《青光眼》5年制醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程知識(shí)同步課程

青光眼

概述

青光眼的危害性青光眼的概念青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制青光眼的分類(lèi)青光眼的危害性1.常見(jiàn)的致盲眼病2.發(fā)病不受年齡、性別的限制3.雙眼性疾病，有一定的遺傳傾向4.延誤治療，可導(dǎo)致終身失明第二位不可逆性致盲眼病早期診治，防盲、治盲工作非常重要青光眼的概念定義一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。病理性眼壓升高是其主要危險(xiǎn)因素

眼壓眼球內(nèi)容物（房水、晶狀體、玻璃體、眼內(nèi)血流量）眼球壁施加的壓力

正常眼壓10～21mmHg（1mmHg=0.133kPa）

病理眼壓高眼壓癥

正常眼壓性青光眼（NTG）雙眼眼壓差異

5mmHg24小時(shí)眼壓差

8mmHg眼壓高低取決于房水循環(huán)中二因素睫狀突生成房水的速率房水流出的阻力（眼內(nèi)、眼外）眼壓房水循環(huán)的途徑1.小梁網(wǎng)通道2.葡萄膜鞏膜通道房水流出通道1.小梁網(wǎng)途徑睫狀突

后房

瞳孔

前房

前房角（小梁網(wǎng)

Schlemm管

鞏膜內(nèi)集合管

房水靜脈

睫狀前靜脈）2.葡萄膜鞏膜途徑（10%-20%）葡萄膜小梁、睫狀肌間隙流入脈絡(luò)上腔鞏膜膠原間隙、神經(jīng)血管間隙流出3.虹膜表面的吸收（5%）4.玻璃體和視網(wǎng)膜排出青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制

機(jī)械學(xué)說(shuō)缺血學(xué)說(shuō)多因素學(xué)說(shuō)神經(jīng)變性疾病，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡青光眼的臨床診斷眼壓:Goldmann,Schiǒtz,NCT眼壓計(jì)房角：開(kāi)放、關(guān)閉；房角鏡、UBM、AS-OCT視野:Goldmann、Humphery視野儀視盤(pán):直接檢眼鏡、前置鏡、OCT、SLO、

同步立體眼底照相青光眼的分類(lèi)原發(fā)性青光眼

閉角型青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼開(kāi)角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼嬰幼兒型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天異常原發(fā)性青光眼

病因機(jī)制尚未充分闡明的一類(lèi)青光眼開(kāi)放開(kāi)角型青光眼

前房角（OAG）（眼壓↑）關(guān)閉閉角型青光眼（ACG）原發(fā)性閉角型青光眼（Primaryangleclosedglaucoma,PACG)由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高特征：房角狹窄、周邊虹膜易與小梁網(wǎng)接觸分急性、慢性PACG房角關(guān)閉機(jī)制：瞳孔阻滯型非瞳孔阻滯型:周邊虹膜肥厚、睫狀體前位型原發(fā)性青光眼

多分布于亞洲，黃種人發(fā)病率最高多見(jiàn)50歲以上，男：女=1：2

常有遠(yuǎn)視

兩眼先后發(fā)?。ǘ鄶?shù)相差5年左右）或同時(shí)起病我國(guó)最常見(jiàn)青光眼類(lèi)型一、急性閉角型青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼眼球解剖結(jié)構(gòu)異常前房淺眼軸較短角膜小房角窄晶體增厚位置前移

瞳孔阻滯的形成（圖13-1）（一）病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性急性閉角型青光眼2.促發(fā)機(jī)制（誘發(fā)因素）生理性瞳孔阻滯（藥物或非藥物性瞳孔散大）

暗室、精神因素、氣候、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失常（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）PACG發(fā)展過(guò)程臨床前期急性大發(fā)作絕對(duì)期發(fā)作期間歇期慢性期先兆期小發(fā)作

原發(fā)性急性閉角型青光眼（三）臨床表現(xiàn)1.臨床前期

急性發(fā)作對(duì)側(cè)眼可疑解剖改變（淺前房、窄房角等）暗室試驗(yàn)（+）原發(fā)性急性閉角型青光眼（三）臨床表現(xiàn)2.先兆期小發(fā)作

一過(guò)性或反復(fù)多次小發(fā)作霧視虹視眼脹痛或頭痛眼部改變輕休息后可緩解

除具特征性淺前房外，多不留下永久損害原發(fā)性急性閉角型青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼3.急性發(fā)作期癥狀

眼球脹痛同側(cè)頭痛視力驟降惡心、嘔吐發(fā)熱寒戰(zhàn)便秘或腹瀉原發(fā)性急性閉角型青光眼3.急性發(fā)作期體征

眼瞼水腫睫狀或混合性充血

角膜水腫呈霧狀混濁色素KP

前房極淺周邊前房近消失房水輕濁瞳孔散大（中等呈豎橢圓形固定）眼底多看不清眼壓常

50mmHg角膜水腫角膜色素KP青光眼急性大發(fā)作后三聯(lián)征

角膜后色素沉著（色素KP）虹膜色素脫失及/或扇形萎縮

青光眼斑（晶體前囊下灰白色點(diǎn)、片狀混濁）原發(fā)性急性閉角型青光眼4.間歇緩解期有明確的發(fā)作史眼壓下降房角重新開(kāi)放通過(guò)及時(shí)治療或自行緩解原發(fā)性急性閉角型青光眼5.慢性進(jìn)展期急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后房角廣泛粘連（通常

