呼吸機(jī)和除顫儀的使用

弘揚(yáng)國粹惠澤蒼生呼吸機(jī)和除顫儀的使用重癥醫(yī)學(xué)科解剖學(xué)

吸氣自主呼吸

呼氣呼吸外呼吸，包括肺通氣(機(jī)械運(yùn)動(dòng),壓力差)和肺換氣(分子運(yùn)動(dòng),濃度梯度)氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸，指組織細(xì)胞與血液間的氣體交換。胸膜腔壓力近氣道壓氣管壓肺泡壓吸氣機(jī)械通氣自主呼吸PressureTime肺泡內(nèi)壓力變化潮氣量潮氣量：人體靜態(tài)呼出或吸入的氣量。分鐘通氣量：（MinuteVentilation,MV）為潮氣量與呼吸頻率（RR）的乘積PEEP(positiveend-expiratorypressure)即呼氣終末正壓，為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，在呼氣末氣道開放時(shí)，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。PEEPi內(nèi)源性peep：呼氣氣流受限(expiratoryflowlimitation,EFL)，呼氣氣流被迫提前中止，EELV逐漸增加，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣(dynamicpulmonaryhyperiflation，DPH)。呼氣末肺泡內(nèi)壓高于氣道開口處壓力，此時(shí)的肺泡內(nèi)壓即為PEEPi。2013.05.22力學(xué)力物體之間的相互作用使物體獲得加速度和發(fā)生變形功力使物體沿力的方向通過一段距離動(dòng)力導(dǎo)致作功的力阻力阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力壓力Pressure時(shí)間Time流速Flow(dV/dt)容量Volume(calculated)timeVolumeFlow呼吸系統(tǒng):F相當(dāng)于吸氣用力.M+K=胸廓-肺,它的位移距離是肺容積變化(ΔV).位移速度即氣體流量(V’),彈性阻力K以順應(yīng)性倒數(shù)表示(1/C).氣體流經(jīng)氣道的摩擦力是氣道阻力(R),呼吸運(yùn)動(dòng)方程:氣體流動(dòng)靠壓力差推動(dòng).P=P摩+P彈,Paw=R×V’+1/C×ΔV.吸氣相動(dòng)力吸氣肌收縮阻力彈性回縮力（R彈）氣體與氣體、氣體與氣道摩擦（R氣道）呼氣相動(dòng)力彈性回縮力阻力R氣道肺通氣的阻力氣道阻力：氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間和氣體與氣道壁之間的摩擦力。主要分布于上呼吸道：鼻50%、聲門25%、氣管和支氣管15%，細(xì)支氣管及以下10%。新生兒 30-50mmHg/L/sec嬰兒 20-30mmHg/L/sec兒童 20mmHg/L/sec成人 2-4mmHg/L/sec

層流和湍流氣道對(duì)氣體流速(量)所存在的阻力,(cmH2O/L/S)呼吸機(jī)輸送氣體到肺泡所須的壓力,以克服此阻力.阻力決定于氣道的長度、內(nèi)徑、分叉和內(nèi)壁情況,及氣體流速的形態(tài).形態(tài)呈層流即阻力低.湍流產(chǎn)生漩渦而阻力高.阻力尚決定于流速大小呈正相關(guān).層流↑湍流↑Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8

l/

r4

層流R=

P/flow=8

l/

r4flowRPinPout慣性阻力和組織的粘性阻力，占總阻力的30%粘性阻力和慣性阻力,占30%，其中氣道粘性阻力占90%以上。非彈性阻力只在氣體流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生，為動(dòng)態(tài)阻力.不論吸氣還是呼氣，非彈性阻力均阻礙通氣，因此既是吸氣阻力，又是呼氣阻力。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性彈性阻力（肺和胸廓的彈性阻力），占總阻力的70%,是平靜呼吸時(shí)主要阻力.1.彈性阻力和順應(yīng)性:彈性組織在外力作用而變形時(shí)，有對(duì)抗變形和彈性回縮的傾向，為彈性阻力.以順應(yīng)性（compliance）來測量彈性阻力。順應(yīng)性是指在外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性.2.彈性阻力(R)可用順應(yīng)性(C)的倒數(shù)來表示：通常以單位壓力變化引起的容積變化來表示肺順應(yīng)性是指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容積的改變，它代表了胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響靜態(tài)順應(yīng)性：肺組織的彈性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：肺組織彈性和氣道阻力的雙重影響，總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性是在主動(dòng)吸氣時(shí)測出。它們反映容量—壓力關(guān)系的兩項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)流速-時(shí)間曲線、壓力-時(shí)間曲線和壓力-容量環(huán)也可以評(píng)估病人的順應(yīng)性。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

