多發(fā)性肌炎和皮肌炎診療規(guī)范2023版

多發(fā)性肌炎和皮肌炎診療規(guī)范2023版特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathicinflammatorymyopathies，IIM)是一組橫紋肌慢性非化膿性炎癥性疾病。主要包括多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)，免疫介導(dǎo)壞死性肌病(immune-mediatednecrotizingmyopathy，IMNM)和包涵體肌炎(inclusionbodymyositis，IBM)oPM臨床特征是對稱性四肢近端肌、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛和血清肌酶升高，DM還有特征性皮膚表現(xiàn)。PM和DM可累及肺、心、關(guān)節(jié)、血管等其他臟器或組織?？珊喜⒆陨砻庖咝约膊』蚰[瘤。病情嚴(yán)重者出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺部感染、呼吸肌無力，致呼吸衰竭而危及生命。本病較少見。女性發(fā)病多于男性，女性與男性之比約為2：1。據(jù)歐美國家報道，在16歲以下兒童中患病率為9/100萬，發(fā)病年齡以5~14歲為主，平均年齡6.8歲，可發(fā)生于嬰兒；在成人，發(fā)病年齡以40-60歲為主，平均發(fā)病年齡男性比女性年齡大?！静∫蚺c發(fā)病機制】尚不清楚，免疫異常、遺傳、血管病變及病毒感染等均可能與發(fā)病有關(guān)。目前認(rèn)為在具有免疫遺傳素質(zhì)個體中由于各種環(huán)境因素的相互作用，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。(-)免疫學(xué)異常①PM/DM患者體內(nèi)存在循環(huán)自身抗體，包括“肌炎特異性自身抗體”(MSAs)及肌炎相關(guān)性自身抗體(MAAs)；②約70%患者血清中可測出免疫復(fù)合物；③DM和PM存在不同的免疫機制，有發(fā)現(xiàn)在DM非壞死性肌纖維中B細胞占優(yōu)勢，而T細胞(CD3+細胞)減少，在PM肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量T淋巴細胞浸潤。這些發(fā)現(xiàn)提示體液免疫機制參與DM發(fā)病。(-)病毒感染病毒，特別是小核糖核酸病毒被認(rèn)為可能是肌炎發(fā)病的原因。在肌炎患者肌纖維中找到病毒的DNA或RNA，并找到病毒基因表達的蛋白。一些肌炎患者發(fā)病發(fā)現(xiàn)與柯薩奇A組病毒感染有關(guān)，在兒童PM/DM患者已發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與先前的柯薩奇B組病毒感染有明顯關(guān)系。遺傳因素研究證實陽-DR與PM高度相關(guān)；血4DRB1'0301和DQA1'0501已被確認(rèn)是白種人成人型和少年型IIM的危險因素。其他惡性腫瘤、肌肉過度勞累、精神壓力及某些藥物(抗瘧藥、秋水仙堿、D-青霉胺、降脂藥、齊多夫定)等亦可成為肌炎發(fā)病的誘因。【病理】(-)肌肉改變病變主要發(fā)生在橫紋肌，有時也可見于平滑肌和心肌。肌肉廣泛或部分受侵害。肌纖維初期呈腫脹，橫紋消失，肌質(zhì)透明化，肌纖維膜細胞核增加，肌纖維分離、斷裂。在進行性病變中肌纖維可呈玻璃樣、顆粒狀、空泡狀變性、壞死、鈣質(zhì)沉著等。PM的特征是肌纖維內(nèi)巨噬細胞和CD8+T細胞的浸潤和MHC-I類分子的表達；DM的特殊表現(xiàn)包括毛細血管減少，形態(tài)改變，毛細血管壞死伴補體產(chǎn)物(如膜攻擊復(fù)合物)在血管壁沉積，少數(shù)情況下出現(xiàn)肌梗死，另具特征性的病理改變?yōu)榧±w維萎縮，橫斷面上往往見肌束邊緣的肌纖維直徑明顯縮小等。(-)皮膚改變在初期水腫性紅斑階段，可見表皮角化、棘層萎縮、釘突消失、基底細胞液化變性；真皮全層黏液性水腫、血管擴張，周圍主要為淋巴細胞浸潤，有色素脫失。在進行性病變中，膠原纖維腫脹、均質(zhì)化或硬化，血管壁增厚，皮下脂肪組織黏液樣變性，鈣質(zhì)沉著。表皮進一步萎縮，皮膚附件亦萎縮。【臨床表現(xiàn)】本病多數(shù)呈緩慢起病，少數(shù)呈急性或亞急性。皮膚和肌肉受累是本病的兩組主要癥狀。皮損往往先于肌炎數(shù)周甚至數(shù)年發(fā)生。在DM有人將皮損發(fā)生后2年尚無肌炎出現(xiàn)者稱之為無肌炎性皮肌炎(amyopathicdermatomyositis)0PM/DM起病時可伴全身不適、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，約10%成人患者可有雷諾現(xiàn)象。(-)皮膚癥狀以DM較為突出，本病的皮膚損害多種多樣，有的具有一定特異性和診斷意義。皮膚病變與肌肉累及程度常不平行，典型的皮疹是向陽疹、披肩疹和胸前V字皮疹：在面部特別是上眼瞼發(fā)生紫紅色斑，以眼瞼為中心出現(xiàn)眶周部不等程度水腫性紫紅色斑片，逐漸彌漫向前額、額頰、耳前、頸背和上胸部V字區(qū)等部擴展，頭皮和耳后部亦可累及。另一典型皮疹是Gotten征：四肢肘、膝，尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹、斑疹，表皮萎縮，有毛細血管擴張、色素減退和細小鱗屑，偶見潰破。在甲根皺嬖可見僵直毛細血管擴張和瘀點、甲小皮增厚等。有些病例亦可出現(xiàn)彌漫性或局限性暗紅色斑或丘疹。在慢性病例中有時尚可出現(xiàn)多發(fā)角化性丘疹、斑點狀色素沉著、毛細血管擴張、輕度皮膚萎縮和色素脫失等，稱之為血管萎縮性異色病性皮肌炎。偶爾在異色病樣皮疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)火紅色甚至棕紅色皮疹，損害廣泛，尤以頭面部為著，像酒醉樣外觀，并可見大量擴張的毛細血管，稱之為“惡性紅斑”，常提示伴發(fā)惡性腫瘤。此外，有時可見皮下鈣化結(jié)節(jié)或沉積的鈣質(zhì)排出形成潰瘍。有些非典型病例在一側(cè)或兩側(cè)上眼瞼或鼻根部出現(xiàn)紫紅色斑，或頭皮部出現(xiàn)彌漫性紅斑、脫發(fā)，或表現(xiàn)為尊麻疹樣、多形紅斑樣、網(wǎng)狀青斑、大皰性損害等。部分病例對日光過敏。有報道約8%的病例只有皮疹，經(jīng)長期隨訪亦未見肌肉病變，屬于無肌炎性皮肌炎。(-)肌肉癥狀任何部位肌肉皆可受侵犯，但以四肢肌肉首遭累及，肢體近端肌肉又比遠側(cè)的肌肉更易受損，肩胛帶和骨盆帶肌肉亦較早波及，上臂和股部肌群次之，其他部位肌群更次之，病變常呈對稱性。通?；颊吒蟹αΓS后有肌肉疼痛、按痛和運動痛，進而由于肌力下降，呈現(xiàn)各種運動功能障礙和特殊姿態(tài)。由于肌肉病變的多少、輕重、部位的差異等，癥狀可有所不同，一般通常有抬臂、頭部運動或下蹲后站起困難，步態(tài)拙劣，由于肌力急劇衰減，可呈現(xiàn)特殊姿態(tài)，重者全身癱瘓。當(dāng)咽、食管上部和腭部肌肉受累時可出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難；膈肌和肋間肌累及時可發(fā)生氣急和呼吸困難；心肌受累可產(chǎn)生心力衰竭等。病變肌肉可正?；虺嗜犴g感，纖維性變而發(fā)硬或堅實，可促使關(guān)節(jié)攣縮影響功能。其他癥狀肺部受累包括呼吸肌無力、吸入性肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺梗死和肺出血等。其中間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率最高。抗Jo-1抗體陽性患者比陰性患者更容易合并間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎：高分辨率CT(HRCT)可表現(xiàn)為毛玻璃樣變、線狀影、斑片影、支氣管充氣征、肺實質(zhì)微結(jié)節(jié)、蜂窩樣改變等，其病理分型可為細胞性間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡損傷、纖維化及機化性肺炎。按起病緩急可分為急性/亞急性間質(zhì)性肺炎和慢性間質(zhì)性肺炎兩個亞類。急性/亞急性間質(zhì)性肺疾病的定義為在確診1個月內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，并進行性加重，或需插管治療；其他歸為慢性間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎預(yù)后差，死亡率高。心臟受累心血管并發(fā)癥主要包括充血性心力衰竭、左室舒張功能障礙、冠狀動脈病變、變異型心絞痛及心包炎等。心血管并發(fā)癥的亞臨床表現(xiàn)報道較多，主要為心臟傳導(dǎo)異常和心律失常。合并腫瘤有報道稱PM/DM患者較一般人群發(fā)生腫瘤的概率高6.5-12.6倍。DM并發(fā)的腫瘤有卵巢癌、肺癌、胰腺癌、大腸癌及非霍奇金淋巴瘤；PM常見的腫瘤有非霍奇金淋巴瘤、肺癌及膀胱癌。女性患者卵巢癌及乳腺癌、男性患者肺癌及前列腺癌的發(fā)生率都較一般人群高。亞洲患者包括中國人鼻咽癌的發(fā)生率高。并發(fā)感染PM/DM患者容易感染的原因是機體免疫功能的紊亂和長期大劑量免疫抑制劑的使用。常見病原菌包括真菌、細菌和病毒，其中真菌(主要是白念珠菌和卡氏肺抱子菌)占50%。5-消化道病變頓餐檢查示食管蠕動差，通過緩慢，食管擴張，梨狀窩鍥劑滯留等。關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變多為非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎，一般關(guān)節(jié)不變形。抗合成酶綜合征抗Jo-1抗體陽性的PM和DM患者，臨床上常表現(xiàn)為肌炎、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和技工手。無肌炎性皮肌炎患者無肌炎的臨床和亞臨床表現(xiàn)，肌酶不升高，肌電圖無肌源性損害發(fā)現(xiàn)，有Gottron征或合并其他皮肌炎的典型皮炎表現(xiàn)，皮膚活檢示毛細血管密度降低，沿真皮-表皮交界處有膜攻擊復(fù)合體(membraneattackcomplex，MAC)沉積，MAC周圍伴大量角化細胞。無肌炎性皮肌炎容易合并快速進展性間質(zhì)性肺炎，預(yù)后較差?！据o助檢查】血常規(guī)通常無顯著變化，有時有輕度貧血和白細胞增多，血沉中等度增加。血清蛋白總量不變或減低，白、球蛋白比值下降，白蛋白減少，％和7球蛋白增高。(-)免疫學(xué)檢測1-直接抗肌肉各種成分的抗體指針對肌細胞細胞核、細胞質(zhì)成分的自身抗體。分為兩類：肌炎特異性自身抗體(MSAs)及肌炎相關(guān)性自身抗體(MAAs)oMSAs可與特定的臨床亞型相關(guān)，有助于預(yù)測并發(fā)癥，輔助肌炎的診斷、預(yù)后判斷及選擇正確的治療策略。目前在肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)的MSAs及其與臨床的關(guān)系如下：抗氨基酰tRNA合成酶(ARS)抗體：抗ARS抗體陽性的肌炎患者通常診斷為抗合成酶綜合征(anti-synthetasesyndrome，ASS)。此類患者具有一組特殊的癥候群：間質(zhì)性肺疾病(ILD)、雷諾現(xiàn)象、技工手、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱或可伴有皮疹。目前一共發(fā)現(xiàn)8種抗ARS抗體：抗Jo-1抗體、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗EJ抗體、抗0J抗體、抗KS抗體、抗Zo抗體和抗Ha抗體。其中最常見的是抗Jo-1抗體，它可出現(xiàn)在9%-24%的IIMs患者中?？筂i-2抗體：抗Mi-2抗體是一種皮肌炎特異性抗體，該抗體在成年型皮肌炎中的陽性率為11%~59%，在幼年型皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)中的陽性率為4%~10%。據(jù)報道，抗Mi-2抗體還與向陽疹、Gottron丘疹、頸部“V字征”、披肩征、角質(zhì)過度增生和光敏性疾病相關(guān)?？筂i-2抗體陽性者的治療反應(yīng)和預(yù)后相對較好?？购谏亓龇只嚓P(guān)皮疹(MDA5)抗體：抗MDA5抗體是皮肌炎特異性抗體，最常見于臨床無肌炎性皮肌炎患者?？筂DA5抗體與皮膚潰爛、可觸痛的手掌丘疹等皮膚表型特征顯著相關(guān)，抗MDA5抗體對肌炎相關(guān)的快速進展型ILD有較高的診斷價值，該抗體陽性的肌炎患者肺部疾病結(jié)局較差?？罐D(zhuǎn)錄中介因子KTIF1)抗體：該抗體陽性者的皮膚廣泛受累，一些患者表現(xiàn)出手掌角化過度性丘疹、銀屑病樣病變及由色素減退和毛細血管擴張所致的紅白斑塊。抗TIF1抗體最常見于腫瘤相關(guān)皮肌炎?？剐》核貥有揎椢锛せ蠲?SAE)抗體：大部分陽性者首先會出現(xiàn)皮膚病變，隨后可發(fā)展為嚴(yán)重吞咽困難?？剐盘栯淖R別粒子(SRP)抗體：抗SRP抗體主要見于IMNM，據(jù)報道，抗SRP陽性者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體肌無力、頸部無力、吞咽困難、呼吸功能不全和肌肉萎縮?？筍RP抗體陽性者對藥物的治療反應(yīng)較差?？筍RP抗體陽性者的肌酸激酶(CK)水平會顯著增高，且CK水平與抗SRP抗體血清水平存在關(guān)聯(lián)。臨床上可通過檢測抗SRP抗體水平以判斷肌肉的改善情況，可將抗SRP抗體作為評估疾病活動度的指標(biāo)?？?-徑基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體：主要見于IMNM，抗HMGCR抗體的產(chǎn)生與他汀類藥物的使用相關(guān)。主要臨床特征是肌無力和吞咽困難，臨床上應(yīng)對該抗體陽性者進行腫瘤篩查和長期的免疫抑制治療?？购嘶|(zhì)蛋白-2(NXP-2)抗體：多見于嚴(yán)重的幼年型皮肌炎，和鈣化、多關(guān)節(jié)炎、腸道血管炎臨床表現(xiàn)有關(guān)。近年來在成人皮肌炎中發(fā)現(xiàn)和惡性腫瘤有關(guān)，而且少數(shù)患者抗NXP-2和抗TIF1抗體合并存在?？购丝贵w和抗細胞質(zhì)抗體約10%患者紅斑狼瘡細胞陽性，1/5~1/3病例抗核抗體陽性，主要為小斑點型。血清肌酶測定血清CK、醛縮酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)測定值增高，特別是CK.95%肌炎在其病程中出現(xiàn)CK增高。血清酶的增高與本病肌肉病變的消長平行，可反映疾病的活動性，一般在肌力改善前3~4周降低，臨床復(fù)發(fā)前5~6周升高。肌電圖改變90%的PM/DM顯示肌源性改變，病變肌肉呈肌源性萎縮相，常見失神經(jīng)纖維性顫動，呈現(xiàn)不規(guī)則的放電波形。影像學(xué)改變肌肉MRI可敏感地顯示肌肉炎癥水腫改變，可大范圍評估肌肉受累范圍、分布和程度，彌補了肌電圖和肌肉活檢只能顯示局部肌肉狀況的不足?！驹\斷與鑒別診斷】1975年Bohan和Peter提出PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肢帶肌、頸前肌對稱無力，病程持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，有/無吞咽困難、呼吸肌受累；②肌肉活檢顯示肌纖維壞死，炎細胞浸潤，束周肌萎縮；③血清CK或和LDH升高；④肌電圖顯示肌源性損害；⑤皮膚改變。滿足①~④四項標(biāo)準(zhǔn)，確診為PM；符合①~④中的三項標(biāo)準(zhǔn)，可能為PM0滿足①?⑤確診為DM。表22-7-0-12017年EULAR/ACR特發(fā)性炎性肌病分類標(biāo)準(zhǔn)項目細則分值/分無肌活檢有肌活檢年齡首次出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀的年齡表22-7-0-12017年EULAR/ACR特發(fā)性炎性肌病分類標(biāo)準(zhǔn)項目細則分值/分無肌活檢有肌活檢年齡首次出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀的年齡318歲且＜40歲1.31.5首次出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀的年齡M40歲2.12.2肌無力上肢近段客觀存在對稱性肌無力，常進行性加重0.70.7下肢近段客觀存在對稱性肌無力，常進行性加重0.80.5頸屈肌相比頸伸肌肌力較弱1.91.6小腿近端肌肉相比遠端肌肉較弱0.91.2項目細則分值/分無肌活檢有肌活檢皮膚表現(xiàn)向陽疹3.13.2Gottron丘疹2.12.7Gottron征3.33.7其他臨床表現(xiàn)吞咽困難或食管運動功能障礙0.70.6實驗室檢查抗jo-l項目細則分值/分無肌活檢有肌活檢皮膚表現(xiàn)向陽疹3.13.2Gottron丘疹2.12.7Gottron征3.33.7其他臨床表現(xiàn)吞咽困難或食管運動功能障礙0.70.6實驗室檢查抗jo-l(抗氨?；D(zhuǎn)運RNA合成酶)抗體陽性3.93.8血清CK或LDH或AST或ALT升高1.31.4肌活檢單核細胞浸潤肌內(nèi)膜，包繞但未侵犯肌纖維1.7肌束膜和/或血管周圍有單核細胞浸潤1.2束周萎縮1.9鑲邊空泡3.1續(xù)表圖22-7-0-1特發(fā)性炎性肌病診斷流程PM.