乳腺癌放療課件

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乳腺癌改良根治術(shù)后的放療局部晚期乳腺癌的治療原則乳腺癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的放療乳腺癌放射治療技術(shù)乳腺癌放射治療并發(fā)癥小結(jié)什么是放射治療學？放射治療學(radiationoncology)是研究、應(yīng)用放射性物質(zhì)或放射能（同位素的射線，X線治療機產(chǎn)生的普通X線，加速器產(chǎn)生的高能X線，還有各種加速器所產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子、快中子以及其它重粒子等）治療腫瘤的一門臨床學科。放射線為什么能治療腫瘤？利用放射線對各種組織器官的正常細胞群和腫瘤細胞群的不同影響和損傷，以及它們恢復能力的差別，使放射治療成為治療腫瘤的主要手段之一。放療技術(shù)（特別是現(xiàn)代的精確放療）提高腫瘤組織放療劑量

降低正常組織照射劑量放射治療在乳腺癌綜合治療中的應(yīng)用早期患者乳房保留治療的重要組成部分乳房切除術(shù)后高?；颊咧泻侠磉\用可通過降低局部復發(fā)率而提高總生存率在局部晚期患者中可改善生存率轉(zhuǎn)移灶有效的姑息治療，提高生存質(zhì)量乳腺癌放療考慮的因素◆綜合考慮的因素包括：原發(fā)病灶大小，胸壁皮膚受侵情況；腋淋巴結(jié)情況（總數(shù)及陽性數(shù)）；鎖上淋巴結(jié)情況；手術(shù)方式；術(shù)后病理類型。目錄放療的相關(guān)知識早期乳腺癌的放療

乳腺癌改良根治術(shù)后的放療局部晚期乳腺癌的治療原則乳腺癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的放療乳腺癌放射治療技術(shù)乳腺癌放射治療并發(fā)癥小結(jié)早期乳腺癌的放療：

◆保乳手術(shù)和根治性放療已成為治療早期乳癌的主要手段之一長期生存率局部控制率保乳手術(shù)與根治術(shù)的美容差異乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合放療的隨機分組研究時間主要作者/研究組隨機分組入組標準例數(shù)（入組時間）隨訪時間結(jié)果1984Montague根治術(shù)或保乳術(shù)加放療1073（1955-1980）局部復發(fā)率兩組無差異，分別為4.9%和5.6%；10年DFS率無差異1986Veronesi擴大根治術(shù)或象限切除加腋窩清掃加放療原發(fā)腫瘤<2cm；腋窩臨床無腫大淋巴結(jié)701（1973-1980）103個月8年DFS率無差異，分別為77%和80%；OS率無差異，分別為83%和85%。1989Sarrazin根治術(shù)或腫瘤切除加放療原發(fā)腫瘤<2cm；年齡<70歲179（1972-1979）OS率、遠處轉(zhuǎn)移率、局部復發(fā)率均無差異2003Arriagada根治術(shù)或區(qū)段切除加腋窩清掃加放療（全乳45Gy加瘤床補量15Gy）原發(fā)腫瘤<2cm；年齡<70歲179（1972-1979）22年前5年局部復發(fā)率無差異，5年后保乳組復發(fā)率較高。1992ToftDBCG乳腺切除術(shù)或或保乳術(shù)加放療1153（1983-1989）40個月6年無復發(fā)生存率兩組無差異（66%和70%）；OS率無差異（82%和79%）2008ToftDBCG乳腺切除或保乳術(shù)加放療（全乳50Gy，瘤床補量10-20Gy）1154（1983-1989）20年局部控制率、OS率、無失敗生存率無差異。1992Straus根治術(shù)或區(qū)段切除加腋窩清掃加放療（全乳45-50Gy，瘤床加量15-20Gy）T1-2N0-1M0237（1979-1987）67.7個月5年OS率無差異，分別為85%和89%；5年DFS率無差異，分別為82%和72%1995FisherNSABP乳腺切除或區(qū)段切除加放療、區(qū)段切除無放療原發(fā)腫瘤<4m201512年OS、DFS率和無遠處轉(zhuǎn)移生存率三組均無差異；區(qū)段切除不加放療組局部復發(fā)率為35%，區(qū)段切除加放療組為10%（P<0.001）乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合放療的隨機分組研究（續(xù)上表）時間主要作者/研究組隨機分組入組標準例數(shù)（入組時間）隨訪時間結(jié)果1995Jacob-son改良根治術(shù)或區(qū)段切除加放療I/II期237（1979-1987）10.1年OS率無差異，分別為75%和77%；DFS率無差異，分別為69%和72%；局部復發(fā)率無差異，分別為10%和5%2000VanDongen改良根治術(shù)或保乳術(shù)加放療原發(fā)腫瘤<5cm（80%的患者腫瘤介于2-5cm）868（1980-1986）13.4年10年OS率無差異；無遠處轉(zhuǎn)移生存率無差異；保乳術(shù)組局部復發(fā)率顯著高于根治術(shù)組，分別為12%和20%（P=0.01）2004Fyles區(qū)段切除加TAM加或不加用放療原發(fā)腫瘤<5cm；年齡>50歲；淋巴結(jié)陰性；ER/PR陽性769（1992-2000）5.6年5年局部復發(fā)率是7.7%（TAM）和0.6%（TAM加放療）（P<0.001）;5年DFS率是84%和91%（TAM加放療）（P=0.004）2009Tinterri保乳術(shù)后加或不加用放療（50Gy加瘤床補量10Gy）55-75歲；ER近88%為陽性；原發(fā)腫瘤<2.5cm749（2001-2005）5年無放療組乳腺內(nèi)復發(fā)率為2.5%，加放療組為0.7%；OS率及無遠處轉(zhuǎn)移生存率無差異）保乳術(shù)后放療的適應(yīng)癥保乳術(shù)后放療適用于所有接受保乳術(shù)的患者，包括浸潤性癌、原位癌早期浸潤和原位癌年齡≥70歲T1N0M0且雌激素受體陽性低?；颊?，術(shù)后僅內(nèi)分泌治療，不予放療放療范圍

