(huán)節(jié)（三）吸呼氣轉(zhuǎn)換同步：符合自主吸氣

的終止方式有最好的同步性壓力、容量、時間、流量轉(zhuǎn)換:前三者與自主呼吸無關(guān)PSV為后者、PPS（PAV）更好人機(jī)協(xié)調(diào)的具體環(huán)節(jié)（四）呼氣過程同步呼氣是被動過程，吸氣時間長短、吸氣流速波形等均影響呼氣動作的出現(xiàn)氣道呼氣阻力大小嚴(yán)重影響下一周期的吸氣開始※人與機(jī)器在一個環(huán)節(jié)的不同步，將導(dǎo)致整個通氣過程的對抗；處理了首發(fā)因素就可改善人機(jī)同步人機(jī)不同步的原因（患者）1

）缺氧未能糾正：非主要原因2）代謝性酸中毒3）急性左心衰及輸液過多4）肺感染或損傷加重5）肺組織過度充氣均誘發(fā)呼堿淺促呼吸6）分泌物堵塞、氣道水腫或痙孿氣道閉陷加重人機(jī)不同步的原因（患者）7）氣道反應(yīng)性增強(qiáng)8）中樞性呼吸頻率和/或節(jié)律改變9）咳嗽、體位改變10）精神及心理因素阻力↑、痙攣抽泣、呃逆、矛盾樣呼吸誘發(fā)呼堿11）發(fā)熱、抽搐、肌肉痙孿呼堿或呼酸人機(jī)不同步的原因（機(jī)器）1）呼吸機(jī)的同步性能：反應(yīng)時間、模式觸發(fā)方式及感應(yīng)器位置、機(jī)件故障2）呼吸機(jī)的聯(lián)結(jié)方式：面罩與導(dǎo)管3）人工氣道與呼吸機(jī)聯(lián)接管路的接頭4）漏氣5）管路積水呼吸機(jī)觸發(fā)是設(shè)備與操作者一同承擔(dān)的問題1/3人機(jī)對抗與呼吸機(jī)因素相關(guān)裝

置

阻

抗呼吸支持的回路阻抗包括：氣管內(nèi)插管(ETT)濕化器吸入、呼出閥的阻力均可增加呼吸的額外負(fù)荷。病人不能克服這些額外負(fù)荷和呼吸機(jī)產(chǎn)生的阻力負(fù)荷，人機(jī)同步就會出現(xiàn)問題。氣管插管的阻力構(gòu)成了氣道總阻力的大部分。對于ARDS病人，直徑8mm的氣管內(nèi)插管近端所測的壓力值是在氣管末端所測壓力值的2倍；且體外測得的經(jīng)氣管內(nèi)插管阻力的估計值低于體內(nèi)的實際值。人工鼻/細(xì)菌過濾器阻力<4cmH2O/s/l裝置阻抗氣管內(nèi)插管阻力的增加與管徑大小的減少呈非線性關(guān)系。呼吸作功的增加與阻力的變化呈平行關(guān)系。為了滿足通氣的需求，管徑縮小1mm會使呼吸功由34％增加到154％呼氣回路阻力來自呼氣閥和PEEP裝置，如果呼氣是被動的，那么呼氣閥阻力幾乎不產(chǎn)生任何影響；對于高通氣需求音，會導(dǎo)致產(chǎn)生較大的主動呼吸功。這時，呼氣和PEEP閥的阻力增高會增加對呼吸困難的感受，尤其在SIMV，PSV和CPAP時。另外，呼氣閥的阻力增加，還可造成肺排空不全，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP和動態(tài)性過度充氣（DPH）。人工鼻/細(xì)菌過濾器阻力<4cmH2O/s/l人機(jī)不同步的原因（操作者）開始用機(jī)無適當(dāng)過度措施通氣過程中不恰當(dāng)停機(jī)觸發(fā)靈敏度設(shè)置通氣模式不當(dāng)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)※呼吸機(jī)性能越好同步性越好吸氣流速對于正常人，傳送低流量的氣體會造成呼吸困難和“氣體饑餓”－－窒息樣呼吸困難氣流過高超過病人所需也不能耐受，快速的吸氣氣流會反射性地引起呼吸頻率增加。潮

氣

量容控通氣時，當(dāng)PaCO2不變時，潮氣量與氣體“饑餓狀態(tài)”所致的不適呈負(fù)相關(guān)。

VT

↑

→

不適↓完全被動通氣者，潮氣量降低可引起氣體“饑餓狀態(tài)”和呼吸困難，提高潮氣量可使病人感覺舒適。較高的潮氣量(12—15ml／kg)可導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張過度和氣壓傷，特別是ARDS病人更易發(fā)生，而且可引起靜脈回流障礙，心輸出量下降。相反，潮氣量較低(5—7ml／kg)可引起肺不張和潛在的肺泡低通氣。潮

氣

量靜態(tài)壓力—容積曲線吸氣壓力(PI)PSV和PCV時，人機(jī)不同步的常見原因有：①所傳送的氣體量不能滿足病人的需求②壓力設(shè)置不當(dāng)使潮氣量不足③呼吸系統(tǒng)阻抗發(fā)生變化④過早中止壓力呼吸支持有多種原因：呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置壓力上升時間等人機(jī)對抗的處理（1）分析和明確人機(jī)對抗的原因（2）祛除原因（3）如機(jī)器方面缺陷，應(yīng)首選簡易呼吸器過渡，維修或更換呼吸機(jī)人機(jī)對抗的緊急處理①立即脫開呼吸機(jī)③利用氣囊或簡易麻醉機(jī)給予病人純氧人工輔助呼吸③快速的體格檢查，特別是心肺功能檢查④注意生命體征監(jiān)測指標(biāo)的改變⑤如果病人生命垂危，則立即處理可能的原因，例如：氣道梗阻或張力性氣胸⑥如果病人情況改善，則就人機(jī)對抗的有關(guān)原因逐項分析，并針對病因處理劇烈煩躁、呼吸