危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念02管飼喂養(yǎng)途徑的選擇03適應(yīng)癥和禁忌癥04腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式05腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容06不良事件的處理一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition．EN)是指用口服或管飼經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的臨床支持方法，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[1]。[1]潘燕．品管圈活動(dòng)在降低ICU中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，15:17～20．胃腸道功能消化吸收功能動(dòng)力學(xué)功能腸道屏障功能

最大的免疫器官最大的儲(chǔ)菌庫(kù)最大的吸收器官營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且發(fā)病率和死亡率的增加有關(guān)。目前沒(méi)有一種體征或血清學(xué)指標(biāo)作為營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床上常結(jié)合病史和體征進(jìn)行判斷

體重（BW）體重指數(shù)（BMI）

生化指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白

半衰期營(yíng)養(yǎng)不良判定白蛋白20天＜35g/L前白蛋白1-2天＜0.2g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天＜2g/L刺激腸蠕動(dòng)，改善腸道血液灌注，易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位刺激胃腸激素分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng)全面，提高免疫功能，預(yù)防感染操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用較低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義

營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義改善消化道結(jié)構(gòu)促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善臨床結(jié)果減少相關(guān)花費(fèi)縮短住院期降低并發(fā)癥率重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)美國(guó)營(yíng)養(yǎng)治療指南中國(guó)營(yíng)養(yǎng)治療指南EN治療能早即早24-48h啟動(dòng)EN治療不要等待腸鳴音血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提條件：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血壓MAP＞65mmHg且血管活性藥物在減量或撤除過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)治療:及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)分級(jí)治療推薦I級(jí)（有胃腸道功能障礙風(fēng)險(xiǎn)）24-48h盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)II級(jí)（胃腸功能障礙）1、給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、如果大量胃潴留或返流給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)用促動(dòng)力藥胃復(fù)安和紅霉素III級(jí)（胃腸功能衰竭）1、常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、EN不足時(shí)避免過(guò)早（住ICU前7天）給予腸外營(yíng)養(yǎng)，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率IV級(jí)（胃腸功能衰竭伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙）1、暫時(shí)不給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，3-5天內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)二、管飼喂養(yǎng)途徑的選擇應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長(zhǎng)期帶管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃or經(jīng)腸推薦：1、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低，經(jīng)鼻胃管輸注[2]2、有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者，宜選經(jīng)空腸喂養(yǎng)[3]3、急性重癥胰腺炎宜經(jīng)空腸置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]“重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程”[3]臨床診療指南。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)三、適應(yīng)癥前提：胃腸道有（部分）功能1、經(jīng)口服攝食不足或不能實(shí)施。2、不愿經(jīng)口進(jìn)食。3、非故意的體重丟失：6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞10%3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%4、營(yíng)養(yǎng)攝入減少＞500Kcal/天禁忌癥1、麻痹性腸梗阻2、腸缺血壞死3、高流量遠(yuǎn)端腸瘺4、休克5、完全性腸梗阻6、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐無(wú)法用藥控制7、嚴(yán)重消化道活動(dòng)性出血8、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良參考2016ASPEN指南應(yīng)用原則如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道----給予途徑的藝術(shù)如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道---給予途徑與配方的完美結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式注射器推注法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用管路重力滴注法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸入法不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注注射器推入200-250ml每日4-6次。操作簡(jiǎn)單，患者有較多活動(dòng)時(shí)間耐受性差胃腸道并發(fā)癥多易引起血糖波動(dòng)插鼻胃管胃造口的患者不能用于小腸營(yíng)養(yǎng)間歇性重力滴注每次500ml/h,tid-qid，可自由活動(dòng)胃腸道并發(fā)癥仍多易發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留，容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注勻速50ml/h，6h后檢查患者耐受性，無(wú)胃潴留，漸增至125ml/h,持續(xù)16-24h。胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好。少胃潴留和肺誤吸、惡心嘔吐、腹瀉，提供充足營(yíng)養(yǎng)，減少護(hù)理時(shí)間活動(dòng)時(shí)間少適合空腸營(yíng)養(yǎng)造口、昏迷、并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病、嚴(yán)重胃腸疾病、老年人、嬰幼兒可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注優(yōu)勢(shì)可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)EN的耐受性，同時(shí)有利于血糖的控制可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)物輸注原則管路維護(hù)技術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼護(hù)理技術(shù)和日常維護(hù)方法1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)1、觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血，每4小時(shí)一次2、鼻胃管的深度：45-55cm+(10-12cm).3、抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢。每4小時(shí)一次4、監(jiān)測(cè)出入量，每天一次5、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)6、血糖監(jiān)測(cè)血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素劑量糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1-2次危重患者血糖控制目標(biāo)：＜8.3mmol/L，注意避免低血糖的發(fā)生。7、監(jiān)測(cè)血清蛋白正常患者血清蛋白每月至少檢測(cè)一次特別注意前白蛋白變化血清白蛋白＜25g/L時(shí)，輸入人血白蛋白原則濃度由低到高速度由慢到快天冷加溫的原則容量由少到多起始8%-10%維持20%-25%起始8%-10%維持20%-25%開(kāi)始時(shí)：10-20ml/h以后每12-24h增加25ml最大速度125ml/h起始500ml/d維持1500-2000ml/d溫度37℃左右老人慎用，防低溫燙傷營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性1、評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無(wú)潴留。2、放置鼻胃管的危重患者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量（GRV）胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤200ml,維持原速度胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥200ml,暫停輸注或降低輸注速度間隙EN營(yíng)養(yǎng)前后沖洗推薦無(wú)菌水作為沖洗液無(wú)袋鼠泵時(shí)，每4-6小時(shí)須以20ml溫水脈沖式?jīng)_管一次測(cè)量GRV后，用30ml水沖洗3、管路維護(hù)技術(shù)除定期（推薦每4h一次）外，管飼開(kāi)始前、結(jié)束后都應(yīng)使用25-50ml溫開(kāi)水壓力沖洗鼻飼鼻飼時(shí)鼻飼后鼻飼前確認(rèn)管道位置，須兩人同時(shí)確認(rèn)，吸痰，回抽胃液，確認(rèn)是否消化喂前抬高床頭30-45°，使患者處于半臥位或坐位30-60min內(nèi)不可翻身、搬動(dòng)病人，保持床頭高度30分鐘4、鼻飼護(hù)理常規(guī)有研究認(rèn)為，回抽法的準(zhǔn)確率為50%，聽(tīng)診方法為84%。每日更換觀察標(biāo)記定期換管體外的輸注器，營(yíng)養(yǎng)液容器長(zhǎng)期鼻飼者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細(xì)菌感染導(dǎo)管引出鼻孔或皮膚處的距離標(biāo)記，并作記錄鼻胃管一個(gè)月更換一次（硅膠）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理不良事件