：◆全乳腺：所有患者◆同側(cè)鎖骨上下區(qū)：T3/T4患者或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)≥4個的患者◆同側(cè)腋窩：未清掃腋窩淋巴結(jié)或前哨淋巴結(jié)活檢陽性但未接受腋窩清掃的患者乳腺癌保乳術(shù)及全乳放療后局部瘤床區(qū)補量照射野的隨機研究時間主要作者/研究組隨機分組入組標準例數(shù)（入組時間）隨訪時間結(jié)果2007BartelinkEORTC保乳術(shù)后全乳放療50Gy，之后隨機分成瘤床補量16Gy組或無補量組531810年無補量組局部復發(fā)率為10.2%；補量組為6.2%（P<0.0001）;OS無差異2001Bartelink區(qū)段切除（切緣陰性）加腋窩清掃后全乳放療50Gy，之后隨機分成瘤床補量16Gy組或無補量組）I/II期5569（1989-1996）5.1年5年復發(fā)率無補量組為7.3%；補量組為4.3%（P<0.0001）；年齡《40歲組獲益更大，局部復發(fā)率分別為19.5%和10.2%（P=0.002）；OS無差異1997Romestaing保乳術(shù)后全乳放療50Gy加或不加瘤床補量10Gy早期<3cm1024（1986-1992）3.3年局部復發(fā)率補量組為3.6%；無補量組為4.5%（P=0.044）2009PoortmansEORTC保乳術(shù)后全乳放療，之后隨機分成瘤床補量10Gy組或26Gy組切緣陰性25110年局部復發(fā)率分別為17.5%和10.8%（P>0.1），OS無差異。保乳術(shù)后放療的劑量全乳腺劑量為50Gy/5W，2Gy/次/天。對浸潤性癌、手術(shù)切緣陰性的患者，行乳腺瘤床補量10-16Gy/1-1.5周，2Gy/次/天.對浸潤性癌、手術(shù)切緣陽性者，行乳腺瘤床補量16-20Gy/1.5-2周，2Gy/次/天。原位癌患者一般無需瘤床補量。目錄放療的相關(guān)知識早期乳腺癌的放療

乳腺癌改良根治術(shù)后的放療局部晚期乳腺癌的治療原則乳腺癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的放療乳腺癌放射治療技術(shù)乳腺癌放射治療并發(fā)癥小結(jié)乳腺癌改良根治術(shù)后未放療的局部復發(fā)情況研究作者/名稱研究結(jié)果雷希特（Recht）等（1999年）2016例乳腺癌患者在全乳切除術(shù)后接受輔助CMF方案（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）化療，中位隨訪10年的結(jié)果表明，腋窩陽性淋巴結(jié)1-3個、4個者的10年LRF率分別為13%和29%?？ù模↘atz）等（2000年）1031例患者在全乳切除術(shù)后接受蒽環(huán)類為基礎(chǔ)輔助化療，中位隨訪10年的結(jié)果表明，腋窩陽性淋巴結(jié)0個、1-3個、4-9個、≥10個者的10年LRF率分別為4%、10%、21%和22%。T分期、腫瘤大小、包膜外侵犯超過2mm是LRF的預測因素。塔吉安（Taghian）等（2004年）5758例(5項NSABP研究)乳腺癌患者在全乳切除術(shù)后接受蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的輔助化療（±他莫昔芬），中位隨訪10年的結(jié)果表明，腋窩陽性淋巴結(jié)1-3個、4-9個、≥10個者的LRF率分別為13.0%、24.4%和31.9%；腫瘤大小為≤2cm、2.1-5.0cm、>5cm者的LRF率則分別為14.9%、21.3%和24.6%。年齡、腫瘤大小、絕經(jīng)前狀態(tài)、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、清掃淋巴結(jié)數(shù)目是LRF的預測因素。CALGB9741研究2005例乳腺癌患者在全乳切除術(shù)后接受AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）與AC+T（多西他賽）方案化療，中位隨訪5年的結(jié)果顯示，腋窩陽性淋巴結(jié)1-3個者接受兩個方案化療后的LRF率分別為9.3%和5.2%，而腋窩陽性淋巴結(jié)≥4個者的5年LRF率均為12.4%。乳腺癌改良根治術(shù)后放療的相關(guān)證據(jù)研究作者/名稱研究結(jié)果Danish82b研究（1997年）對1708例改良根治術(shù)后T3-4N+絕經(jīng)前患者中位隨訪114個月發(fā)現(xiàn)，無論腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目如何，術(shù)后放療可改善所有亞組的LRF率（9%對32%）、無病生存（DFS）率（48%對34%）和OS率（54%對45%）。Danish82c研究（1999年）對1406例T3-4N+絕經(jīng)后患者中位隨訪10年發(fā)現(xiàn)，輔助他莫昔芬聯(lián)合放療改善了LRF率（8%對35%）DNF率（36%對24%）和OS率（45%對36%）。British-Columbia研究（2005年）對318例pN+絕經(jīng)前患者中位隨訪20年發(fā)現(xiàn)，放療改善了LRF率（10%對26%）、乳腺癌特異性生存率（53%對38%）和OS率（47%對37%）。EBCTCG薈萃分析對于4.2萬例（78項研究）腋窩淋巴結(jié)陽性者，放療改善了5年LRF率（6%對23%）和15年死亡率（59.8%對64.2%）。更佳的局部治療可提高全身治療的局部控制率，從而轉(zhuǎn)化成乳腺癌死亡率方面的益處。盡管放療與對側(cè)乳腺癌、肺癌、心臟疾病發(fā)病的增加有關(guān)，但其可使15年OS率提高4.4%.蕙蘭（Whelan）等的薈萃分析（2000年）對于6367例（18項研究）乳腺癌患者，改良根治術(shù)后放療可使LRF率降低70%，OS率提高17%。共識美國放射學會（ACR）建議：T3N1和T4N1-2患者術(shù)后應(yīng)接受PMRT；T1-2、腋窩陽性淋巴結(jié)≥4個者也應(yīng)接受PMRT；對T1-2、1-3個陽性淋巴結(jié)者，應(yīng)與患者討論PMRT的益處和風險爭議T1-2、1-3個陽性淋巴結(jié)患者有必要對是否需要放療進行研究，目前，英國發(fā)起的III期研究正在入組中。

