乙肝丙肝抗病毒治療課件

乙肝、丙肝抗病毒治療此ppt下載后可自行編輯慢性丙型肝炎的診斷

1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。

2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。

3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。

4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。

6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷

(一)血清生化學(xué)檢測(cè)

ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長(zhǎng)的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。

慢性丙型肝炎患者中，約30％ALT水平正常，約40％ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但迄今尚無一個(gè)或一組血清學(xué)標(biāo)志可對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分期。

丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷(二)抗-HCV檢測(cè)

抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。用第三代EIA法檢測(cè)丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99％，因此，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗(yàn)證。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCVRNA檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。

丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷(三)HCVRNA檢測(cè)

在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同個(gè)體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCVRNA水平相對(duì)穩(wěn)定。

HCVRNA檢測(cè)

1．HCVRNA定性檢測(cè)：對(duì)抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCVRNA定性確證。定性檢測(cè)的特異度在98％以上，只要一次病毒定性檢測(cè)為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測(cè)陰性并不能完全排除HCV感染。

2．HCVRNA定量檢測(cè)：定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測(cè)HCVRNA病毒載量。國外HCVRNA定量檢測(cè)試劑盒有PCR擴(kuò)增的CobasV2.0、SuperQuant、LCxHCVRNA定量分析法等，但bDNA的VersantHCVRNA2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的正式批準(zhǔn)。

HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無絕對(duì)相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo)。在HCVRNA檢測(cè)中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。HCV基因分型

HCVRNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCVRNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案?？共《局委熌康暮退幬?/p>

(一)抗病毒治療的目的

抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。(二)抗病毒治療的有效藥物

干擾素是有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。國外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a(180μg)或PEG-IFNα-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)54％～56％；普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。如無利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。

抗病毒治療的適應(yīng)證

只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。

(一)一般丙型肝炎患者的治療

1．急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCVRNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療.目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d。

2．慢性丙型肝炎：⑴ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。⑵ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能。⑶ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報(bào)道，用普通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNα治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對(duì)于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進(jìn)行治療，但尚須積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。

3．丙型肝炎肝硬化：⑴代償期肝硬化(Child-PughA級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。⑵失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。

4．肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對(duì)此類患者有效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。(二)特殊丙型肝炎患者的治療

1．兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對(duì)藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對(duì)治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對(duì)藥物的耐受性、并發(fā)癥(如高血壓、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。

2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC,的進(jìn)程。由于酗酒及吸毒患者對(duì)于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時(shí)戒酒及戒毒。

3．慢性腎功能衰竭：對(duì)于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者(特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者)，可單用IFNα治療(應(yīng)注意在透析后給藥)。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。

4．合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會(huì)加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進(jìn)展。對(duì)于HCVRNA陽性/HBVDNA陰性者，先給予抗HCV治療；對(duì)于兩種病毒均呈活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對(duì)于治療后HBVDNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。

合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進(jìn)展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，須同時(shí)給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對(duì)于嚴(yán)重免疫抑制者(CD4+陽性淋巴細(xì)胞<2×108/L)，應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療?？共《局委煈?yīng)答的類型

1．生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。

2．病毒學(xué)應(yīng)答：(1)早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)：治療12周時(shí)血清HCVRNA定性檢測(cè)陰性，或定量檢測(cè)降低2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測(cè)SVR的指標(biāo)。(2)治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETVR)：定性檢測(cè)HCVRNA為陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)；(3)SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時(shí)，定性檢測(cè)HCVRNA陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)；(4)無應(yīng)答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5)復(fù)發(fā)(relapse)：指治療結(jié)束時(shí)為定性檢測(cè)HCVRNA為陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)，但停藥后HCVRNA又變?yōu)殛栃裕?6)治療中反彈(breakthrough)：治療期間曾有HCVRNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCVRNA載量上升或陽轉(zhuǎn)。

3．組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況。(二)抗病毒治療應(yīng)答的影響因素

慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響，下列因素有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平<2×106拷貝/ml；(3)年齡<40歲；(4)女性；(5)感染HCV時(shí)間短；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無明顯肥胖者；(9)無合并HBV及HIV感染者；(10)治療方法：以PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。

慢性丙型肝炎治療方案

治療前應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型(1型和非1型)和血中HCVRNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。(一)HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：

1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；(2)如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。