Crs,dyn=靜態(tài)順應(yīng)性

Crs,st=導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高容積：氣道峰壓：為通氣過程中氣道內(nèi)的最高壓力值平臺(tái)壓：(pausepressure)，是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，如時(shí)間足夠長0.5秒(占呼吸周期的10%或以上)，平臺(tái)壓可反映吸氣時(shí)肺泡壓，正常值5～13cmH2O。P氣道峰壓氣道平臺(tái)壓t用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）呼吸作功理想呼吸的界定:呼吸機(jī)與病人自主吸氣和呼氣同步盡可能在低氣道壓下維持適當(dāng)及恒定的潮氣量和分鐘通氣量對(duì)肺的力學(xué)變化和病人的需求迅速反應(yīng)保證最低的呼吸作功在輔助通氣主要影響病人呼吸作功的因素是最大吸氣流速(peakflow)在低流速時(shí)病人呼吸功達(dá)到總吸氣作功的65%當(dāng)送氣流速增加時(shí)WOB減少“WOB在床邊肺功能留下一個(gè)沒解決的難題”From:MonitoringofPulmonaryFunctionsinGoldschmidt:AssistedVentilationoftheNeonate1996

WOB是熱量和氧的消耗大約70%是消耗在克服彈力，30%對(duì)抗管道阻力。WOB=

∫0

tiPxVdtPaw:

呼吸機(jī)作功:機(jī)械力推動(dòng)氣體進(jìn)入肺，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)作功總量。（病人+呼吸機(jī)）

Peso:

病人作功:呼吸肌作功,表現(xiàn)為肺的呼吸功。Paw—Ptr:克服支氣管阻力的功。病人作功是呼吸機(jī)依賴最敏感的指標(biāo)。比較呼吸機(jī)和病人的功在脫機(jī)過程中非常有用。順應(yīng)性和阻力變化、吸氣努力、壓力支持水平、PEEP、不適合的吸氣時(shí)間、靈敏度的改變模式的變化WOB可以改變。WOB提高提示脫機(jī)過程有不當(dāng)。WOB正常值0.3～0.5J/L氣道阻斷壓P0.1,

0.1秒口腔閉合壓,即氣道阻斷后吸氣開始到100ms氣道壓力下降的絕對(duì)值,是用于評(píng)估呼吸中樞驅(qū)動(dòng)最常用的指標(biāo)。成人P0.1為2-4cmH202013.05.22淺快呼吸指數(shù)f/VT病人撤離機(jī)械通氣時(shí)的一項(xiàng)重要監(jiān)測指標(biāo)，可以在床旁很容易地測定而不需要病人配合。如果f/VT＜80，說明病人容易撤離呼吸機(jī)；f/VT介于80－150之間，需謹(jǐn)慎撤機(jī)；如果f/VT≥105，就可能會(huì)撤機(jī)失敗。2013.05.22什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)：是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。分類：1、有創(chuàng)呼吸機(jī)2、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)的臨床目的1、用機(jī)器幫助呼吸系統(tǒng)維持生理性換氣。2、控制呼吸型態(tài)及呼吸道壓力，以增進(jìn)換氣和氧合效果。3、可減少呼吸所作之功，因而增進(jìn)換氣效果及減少心臟的工作使用指征1、肺泡通氣不足：常見于肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病與呼吸道疾病，如頭部或頸部外傷、有機(jī)磷中毒、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)疾病、上呼吸道阻塞或哮喘持續(xù)狀態(tài)、肋骨骨折（連枷胸，使胸壁擴(kuò)張受限）。有急性二氧化碳蓄積，且PH值小于7.30時(shí)就得考慮使用呼吸機(jī)。2、肺部擴(kuò)張不全：常發(fā)生于全麻后、上腹部或胸部手術(shù)、頸部外傷等病人。此類病人呼吸次數(shù)快，潮氣量小，肺活量及功能殘氣量也小，容易產(chǎn)生肺葉萎陷或肺炎，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭而必須使用呼吸機(jī)。3、嚴(yán)重低血氧：常見于肺葉疾病，如成人呼吸窘迫綜合征、心因性肺水腫、溺水、雙肺肺炎等。4、呼吸肌肉力量不夠：常發(fā)生于慢性神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力、脊髓灰白質(zhì)炎、有機(jī)磷中毒、頸椎外傷或營養(yǎng)不良的病人。病人的肺活量很低，最大吸氣量也小，因此常伴隨肺泡通氣不足或肺葉萎縮，而需要使用呼吸機(jī)5、呼吸所作的功太大：常發(fā)生于成人呼吸窘迫綜合征、敗血癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)等病人。病人呼吸快，每分鐘通氣量也大，但無效腔與潮氣量比增加，導(dǎo)致呼吸肌肉疲勞，肺部擴(kuò)張不全、肺葉萎縮，而需要使用呼吸機(jī)。條件1、應(yīng)在心電、血壓、SpO2的監(jiān)護(hù)下實(shí)施2、需在鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)下建立人工氣道后開始呼吸機(jī)支持。3、機(jī)械通氣濕化：濕化溫度:34-37℃，濕化罐更換：4-5天。機(jī)械通氣管路更換：2-4天。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、曲馬多苯二氮卓類：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定丙泊酚中樞а受體激動(dòng)劑：右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物人工氣道建立和管理氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口內(nèi)徑：成人M/8~9mm；F/7~8mm