180）

小梁網(wǎng)功能?chē)?yán)重受損眼壓中度升高眼底青光眼視盤(pán)改變視野缺損原發(fā)性急性閉角型青光眼6.絕對(duì)期

視力下降至光感以下高眼壓持續(xù)視神經(jīng)嚴(yán)重受損角膜變性劇烈疼痛原發(fā)性急性閉角型青光眼

（四）診斷和鑒別診斷（1）與眼部幾種疾病的鑒別：表（2）與全身疾病鑒別頭痛與偏頭痛、顱腦疾病鑒別與消化道疾病鑒別

！阿托品可加重本病的病程急性閉角型青光眼（AACG）與急性虹膜睫狀體炎

（AIC）及急性結(jié)膜炎（AC）鑒別診斷表AACG

AICAC癥狀眼劇烈脹痛伴頭痛輕度眼痛頭痛、畏異物感灼熱感、惡心、嘔吐光、流淚粘或膿性分泌物

視力高度減退不同程度減退正常充血混合性充血睫狀或混合性充血結(jié)膜充血角膜水腫呈霧狀混濁透明、角膜后KP透明瞳孔散大、呈豎橢圓形縮小、呈不規(guī)則形正常

前房淺、房水輕濁正?；蛏?、房水混濁正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常原發(fā)性慢性閉角性青光眼

發(fā)病年齡較急性AAG者為早雙眼先后或同時(shí)發(fā)病

周邊前房淺，中央前房深度略淺或近正常

房角中等度狹窄、不同程度周邊虹膜前粘連

周邊虹膜與小梁網(wǎng)前粘連（由點(diǎn)面）

慢性過(guò)程

典型青光眼視盤(pán)凹陷

眼壓

青光眼視野缺損

（中等度升高，約40mmHg）前房角鏡檢查UBM檢查原發(fā)性開(kāi)角型青光眼

（Primaryopenangleglaucoma，POAG）特征：兩眼中至少一眼眼壓持續(xù)超過(guò)21mmHg高眼壓狀態(tài)下房角仍然開(kāi)放存在典型的青光眼視乳頭和視野改變?cè)l(fā)開(kāi)角型青光眼發(fā)病多于20~60歲，無(wú)性別差異雙眼疾病，有種族、家族遺傳傾向糖尿病、近視眼、心血管疾病和血液流變學(xué)異常、視網(wǎng)膜靜脈阻塞者為高危人群原發(fā)開(kāi)角型青光眼病因和發(fā)病機(jī)制多基因或多基因致病傾向性房角開(kāi)放房水排出系統(tǒng)病變流出阻力

（小梁組織、小梁后、血管-神經(jīng)-內(nèi)分泌）

眼壓升高POAG臨床表現(xiàn)一、癥狀起病隱匿，常有眼脹痛、視朦、虹視、頻繁更換眼鏡（進(jìn)行性近視）晚期雙眼視野縮小POAG臨床表現(xiàn)二、體征眼壓升高，24小時(shí)眼壓波動(dòng)差值

10mmHg前房深度正常，房角開(kāi)放（不隨眼壓升降而變化）眼壓描記房水流暢系數(shù)低于正常（C0.19）部分瞳孔輕度散大，對(duì)光反射遲鈍（相對(duì)性傳入性瞳孔障礙）向前5.眼底改檢查

視盤(pán)青光眼改變C/D值

視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變POAG返回POAG6.視野青光眼改變

早期旁中心暗點(diǎn)鼻側(cè)階梯

進(jìn)展期環(huán)狀暗點(diǎn)向心性縮窄

晚期管狀視野顳側(cè)視島計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野改變：早期診斷向前圖1

上方相對(duì)弓性暗點(diǎn)圖2上方弓形暗點(diǎn)連鼻側(cè)缺損下方相對(duì)弓形暗點(diǎn)連鼻下缺損返回圖3環(huán)形暗點(diǎn)連鼻側(cè)缺損返回圖4殘留中心及顳側(cè)視島返回7.其它檢查色覺(jué)檢查對(duì)比敏感度電生理檢查（PVEP、ERG等）POAG返回原發(fā)性開(kāi)角型青光眼

診斷眼壓(24小時(shí)晝夜眼壓測(cè)量)眼底視功能（視野缺損）房角原發(fā)性青光眼的治療目的：保存視功能治療：降低眼壓藥物手術(shù)視神經(jīng)保護(hù)性治療常用降眼壓藥物

一、擬膽堿藥（縮瞳劑）常用1%-4%毛果云香堿（pilocarpine)