2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。

3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。

(二)HCVRNA基因?yàn)榉?型，或(和)HCVRNA定量<2×106拷貝/ml者，采用以下治療之一：

1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，利巴韋林800mg/d，治療24周。

2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。

3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。

利巴韋林用量參考：體重>85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d；<65kg者，800mg/d。有文獻(xiàn)報(bào)道，利巴韋林的有效劑量為>10.6mg/kg體重。

(三)對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療

對(duì)于初次單用IFNα治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率(47％，60％)；對(duì)于初次單用IFNα無應(yīng)答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低(分別為12％～15％和34％～40％)。對(duì)于初次應(yīng)用普通IFNα和利巴韋林聯(lián)合療法無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合療法。

抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理

(一)IFNα的主要不良反應(yīng)

流感樣癥候群;骨髓抑制;精神異常;IFNα可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止治療。

(二)利巴韋林的主要不良反應(yīng)

利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血和致畸作用。

1．及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：須定期做血液學(xué)檢測(cè)，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至≤100g/L時(shí)應(yīng)減量；Hb≤80g/L時(shí)應(yīng)停藥。

2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施。

3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。

丙型肝炎患者的監(jiān)測(cè)和隨訪

乙肝抗病毒治療藥物的選擇乙肝治療的最終目標(biāo)是消除或顯著抑制乙肝病毒復(fù)制，防止肝病進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或肝癌，目前徹底消滅乙肝病毒尚難以達(dá)到，但通過科學(xué)合理進(jìn)行抗病毒治療，有可能將乙肝病毒DNA降低并維持在盡可能最低水平(即持續(xù)抑制乙肝病毒DNA)，從而達(dá)到其他治療目的。乙肝抗病毒治療是乙肝治療的核心內(nèi)容，從1992～2005年有五種抗病毒藥物在國際上獲得批準(zhǔn)用于乙肝治療，這五種藥物分別是：普通干擾素α-2b、拉米夫定、聚乙二醇干擾素α-2a、阿德福韋和恩替卡韋，其中普通干擾素α-2b使用時(shí)間最長(zhǎng)，已經(jīng)超過十年，拉米夫定使用已有7年，聚乙二醇干擾素α和阿德福韋使用已2年，恩替卡韋不到一年。-2a

干擾素普通干擾素α-2b對(duì)非亞裔乙肝患者，療效較好，使用半年，乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)率約40%，乙肝病毒e抗原/e抗體血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約18%，獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，鞏固時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)改進(jìn)的聚乙二醇干擾素α-2a

，優(yōu)于普通干擾素，使用一年后乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰率為60%，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)乙肝病毒e抗原/e抗體血清學(xué)轉(zhuǎn)換，鞏固時(shí)間較長(zhǎng)，但是干擾素治療亞裔人種的乙肝患者療效遠(yuǎn)不如非亞裔人種。拉米夫定在我國使用已超過7年時(shí)間，治療病例數(shù)超過10萬人次，抑制乙肝病毒速度較快，80%以上的患者使用該藥2月內(nèi)可以出現(xiàn)乙肝病毒DNA載量明顯下降，一年時(shí)乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)到60%左右，但發(fā)生乙肝病毒e抗原/抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換比較困難，一年轉(zhuǎn)換率只有39%左右，繼續(xù)服用拉米夫定，有可能引起病毒變異而發(fā)生耐藥現(xiàn)象，發(fā)生變異的現(xiàn)象主要為YMDD、YIDD和YVDD突變，病毒變異可能導(dǎo)致抗病毒治療失敗和惡化，發(fā)生變異的病例數(shù)以每年15%~25%的速度遞增，目前拉米夫定已經(jīng)退出美國最新修訂的乙肝治療規(guī)范的一線選擇藥物。恩替卡韋和阿德福韋目前推薦使用的藥物，這兩種藥物長(zhǎng)期使用，不易發(fā)生病毒變異，療效持久，恩替卡韋抑制病毒速度最快，早期應(yīng)答率達(dá)90%以上，患者多數(shù)獲得乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)，使用該藥2年內(nèi)無發(fā)生病毒變異現(xiàn)象，使用3年后約2%的患者發(fā)生病毒變異，從病毒的抑制速度和效力看，恩替卡韋最有效，但恩替卡韋正式上市時(shí)間較短，難以證實(shí)該藥的長(zhǎng)期效應(yīng)，在已經(jīng)使用的患者中發(fā)現(xiàn)乙肝病毒DNA的陰轉(zhuǎn)率相當(dāng)高，但發(fā)生乙肝病毒e抗原/抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換比較困難，注定服用該藥需長(zhǎng)期持久，這樣藥物的費(fèi)用自然成為一個(gè)問題。阿德福韋價(jià)格校對(duì)較低，但是該藥抗病毒效力不及恩替卡韋，初次使用抗病毒治療選擇該藥的患者，大約60%左右可以在治療半年到1年出現(xiàn)乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)，但是如果用該藥替代治療拉米夫定治療失敗的病例，效果較恩替卡韋要差很多，另外該藥大劑量使用可以造成患者的腎功損害乙肝患者如何選擇這五種抗病毒藥物起始治療點(diǎn)治療策略

