外科學(xué)：膽道疾病-膽石癥

膽道疾病

第一節(jié)解剖生理概要肝內(nèi)膽管

肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長(zhǎng)約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長(zhǎng)約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。膽總管分為四段:①十二指腸上段

②十二指腸后段

③胰腺段

④十二指腸壁內(nèi)段

80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭。

Oddi

括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用。

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi

括約肌協(xié)調(diào)完成。膽囊

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。

膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占85%），也存在多種變異。

膽囊三角（Calot

三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。膽道淋巴膽道神經(jīng)

膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來(lái)自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁酸的腸肝循環(huán)膽汁的主要生理功能：

①乳化脂肪；

②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；

③刺激腸蠕動(dòng)；

④中和胃酸等。

膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素；生長(zhǎng)抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：

1.濃縮儲(chǔ)存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第二節(jié)特殊檢查超聲檢查

B超是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。診斷膽道結(jié)石B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影鑒別黃疸原因

根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。診斷其他膽道疾病

B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。

B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴(kuò)張放射學(xué)檢查

腹部平片

腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限。X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20m1；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無(wú)狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代?？诜懩以煊坝稍煊皠╋@示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous

transhepatic

cholangiography,PTC）

在X線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。

可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。PTC顯示肝總管狹窄

另外，可通過(guò)造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內(nèi)支架用作治療。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過(guò)十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時(shí)可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。

ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫(yī)影在線術(shù)中及術(shù)后膽管造影

膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無(wú)膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。

一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過(guò)徑路的圖像，可用γ相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）定時(shí)記錄行動(dòng)態(tài)觀察。

膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無(wú)創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無(wú)損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。

核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過(guò)膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。

術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi

括約肌切開術(shù)。內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)通過(guò)壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石CT,MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無(wú)重疊，對(duì)比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI檢查無(wú)損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。

MRCP示膽總管下端二個(gè)不規(guī)則低信號(hào)影，周圍被高信號(hào)膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。

CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌膽道疾病(二)膽石病膽石的類型

類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石

膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。

臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等

臨床表現(xiàn)Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片B－US（可見結(jié)石后方聲影）治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過(guò)2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。

切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。診斷

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。治療

治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結(jié)石PTC治療擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸

Murphy’ssign

腹膜炎治療

非手術(shù)療法禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)

手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管