對于這組復發(fā)風險中等者，將來的趨勢是進一步選擇高危者進行放療，如：年齡<40歲腫瘤>2cm腫瘤分級高（3級）有脈管瘤栓ER（-）、PR（-）、HER2（+）腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)<10個陽性淋巴結(jié)數(shù)目多（3個）及陽性比例高（>20%-25%）爭議病理分期為T3N0的患者以往均推薦對這組患者行術(shù)后放療，但最近有報道認為，這類患者LRF率很低，10年LRF率僅7%，可能無需放療，或可從中選擇高危者進行放療，因復發(fā)病變多局限在胸壁，所以，對這類患者，胸壁為主要照射部位爭議接受過新輔助化療的患者

2008年，美國國立癌癥研究所（NCI）專家組建議臨床III期、病理淋巴結(jié)陽性者給予術(shù)后放療；但由于臨床II期、新輔助化療后病理淋巴結(jié)陰性者病例數(shù)少，是否對其進行放療尚需進一步的前瞻性研究。乳腺癌改良根治術(shù)后的放療

◆適應(yīng)癥：

T3、T4；腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4個者

腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1~3個但腋窩淋巴結(jié)檢測不徹底者腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1~3個、腋窩淋巴結(jié)檢測徹底者是否進行術(shù)后放療尚有爭論目錄放療的相關(guān)知識早期乳腺癌的放療

乳腺癌改良根治術(shù)后的放療局部晚期乳腺癌的治療原則乳腺癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的放療乳腺癌放射治療技術(shù)乳腺癌放射治療并發(fā)癥小結(jié)局部晚期乳腺癌的治療原則

局部晚期乳腺癌是指：乳腺和區(qū)域淋巴引流區(qū)有嚴重病變，但無遠地臟器轉(zhuǎn)移的一組病變，包括皮膚潰瘍、水腫、衛(wèi)星結(jié)節(jié)，腫瘤與胸壁固定，腋淋巴結(jié)>2.5cm，固定或鎖骨上、下淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

局部晚期乳腺癌的治療原則

治療方法

：包括放療、化療和手術(shù)在內(nèi)的綜合治療大多數(shù)學者主張新輔助化療新輔助化療的優(yōu)點：（1）及早開始全身性治療，這時原發(fā)腫瘤的血供未受到放療的干擾，腫瘤細胞還未產(chǎn)生耐藥性，可以提高對顯微病灶的療效；（2）可以在病人體內(nèi)評估所用的化療方案的療效，為 選擇有效的化療方案提供可靠的依據(jù)；（3）可以使不能手術(shù)的病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)病變，并且為一部分病人做保乳手術(shù)創(chuàng)造條件。局部晚期乳腺癌的治療原則

治療方案：新輔助化療3~4周期，然后做局部治療（手術(shù)、放療或手術(shù)+放療），最后再行輔助性化療局部晚期乳腺癌的治療原則放療范圍包括：病灶區(qū)及所有淋巴結(jié)引流區(qū)。

炎性乳腺癌的治療原則與局部晚期乳癌相同目錄放療的相關(guān)知識早期乳腺癌的放療

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爭取切除復發(fā)灶，對以往未作過放療者，應(yīng)給予病灶區(qū)及淋巴引流區(qū)根治性放療，對于胸壁復發(fā)者，強調(diào)大面積胸壁放療，對以往已作過根治性放療者，可追加半量放療，放療后應(yīng)作全身性治療。對于遠處轉(zhuǎn)移者：在給予內(nèi)分泌治療和化療的同時，可作局部放療。目錄放療的相關(guān)知識早期乳腺癌的放療

乳腺癌改良根治術(shù)后的放療局部晚期乳腺癌的治療原則乳腺癌復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的放療乳腺癌放射治療技術(shù)乳腺癌放射治療并發(fā)癥小結(jié)乳腺癌放射治療技術(shù)常規(guī)二維放療技術(shù)精確放療技術(shù)：三維適形及調(diào)強放療技術(shù)照射劑量

※根治性