機(jī)理：

1.縮小瞳孔，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的阻塞（AAG）

2.刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)，減少房水外流阻力（OCG）副作用：眉弓疼痛、近視加深、視物發(fā)暗二、

-腎上腺能受體阻滯劑常用0.25%-0.5%噻嗎心安（timolol）

0.25%-0.5%鹽酸倍他洛爾（betaxolol）機(jī)理：抑制房水的生成降低眼壓副作用：

timolol非選擇性受體阻滯劑，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘患者忌用

betaxolol選擇性

1受體阻滯劑，可用于支氣管哮喘患者三、腎上腺能受體激動(dòng)劑

2受體激動(dòng)劑

1%腎上腺素（epinephrine）

0.1%地匹福林（dipivefrin，propin）機(jī)理：促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外引流副作用：結(jié)膜貧血及瞳孔散大、黃斑囊樣水腫無(wú)晶體眼病人、心血管疾患、甲亢、閉角型青光眼禁用三、腎上腺能受體激動(dòng)劑

2受體激動(dòng)劑0.2%溴莫尼定（brimonidine）（商品名：阿法根）機(jī)理：選擇性興奮2受體，減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外引流通道排出副作用：口干、鼻干感，慎用高血壓嚴(yán)重心血管疾患服用MAO抑制劑者四、前列腺素制劑0.005%拉坦前列腺（xalantan，適利達(dá)）0.004%曲伏前列素（Travatan,蘇為坦）0.03%貝美前列素機(jī)理：促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外引流通道排出用法：每日一次，眼壓降低20%—40%局部副作用：結(jié)膜充血，睫毛增長(zhǎng)，眼瞼色素沉著全身輔作用少五、碳酸酐酶抑制劑機(jī)理：減少房水的生成局部藥：添素得（Truspot)、派立明滴眼液全身用藥：乙酰唑胺（diamox）用法：0.25bid~tid副作用：指、趾麻木、尿路結(jié)石、顆粒性白細(xì)胞減少，低鉀不宜長(zhǎng)期使用六、高滲劑常用50%甘油口服2~3ml/kg20%甘露醇1~2g/kg機(jī)理：提高血漿滲透壓，使眼組織、玻璃體中的水分進(jìn)入血液，降低眼壓注意事項(xiàng)：1.糖尿病者禁用甘油2.副作用：頭痛、惡心宜平臥休息3.甘露醇一般30~60分鐘內(nèi)輸完青光眼激光治療激光周邊虹膜造口術(shù)氬激光小梁成形術(shù)（ALT）選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT）青光眼手術(shù)治療一、解除瞳孔阻滯手術(shù)：

周邊虹膜切除術(shù)（手術(shù)、激光）二、眼球外引流手術(shù)（濾過(guò)手術(shù)）：

小梁切除術(shù)、房水引流物植入術(shù)三、減少房水生成手術(shù)：

睫狀體冷凝、光凝、透熱術(shù)四、疏通原有房水通道（解除小梁網(wǎng)阻塞）：

房角切開(kāi)、小梁切開(kāi)、氬激光小梁成形術(shù)五、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)返回手術(shù)治療濾過(guò)性手術(shù)

小梁切除術(shù)非穿透小梁切除術(shù)房水引流物植入術(shù)

適用于POAG和廣泛粘連的ACG手術(shù)治療減少房水生成的手術(shù)睫狀體冷凍術(shù)激光睫狀體光凝術(shù)

適用于晚期青光眼原發(fā)閉角型青光眼的治療急性ACG的治療(1)基本原則：手術(shù)術(shù)前藥物綜合治療迅速降低眼壓，目的：（1）使房角重新開(kāi)放，緩解癥狀，減少組織損害挽救視功能（2）炎癥反應(yīng)控制，提高手術(shù)效果急性ACG的治療(2)（1）藥物治療縮瞳劑必須在全身使用降眼壓藥物后才能起效聯(lián)合用藥輔助治療：止吐、鎮(zhèn)靜（2）手術(shù)治療周邊虹膜切除術(shù)

適應(yīng)癥：房角開(kāi)放或粘連

1/3周，眼壓控制臨床前期：預(yù)防性手術(shù)小梁切除術(shù)

適應(yīng)癥：房角廣泛粘連

慢性ACG的治療

治療原則：藥物控制眼壓后手術(shù)手術(shù)選擇同急性ACG原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的治療一、藥物治療：一種或聯(lián)合用藥二、手術(shù)治療（包括激光治療）

原則：當(dāng)大量藥物治療不能控制眼壓眼壓雖控制，但視功能進(jìn)行損害不能按時(shí)用藥或無(wú)條件用藥

手術(shù)方式：濾過(guò)手術(shù)為主視神經(jīng)保護(hù)治療阻止神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡神經(jīng)生長(zhǎng)因子基因治療神經(jīng)再生或移植

繼發(fā)性青光眼

特點(diǎn)

繼發(fā)于某些眼病或全身疾病