不良事件返流/誤吸腹瀉給錯(cuò)藥輸入途徑錯(cuò)誤高血糖堵管、脫管1、返流和誤吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過(guò)賁門(mén)、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。處理：1、喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過(guò)30°，并持續(xù)至餐后30min。2、抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物。3、減少胃潴留：等滲營(yíng)養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物。

4、喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液＞200ml，改變途徑或停止。5、病人誤吸發(fā)生呼吸困難，立即取右側(cè)臥位，放低

頭部，吸出氣道內(nèi)的吸入物，抽盡胃內(nèi)容物。防治措施1、及時(shí)吸出返流液2、對(duì)氣管切開(kāi)套管和插管的病人，定時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力3、鼻飼前應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤的判斷胃管位置4、掌握好“六度”2、腹瀉定義：由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)＞3次/d，糞便量＞200g/d，其中水份＞糞便總量的85%原因：病人低蛋白過(guò)敏醫(yī)護(hù)配合濃度速度溫度量污染預(yù)防措施1、遵循由少到多，由低濃度向高濃度過(guò)渡的原則2、速度：10ml/h-20ml/h逐漸增加至125ml/h，最快不超過(guò)125ml/h3、濃度：糖鹽水過(guò)渡到成品營(yíng)養(yǎng)液（不適宜給予勻漿膳）4、營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)封后立即使用，防止滋生細(xì)菌變質(zhì)腹瀉的處理方法腹瀉輸注速度過(guò)快喂養(yǎng)速度從10ml/h-20ml/h開(kāi)始，視機(jī)體受情況逐漸增加污染管飼物品不潔凈每日更換輸液管，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保存不得超過(guò)24h營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過(guò)高抗生素應(yīng)用菌群失調(diào)，便球桿菌比例倒置抗真菌藥物應(yīng)用3、高血糖原因：1、危重病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)2、營(yíng)養(yǎng)液滴速過(guò)快3、胰島素抵抗ICU患者即使無(wú)糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖，并且難以控制嚴(yán)格控制血糖的意義1、降低病死率（多器官功能衰竭引起的死亡）2、降低并發(fā)癥（感染、膿毒血癥等）3、縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間4、降低住院總費(fèi)用強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)1、密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生2、控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d3、營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療（采用多次皮下胰島素注射或持續(xù)胰島素輸注的治療方式），嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）預(yù)防措施1、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化治療3、嚴(yán)格控制血糖在目標(biāo)血糖4、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵堵管