糖尿病的胰島素治療

糖尿病的胰島素治療

內(nèi)分泌科1整理ppt內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查42整理ppt正常的葡萄糖代謝血糖王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材?內(nèi)科學?.北京大學出版社.P1108食物攝取〔+〕肝糖原分解〔+〕其它營養(yǎng)物質轉化〔+〕外周組織氧化分解〔-〕肝糖原合成〔-〕轉化成其它營養(yǎng)物質〔-〕激素調節(jié)來源去路3整理ppt調節(jié)糖代謝的激素胰島素皮質醇腎上腺素胰高糖素生長激素生長抑素糖皮質激素兒茶酚胺甲狀腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素廖二元主編，?內(nèi)分泌學?2004，1383-1410。4整理ppt正常血糖調節(jié)簡圖(-)潘長玉主譯，?Joslin糖尿病學?，2007，149-150。胰島素的結構SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS潘長玉主譯，?Joslin糖尿病學?，2007，78-79。6整理ppt

胰島素的生理作用胰島素是一種促進合成代謝的激素

促進：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+

、Mg++進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質合成

抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質分解酮體產(chǎn)生7整理ppt生理性胰島素分泌的節(jié)律24h追加分泌根底分泌根底分泌量：24U，進餐刺激：24U?糖尿病學?許曼音,2004；64－658整理ppt胰島素的雙時相分泌模式快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time(mins)第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌?糖尿病學?許曼音,2004；64－65第一時相：快速分泌相

細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相9整理ppt第一時相〔早相〕胰島素分泌的生理意義抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時間抑制后期高胰島素血癥10整理ppt內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查411整理ppt什么是糖尿病？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。β細胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調節(jié)？？？遺傳+環(huán)境潘長玉主譯，?Joslin糖尿病學?，2007，338。12整理ppt高血糖的病癥“三多，一少〞13整理ppt糖尿病的其他病癥瘙癢14整理ppt糖尿病診斷標準〔WHO1999〕診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平/mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；*只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L?2021版中國2型糖尿病防治指南?15整理ppt糖尿病前期--糖調節(jié)受損DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖調節(jié)受損〔ImpairedGlucoseRegulation,IGR〕指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)空腹葡萄糖調節(jié)受損(ImpairedFastingGlucose,IFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間糖耐量低減(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)OGTT2小時血糖介于7.8—11.1mmol/l之間16整理ppt糖代謝狀態(tài)〔WHO1999〕糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損〔IGR，即糖尿病前期〕?2021版中國2型糖尿病防治指南?17整理ppt糖尿病分型臨床分型特點1型糖尿病(約占5%)β細胞數(shù)量減少或消失，胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病(占90%以上)胰島素分泌減少（或）胰島素抵抗妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷特殊類型糖尿病β細胞功能基因缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥物或化學品所致的糖尿病感染不常見的免疫介導性糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳綜合征2021版?中國2型糖尿病防治指南?18整理ppt1型糖尿病發(fā)病機制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細胞破壞廖二元等.?內(nèi)分泌學?,2004,1436-143819整理ppt1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體多為陽性20整理ppt遺傳〔?細胞缺陷〕2型糖尿病發(fā)病機制環(huán)境因素〔肥胖、生活方式等〕2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌缺乏胰島素相對缺乏廖二元等.?內(nèi)分泌學?,2004,1438-144621整理ppt2型糖尿病的特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的敏感性降低可伴全身肥胖及體脂分布異?！哺剐头逝帧吵Ｓ屑易迨?，但遺傳因素復雜22整理pptT2DM患者1相分泌異常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–50223整理pptCoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病患者0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)nmol/L2型糖尿病:餐時胰島素分泌缺乏24整理pptMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖攝入后時間(分鐘〕603045血漿胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/L–60060120180240300糖攝入后時間〔分鐘〕5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412早相胰島素釋放缺乏造成餐后高血糖25整理ppt1型與2型糖尿病的比較特點1型2型患病率(DM%)約0.5%(＜10）2-5%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正常或升高，釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD→胰島素劉新民主編.實用內(nèi)分泌學〔第3版〕.人民軍醫(yī)出版社.P1254糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動糖尿病起病高血糖及相關臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢〔死亡〕致殘劉新民主編.實用內(nèi)分泌學〔第3版〕.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿病〔晚期〕糖尿病前期糖尿病期糖尿病并發(fā)癥期糖尿病致死或致殘期27整理ppt胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年——從狗的胰臟提取了胰島素并用于臨床為紀念他們?yōu)樘悄虿≈委熥龀龅慕艹龇瞰I將班廷〔Banting〕醫(yī)生的生日〔11月14日〕定為世界糖尿病日28整理ppt糖尿病胰島素治療胰島素的分類

胰島素的臨床應用29整理ppt胰島素的開展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946NPH胰島素1953長效胰島素30整理ppt胰島素分類按物種分類動物胰島素基因重組人胰島素胰島素類似物按作用時間分類速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）31整理ppt胰島素開展史上的兩次飛躍動物胰島素因免疫原性導致胰島素抗體產(chǎn)生，注射局部硬結，“胰島素過敏反應”和胰島素介導的皮膚反應等副作用人胰島素解決免疫原性問題，但需提前給藥，作用高峰延遲，不能完全模擬生理性胰島素分泌胰島素類似物解決模擬生理胰島素分泌模式的問題32整理ppt不同物種胰島素氨基酸組成上的差異B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS33整理ppt動物胰島素的副作用免疫反響胰島素耐藥血糖不穩(wěn)定注射部位皮下脂肪萎縮或增生胰島素過敏反響水腫〔水鈉潴留〕34整理ppt人胰島素動物胰島素

解決免疫原性問題人胰島素：胰島素治療史上的第一次飛躍35整理ppt人胰島素制劑的缺乏作用時間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度〔pmol/L〕10234時間〔小時〕36整理ppt中效人胰島素的缺陷為結晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖37整理ppt預混人胰島素結合了短效和中效胰島素的優(yōu)點：同時提供餐時胰島素和根底胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點：作用時間與進餐的配合低血糖38整理ppt生理胰島素模式:基礎胰島素餐時相關的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎和餐時胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點NPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑39整理ppt人胰島素胰島素類似物

解決模擬生理的問題胰島素類似物：胰島素治療史上的第二次飛躍40整理ppt臨床常見胰島素類似物的種類速效胰島素類似物諾和銳?〔門冬胰島素〕優(yōu)泌樂?〔賴脯胰島素〕長效胰島素類似物諾和平?〔地特胰島素〕來得時?〔甘精胰島素〕預混胰島素類似物諾和銳?30,諾和銳?50優(yōu)泌樂?25/75,優(yōu)泌樂?50/5041整理ppt胰島素的分類胰島素的臨床應用概述起始治療強化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療42整理ppt胰島素的給藥方式皮下注射靜脈注射吸入〔目前已停止研究〕口服胰島素〔尚在研發(fā)〕43整理ppt注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢注意經(jīng)常更換注射部位44整理ppt正確的注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒〔從內(nèi)向外〕輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛45整理ppt注射胰島素可能會出現(xiàn)的不良反響不良反應預防方法低血糖加強血糖監(jiān)測，對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡過敏反應和耐受性使用高純度的胰島素皮下脂肪萎縮或增生注射部位輪換，避免重復使用針頭，使用高純度的胰島素屈光變化控制病情后恢復體重增加使用地特胰島素可減少體重增加中國2型糖尿病防治指南2021年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主編?內(nèi)分泌學?人民衛(wèi)生出版社p1476-7.46整理ppt胰島素的分類胰島素的臨床應用概述起始治療強化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療47整理ppt胰島素起始治療的時機1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治療需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者應將胰島素作為一線治療藥物無明顯誘因體重顯著下降者應盡早使用胰島素治療根據(jù)患者具體情況可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療48整理ppt起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日一次）治療方案預混人胰島素預混胰島素類似物預混人胰島素30R/50R預混胰島素（每日兩次）治療方案雙時相門冬胰島素30雙時相門冬胰島素50基礎胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素中國2型糖尿病防治指南(2021年〕49整理ppt起始預混胰島素治療的方案50整理ppt預混胰島素每日1次注射方案起始劑量：

0.2U/(kg·d)注射時間：晚餐前劑量調整：根據(jù)患者的空腹血糖水平調整劑量

3-5天調整一次，每次調整的劑量為1-4單位，直到空腹血糖達標示意圖中國2型糖尿病防治指南(2021年〕胰島素濃度曲線上午下午黃昏睡時早餐宵夜午餐晚餐51整理ppt預混胰島素每日兩次注射方案起始劑量：

0.2-0.4U/(kg·d)劑量分配：早餐前

劑量≈1/2日劑量晚餐前

劑量≈1/2日劑量劑量調整：根據(jù)患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平調整劑量

3-5天調整一次，每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐示意圖中國2型糖尿病防治指南(2021年〕52整理ppt起始胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南(2021年〕方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日一次）治療方案預混人胰島素預混胰島素類似物預混人胰島素30R/50R預混胰島素（每日兩次）治療方案雙時相門冬胰島素30雙時相門冬胰島素50基礎胰島素+口服藥治療方案中效人胰島素NPH長效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素53整理ppt基礎胰島素：包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據(jù)血糖的水平每次調整1~4U直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案根底胰島素+OADs治療方案中國2型糖尿病防治指南(2021年〕54整理ppt根底胰島素+OADs治療方案睡前注射根底胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間根底胰島素口服藥口服藥口服藥早餐示意圖55整理ppt胰島素的分類胰島素的臨床應用概述起始治療強化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療56整理ppt胰島素強化治療方案多次皮下注射胰島素餐時+基礎胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三

餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1~4U，直到血糖達標每日3次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，直到血糖達標持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）需要使用胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物適用人群：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者57整理ppt2型糖尿病患者胰島素強化治療√胰島素起始治療的基礎上，經(jīng)過充分的劑量調整，如患者血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，須進一步優(yōu)化治療方案√初診糖尿病患者的高血糖1.多次皮下注射餐時+基礎胰島素治療每日三次預混胰島素類似物治療2.胰島素泵持續(xù)皮下輸注中國2型糖尿病防治指南(2021年〕58整理ppt睡前予中/長效胰島素模擬根底胰島素分泌，控制夜間和空腹血糖進餐時予以速效/短效胰島素模擬β細胞的餐時胰島素分泌強化治療方案1：根底-餐時胰島素方案59整理ppt強化治療方案2:持續(xù)皮下胰島素輸注〔CSII〕CSII是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于屢次皮下注射且低血糖發(fā)生的風險小需要胰島素泵來實施治療適用人群：1型糖尿病患者；方案受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者中國2型糖尿病防治指南(2021年〕60整理ppt胰島素強化治療一日劑量分配根底-餐時方案劑量分配：早餐多2530%中餐少1520%晚餐中量2025%睡前小20%根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1～4U，直到血糖達標。胰島素泵〔CSII〕40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%中餐前和晚餐前各15%睡前10%61