心血管病介入性治療課件

人工心臟起搏、心臟電復(fù)律和

心血管病介入性治療第一節(jié)

人工心臟起搏Artificial

cardiac

pacing一、概念2023/10/203指用人為的方法使心臟起搏，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)，以達(dá)到治療某些疾病的目的。心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟起搏技術(shù)是心律失常介入性治療的重要方法之一，并可應(yīng)用于射頻消融治療。二、機(jī)制2023/10/204心肌細(xì)胞具有興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性、自律性。利用可興奮性，給予一個(gè)刺激使之興奮，向四周傳導(dǎo)，致心臟收縮。以一定節(jié)律刺激心臟，使心臟有規(guī)律收縮。實(shí)際上，人工心臟起搏是在模擬心臟的自律性，是一個(gè)異位起搏點(diǎn)。只針對(duì)正常心肌起作用。常用刺激方式為電刺激。2023/10/205三、起搏治療的目的2023/10/206正常的心臟節(jié)律是維持人體功能活動(dòng)的

最基本因素。過(guò)緩或過(guò)速的心律失常均

可危及患者生命。尤其藥物治療無(wú)效者。通過(guò)不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。四、植入永久性起搏器的適應(yīng)癥2023/10/207

伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；

束支分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；

竇房結(jié)功能障礙，心室率＜40次/分有癥狀者；

病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室結(jié)病變者，間歇發(fā)生心室率＜40次/分，或有3秒以上長(zhǎng)間歇；

頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率減慢，有癥狀者；

有竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。2023/10/208五、起搏器（pacemaker)2023/10/209是電脈沖發(fā)生器，可規(guī)律地發(fā)放電脈沖，是人工起搏系統(tǒng)的主體。屬精密電子儀器，主要由電池和線路板組成。分為永久、臨時(shí)起搏器。2023/10/20101.起搏器命名代碼2023/10/2011根據(jù)其功能統(tǒng)一命名，避免混亂。目前常用為NBG代碼：NASPE北美心臟起搏電生理學(xué)會(huì)，BPEG英國(guó)心臟起搏電生理學(xué)會(huì)了解起搏器的代碼的含義非常重要，如

VVI，感知的心腔是心室，感知的是自身心室信號(hào)，起搏器信號(hào)被抑制。第一位：起搏心腔，O、A、V、D第二位：感知心腔，O、A、V、D第三位：反應(yīng)方式，O、T、I、D第四位：程控程度，有無(wú)頻率適應(yīng)，O、P、M、C、R第五位：抗心率失常功能方式，O、P、S、D2023/10/20122.分類（1）單腔起搏器：一根電極置于一個(gè)心腔2023/10/20132023/10/2014①固定頻率：按固定頻率發(fā)放沖動(dòng)，如VOO、AOO因與自身心律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，已不用。②按需型：根據(jù)需要發(fā)放沖動(dòng)，如VVI、AAI2023/10/2015（2）雙腔起搏器：兩根電極置于心腔，順序發(fā)放沖動(dòng)。2023/10/2016?VAT：適用于SAN功能正常，房室傳導(dǎo)阻滯者。?DVI：③DDD：全自動(dòng)型，可根據(jù)需要自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式。AAI、VAT、DDI、DDT。④其他：VDD=VAT+VVI2023/10/2017（3）三腔或四腔起搏器： 雙房同步，雙室同步增加同步性，用于房間阻滯、心力衰竭。（4）抗心律失常起搏器：具有抗心律失常作用，現(xiàn)已發(fā)展為同時(shí)具起搏、除顫等功能。2023/10/20183.電源：2023/10/2019鋰電池為目前永久起搏器常用電池，初期使用過(guò)鎳鎘電池，也發(fā)展過(guò)原子能電池，可使用20-30年，因輻射等問(wèn)題未再應(yīng)用。臨時(shí)起搏器一般應(yīng)用干電池。六、起搏方式選擇2023/10/2020VVI方式：最基本的心臟起搏方式，簡(jiǎn)單方便經(jīng)濟(jì)可靠AAI方式：生理性起搏，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征，不適用于房顫DDD型：房室全能型，不適于房顫頻率自適應(yīng)性（R）型：可感知機(jī)體需要，自動(dòng)調(diào)節(jié)頻率2021七、療效及程控2023/10/2022植入起搏器的病人，不影響壽命，接近正常人，但植入后生活質(zhì)量明顯提高。尤其近期生理性起搏器的應(yīng)用，已使病人與正常人一樣。2023/10/2023程控：指對(duì)某些起搏器的工作方式及功

能參數(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性可靠的、可逆的調(diào)變。如：電壓、頻率、脈寬、感知靈敏度、不應(yīng)期、起搏方式等。2023/10/2024隨訪：出院后，每1-3月隨訪一次，穩(wěn)定后每半年一次，接近使用期限應(yīng)增加隨

訪次數(shù)，發(fā)現(xiàn)電池耗竭指征應(yīng)及時(shí)更換。2023/10/2025隨訪目的：延長(zhǎng)起搏系統(tǒng)使用壽命；預(yù)測(cè)可能發(fā)生的起搏系統(tǒng)異常；發(fā)現(xiàn)、處理起搏系統(tǒng)功能障礙；充分發(fā)揮起搏器功能，適應(yīng)患者需要；減少起搏并發(fā)癥。2023/10/2026八、新應(yīng)用2023/10/2027心力衰竭肥厚梗阻型心臟病ICD第二節(jié)

心臟電復(fù)律Cardioversion指用電能來(lái)治療異位快速心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性，最早用于心室顫動(dòng)，也稱電除顫（defibrillation)。2023/10/2029一、機(jī)制2023/10/2030心律失常是由于異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)，或觸發(fā)、折返機(jī)制等所致。高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，異位心律也被消除，使心臟自律性最高

的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，若SAN能恢復(fù)心臟起搏點(diǎn)的作用，即轉(zhuǎn)為竇性。心室顫動(dòng)時(shí)無(wú)心動(dòng)周期，可在任何時(shí)間放電。電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律只要有心動(dòng)周期，心電圖上有R波，放電時(shí)需與R波同步，以避開(kāi)心室的易顫期。2023/10/2031二、心臟電復(fù)律器2023/10/2032種類：交流與直流體內(nèi)與體外同步與非同步食道內(nèi)心腔內(nèi)ICD2023/10/2033亦稱除顫器，目前常用直流電，由電極、觸發(fā)、示波、電源等構(gòu)成。將交流電轉(zhuǎn)變?yōu)閹浊Щ蛏先f(wàn)伏直流電儲(chǔ)存在電容中，2~4ms間放電。2023/10/2034同步觸發(fā)：能利用ECG中R波來(lái)觸發(fā)，使電流在絕對(duì)不應(yīng)期中放電，避免誘發(fā)室顫，為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律可在任何時(shí)間放電，用于室顫。2023/10/2035三、適應(yīng)癥2023/10/2036各種嚴(yán)重的、危及生命的惡性心律失常，各種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的快速性心律失常?？傇瓌t：任何快速性心律失常，如血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛加重對(duì)藥物不能反應(yīng)者

1、室顫、室撲

2、房顫、房撲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者

3、室速、室上速治療無(wú)效或有血流動(dòng)力學(xué)障礙者。

4、性質(zhì)未明快速心律失常。2023/10/2037四、禁忌癥2023/10/2038

1、慢性房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯

2、SAN功能低下的異位快速心律失常

3、洋地黃中毒引起的房顫

4、病情危重而不穩(wěn)定五、方法2023/10/20391、患者準(zhǔn)備：擇期轉(zhuǎn)復(fù)前，全面體檢及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，復(fù)律前禁食6小時(shí)，洋地黃停服24~48小時(shí)。仰臥硬木床上，連接除顫儀和心電監(jiān)護(hù)。2、設(shè)施：配備各種復(fù)蘇設(shè)施3、麻醉：常用安定4、復(fù)律非同步：僅用于室顫。電極板涂以導(dǎo)電糊或墊以鹽水紗布，以減少電阻，防止灼傷。一個(gè)電極板放在心尖部，一個(gè)放在胸骨右緣2、3肋間，充電、放電。2023/10/2040同步：按下同步開(kāi)關(guān)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)

不穩(wěn)者可直接電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可靜脈緩慢推注安定0.3~0.5mg/Kg，患者入眠后復(fù)律。房顫復(fù)律一般從150J開(kāi)始。2023/10/2041六、療效2023/10/2042快而好，但需藥物維持。慢性房顫一般不轉(zhuǎn)復(fù)，因其難以維持，易復(fù)發(fā)。七、并發(fā)癥2023/10/2043心律失常皮膚紅斑栓塞肺水腫心肌酶增高八、ICD2023/10/2044植入方法類似起搏器，電極在心腔，感知室顫后放電，用于心臟驟停存活或發(fā)生過(guò)室顫的高?；颊?。第三節(jié)

心血管病介入性治療Interventional

therapy

forcardiovascular

diseases指將治療用的器械通過(guò)各種途徑送入心臟和血管內(nèi)來(lái)施行的治療，通過(guò)心臟導(dǎo)管操作來(lái)實(shí)現(xiàn)。心臟起搏是最早的一種介入治療。下面僅介紹臨床上常見(jiàn)的幾種。2023/10/2046一、PTCA+STENT2023/10/2047經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous

transluminal

coronaryangioplasty,PTCA)1977年開(kāi)始，現(xiàn)廣泛應(yīng)用，為治療冠心病的方法之一。2023/10/20482023/10/20492023/10/20502023/10/20512023/10/20522023/10/20532023/10/20542023/10/20552023/10/2056The

EndiCOR

X-Sizer血栓旋切導(dǎo)管2023/10/2057AMI的介入治療

血栓切吸術(shù)AMI的介入治療

血栓切吸術(shù)AngioJet

Rheolytic

Thrombectomy

System2023/10/2058AMI的介入治療

遠(yuǎn)端保護(hù)器械2023/10/2059AMI的介入治療

遠(yuǎn)端保護(hù)器械2023/10/2060二、PBMV2023/10/2061經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous

balloon

mitralvalvuloplasty。PBMV）用于風(fēng)心、二狹效果同外科分離手術(shù)2023/10/20621.穿刺股靜脈，送入導(dǎo)引導(dǎo)管至房間隔2.穿刺房間隔，送入鋼絲至左房3.擴(kuò)張房間隔4.送入球囊經(jīng)左房至左室5.充盈第一個(gè)囊，回撤，充盈第二個(gè)囊2023/10/20632023/10/2064三、心導(dǎo)管消融2023/10/2065Catheter

ablation能源：電能、激光、射頻、冷凍、超聲現(xiàn)常用射頻，為射頻消融。主要用于消融旁道、雙徑等室上速，也用于消融房撲、房速、房顫、室早、室速等可達(dá)根治效果。適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征并陣發(fā)房顫和快速心室率房室折返、房室結(jié)折返、房速、特發(fā)室速房撲不適當(dāng)竇速藥物效差的心梗后室速20