多發(fā)性肌炎；IMNM.免疫介導(dǎo)壞死性肌??；IBM.包涵體肌炎；ADM.無肌炎性性皮肌炎；DM.皮肌炎。IBM必須具備以下一項「手指屈肌肌無力，治療無改善；或"肌活檢，顯示鑲邊空泡多發(fā)性肌炎。本病需與下列疾病相鑒別：(-)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)SLE皮損以額頰部水腫性蝶形紅斑，指(趾)關(guān)節(jié)伸面暗紅斑和甲周及末節(jié)指(趾)屈面紅斑為特征；而DM則以眶周為中心的水腫性紫紅斑、Gottron征為特征；SLE多系統(tǒng)病變以腎累及為主，而PM和DM以骨骼肌肉累及為主。SLE患者體內(nèi)可以檢測到抗dsDNA、抗Sm抗體，PM和DM則發(fā)現(xiàn)抗Jo-1抗體陽性。(-)系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病以雷諾現(xiàn)象、顏面和四肢末端腫脹、硬化以后萎縮為其特征；而DM則以肌肉無力、疼痛及以眶周為中心的水腫性紫紅斑、Gottron征等特征性皮疹為主。肌肉病變在系統(tǒng)性硬皮病即使發(fā)生也出現(xiàn)在晚期。風(fēng)濕性多肌痛通常發(fā)生在50歲以上，以頸肩胛帶和骨盆帶肌彌漫性疼痛、晨僵明顯和突岀，伴全身乏力、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等非特異性癥狀；血沉明顯升高；血清CK值正常，肌電圖正?；蜉p度肌病性變化，但磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)肩周肌肉周圍有少量液體滲出和炎癥改變。嗜酸性肌炎(eosinophilicmyositis)其特征為亞急性發(fā)作性肌痛和近端肌群無力，血清肌酶升高，肌電圖示肌病變化，肌肉活檢示肌炎伴嗜酸性粒細胞炎性浸潤等，本病實為嗜酸性粒細胞增多癥病譜中的一個亞型。其他引起肌酶升高的疾病如感染和包括藥物在內(nèi)的中毒性肌病、甲狀腺功能減退性肌病、神經(jīng)系統(tǒng)性肌病、代謝性肌病及遺傳性肌營養(yǎng)不良病，還要和IMNM及包涵體肌炎相鑒別?？梢酝ㄟ^臨床表現(xiàn)、肌炎特異性抗體、肌肉活檢和遺傳基因測定等進行鑒別。【治療】(-)一般治療急性期宜絕對臥床休息，給以高熱量、高蛋白飲食。避免感染。病情活動期適當(dāng)進行肢體被動運動，每日2次，以防肌肉萎縮；待癥狀控制后，血清肌酶明顯下降或接近正常，逐步開展鍛煉。可采用按摩、推拿、水療和透熱療法等以防止肌肉萎縮和攣縮。對功能喪失患者進行康復(fù)訓(xùn)練。(-)藥物治療糖皮質(zhì)激素是本病的首選藥物。用量多少決定于病情的嚴(yán)重程度。成人一般起始用量，以潑尼松為例，需60~120mg/d，或l~1.5mg/(kg?d)；兒童用量通常較成人用量為高。當(dāng)臨床癥狀改善和血清肌酶下降接近正常時，激素用量可遞減。激素的維持量(5~15mg/d)常需數(shù)月甚至數(shù)年。激素治療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥時加用免疫抑制劑。最常用的免疫抑制劑為硫座瞟吟口服[l~2mg/(kg?d)分次服用]?？汞懰幬?氯唾250mg/d、徑基氯唾200~400mg/d)對皮膚改變有一定療效，需定期監(jiān)測視野。合并間質(zhì)性肺炎的治療MDA5抗體相關(guān)的快速進展性間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎的病理類型為非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP)或機化性肺炎(organizingpneumonia，OP)，為預(yù)后極差的一種類型，病死率可高達50%~80%。激素推薦劑量為1.5~2mg/(kg?d)o可用大劑量激素沖擊治療，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明其確切療效。可加用環(huán)磷酰胺每月1次，每次500~1OOOmg/m 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(12)：828-831. 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