兒童：年齡÷4+4mm

新生兒：3mm長度：成人:距門齒21~23cm

兒童:12+年齡/2cm

鼻：成人：25+2cm

兒童：15+年齡/2cm氣管切開管理減少誤吸量：

1、口咽部清潔、維持足夠套囊壓：25mmHg

聲門下吸引（持續(xù)or）間斷(100~150ml/24h)2、減少胃內(nèi)容物反流體位：30~45oC，尤其EN時(shí)減輕胃張力3、改變胃腸環(huán)境4、空氣凈化5、洗手呼吸機(jī)準(zhǔn)備流程根據(jù)需要準(zhǔn)備呼吸機(jī)予患者機(jī)械通氣支持選擇適宜型號(hào)的未表明故障的呼吸機(jī)準(zhǔn)備連接經(jīng)消毒處理過的呼吸機(jī)管道，安裝濕化灌裝置，倒入濕化水檢查整個(gè)管道系統(tǒng)有無明顯的泄漏連上氧氣接頭，連接電源，打開顯示器開關(guān)、壓縮泵開關(guān)和濕化灌開關(guān)呼吸機(jī)自檢過程根據(jù)患者病情及年齡體重等基本情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)基本參數(shù)和報(bào)警范圍設(shè)置連接模肺，觀察呼吸機(jī)是否正常工作，各參數(shù)顯示是否在正常誤差范圍之內(nèi)檢查完畢之后，將呼吸機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)，等待患者吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機(jī)開始送氣吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量

吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末常見模式1、控制通氣：CV(ACV、PCV)2、同步間歇指令通氣：SIMV3、PSV：壓力支持通氣4、持續(xù)正壓通氣：CPAP5、雙水平氣道正壓通氣：BiPAP有機(jī)械通氣指征呼吸功能不全呼吸完全停止控制呼吸CMVPRVC肌松劑有自主呼吸MV不足RR<30TV<100ml鎮(zhèn)靜劑RR<20-30SIMV+PSVSIMVTV<200mlRR<10-20TV<300mlSIMVPSVCPAPPSVSIMVMMVRR<30TV<300ml呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置首先應(yīng)確定適用的通氣模式，然后根據(jù)不同疾病類型進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。。1、潮氣量5-10ml/kg，氣道平臺(tái)壓力不超過35～40cmH2O。最終應(yīng)以血漿PaCO2為調(diào)整目標(biāo)2、通氣頻率8～20次/分，機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。棄去大VT，小f策略3、呼吸機(jī)吸氣流率，VC時(shí)，無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘，患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。PC，不設(shè)定。4、吸呼比，1∶2～1∶1.5。5、氣流模式，氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流。6、吸入氧濃度，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。7、觸發(fā)靈敏度，壓力-0.5～-1.5cmH20，流量，1～3升/分。8、呼氣末正壓（PEEP），術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥1、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫2、氣管外傷3、心輸出量減少4、肺不張5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6、氧中毒7、低碳酸血癥脫機(jī)的適應(yīng)癥客觀測定：1、適當(dāng)?shù)难鹾希ㄈ鏟aO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）2、穩(wěn)定的心血管功能（如HR≤140次/分,血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥/Dopamine<5ug/kg/min）3、輕度發(fā)燒或不發(fā)燒4、沒有明顯代酸5、適當(dāng)?shù)难兀ㄈ鏗B≥8-10g/dl）6、良好的精神狀態(tài)（如能覺醒GCS≥13,沒有鎮(zhèn)靜劑輸注）7、穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如電解質(zhì)正常）主觀臨床評(píng)價(jià)：1、疼痛急性期緩解2、ICU醫(yī)師認(rèn)為中斷通氣機(jī)是可能的3、足夠咳嗽能力機(jī)械通氣機(jī)械通氣的基本原理遵循了流體力學(xué)的原則。通氣支持的過程及目的是改變肺容量，包括氣體的流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。氣體在一個(gè)特定環(huán)境中運(yùn)動(dòng)用流體力學(xué)的原則去研究可以用上述三個(gè)參數(shù)來描述，因?yàn)榱髁繀?shù)中包含了時(shí)間的概念，所以描述呼吸機(jī)送氣、氣體在呼吸管路中的運(yùn)動(dòng)、病人氣道和肺組織對(duì)送入氣體的反應(yīng)涉及上述四個(gè)參數(shù)既壓力（P）、容量（V）、流量（F）和時(shí)間（t）。容量變化時(shí)間正壓通氣氣流增加壓力差壓力壓力應(yīng)該包括呼吸機(jī)的送氣壓力、呼吸回路內(nèi)的壓力、病人氣道內(nèi)的壓力。上述管路的口徑不同，即使在相同壓力下流速也不同，在相同的時(shí)段經(jīng)過的容量不同。目前還不能檢測氣道內(nèi)的參數(shù)，只能檢測近人工氣道的參數(shù)。近氣道的參數(shù)來反映病人氣道對(duì)氣流的反應(yīng)以及肺泡對(duì)壓力和容積的反應(yīng)。從而可以推測肺通氣功能的狀態(tài)。壓力把不同時(shí)段壓力變化的軌跡連接起來就形成一條壓力曲線，通過它可以了解大氣道不同時(shí)相和時(shí)段的壓力。同樣的方法可以得到流速曲線和容量曲線。把上述除時(shí)間參數(shù)以外的參數(shù)兩兩組合在二維坐標(biāo)中，可以得到壓力容積曲線、容積流速曲線、壓力流速曲線。環(huán)PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.壓力-時(shí)間曲線波形各段意義A/觸發(fā):病人(assisted)呼吸機(jī)(controlled)B/限制:流速壓力C/切換:容量時(shí)間ABC切換與限制CycledPressureTimeTimeLimitedPressure二、壓力—時(shí)間曲線壓力通常在呼吸機(jī)回路（如丫形管處，吸氣端或呼氣端）中測量。雖然氣管插管的管子在總氣管內(nèi)分隔出來，但壓力仍與氣道壓力有關(guān)，壓力傳感器可測至150cmH2O，而且應(yīng)是抗?jié)窕?，抗液體或病人的分泌物。壓力—時(shí)間曲線的臨床應(yīng)用：區(qū)分呼吸類型，計(jì)算平臺(tái)壓，評(píng)估吸氣觸發(fā)所作功，評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速，計(jì)算靜態(tài)呼吸動(dòng)力學(xué)的參數(shù)。PressureTimeCurveVolumeExpiration12345630PawcmH20SecVolumePressure壓力-時(shí)間曲線V.InspiratoryTime壓力-時(shí)間曲線的臨床意義區(qū)別各種通氣模式和特殊通氣方式估計(jì)觸發(fā)的做功計(jì)算吸-呼時(shí)比，估計(jì)呼氣時(shí)間是否充足。估計(jì)是否達(dá)到充分的平臺(tái)壓觀察壓力上升速度估計(jì)所用吸氣流速是否適合測定靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)顯示壓力波型形態(tài)12345630-10PawcmH20SecAdequateFlow病人呼吸機(jī)同步Volumeventilationdeliveringapresetflowandvolume控制通氣VolumeVentilationPressureVentilationPressureFlowtimePressureFlowtimeSIMV+PressureSupportPressuresupportedspontaneous+Patient,ormachine-initiatedmandatorybreaths

PawCPAP除顫儀的使用心臟電除顫是指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程

心臟同步電復(fù)律常用于房顫,房撲或藥物無效且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室上速或室速。應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。心臟電除顫是指應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟緊急非同步電擊,是治療室撲和室顫的最有效方法。為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，稱為緊急電復(fù)律。電極板安放的位置1、前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。2、一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。成功率和室顫時(shí)間的長短密切相關(guān)

室顫時(shí)間短：多為粗顫，心肌缺血缺氧輕，成功率高

室顫時(shí)間長：多為細(xì)顫，心肌缺血缺氧重，成功率低室顫發(fā)生后2分鐘內(nèi)除顫成功率70—90%3—4分鐘除顫成功率40—60%

超過4分鐘不足10%1、電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓2、安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精3、兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路4、保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者分類1、單向波形除顫儀

2、雙向波形除顫儀3、AED

無論是單向還是雙向波形都與恢復(fù)自發(fā)循環(huán)（ROSC）