乙肝病毒DNA

谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢性乙肝乙肝病毒e抗原陽性

<105正常不治療，每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)≥105

正常

肝活檢，如果有病變則治療，如果治療：阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a

≥105

升高

阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a

乙肝病毒e抗原隱性

<104

正常

不治療，每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)，如果有明確的組織學(xué)病變則治療

≥104

正常肝活檢，如果有病變則治療，如果治療：阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a

≥104

升高

阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a；長(zhǎng)期治療需選口服抗病毒藥物）

肝硬化代償<104

任何水平治療或觀察，治療選擇阿德福韋，恩替卡韋≥104任何水平阿德福韋，恩替卡韋或聯(lián)合治療，需長(zhǎng)期治療失代償

任何水平拉米夫定或恩替卡韋，聯(lián)合阿德福韋治療，需長(zhǎng)期治療，等肝移植五種乙肝抗病毒藥物比較藥物名稱

治療對(duì)象

療程

療

效（1年時(shí)）

費(fèi)用注意事項(xiàng)乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)乙肝病毒e抗原/e抗體轉(zhuǎn)換拉米夫定病毒復(fù)制指標(biāo)陽性的慢性乙肝及乙肝肝硬化患者至少2年

60%~70%20%~30%一天吃一片16元，2年大約11680元

由于長(zhǎng)期使用容易造成病毒變異耐藥，現(xiàn)趨向于退出一線藥物

阿德福韋病毒復(fù)制指標(biāo)陽性的慢性乙肝及乙肝肝硬化患者至少2年50%30%一天吃一片15元左右（有多種產(chǎn)品）2年大約1萬元左右

兒童患者禁用，個(gè)別病人長(zhǎng)期使用有可能傷腎

恩替卡韋病毒復(fù)制指標(biāo)陽性的慢性乙肝及乙肝肝硬化患者至少2年80%~90%30%一天吃一片38元左右2年大約27740元

兒童患者禁用

普通干擾素（α-2b病毒復(fù)制指標(biāo)陽性的慢性乙肝至少半年50%20%~30%隔天打一針（500萬單位）一針70元左右（有多種產(chǎn)品）半年約12600元

失代償期肝硬化以及高黃疸患者禁用

聚乙二醇干擾素（α-2a）

病毒復(fù)制指標(biāo)陽性的慢性乙肝

至少半年50%~60%30%~40%每周打一針（180微克）一針1300元左右，半年約31200元

失代償期肝硬化以及高黃疸患者禁用

起始治療點(diǎn)治療策略乙肝病毒DNA谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢性乙肝乙肝病毒e抗原陽性<105正常*不治療，每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)≥105正常*肝活檢，如果有病變則治療，如果治療：阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a

≥105升高阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a乙肝病毒e抗原隱性<104正常*不治療，每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)，如果有明確的組織學(xué)病變則治療≥104正常*肝活檢，如果有病變則治療，如果治療：阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a≥104升高阿德福韋，恩替卡韋，聚乙二醇干擾素α-2a；長(zhǎng)期治療需選口服抗病毒藥物）肝硬化代償<104任何水平治療或觀察，治療選擇阿德福韋，恩替卡韋≥104任何水平阿德福韋，恩替卡韋或聯(lián)合治療，需長(zhǎng)期治療失代償<103

或≥103任何水平拉米夫定或恩替卡韋，聯(lián)合阿德福韋治療，需長(zhǎng)期治療，等肝移植乙肝患者如何選擇這五種抗病毒藥物