肺血栓栓塞癥課件

肺血栓栓塞癥編輯版ppt1掌握肺血栓栓塞癥的定義；臨床表現(xiàn)；診斷編輯版ppt2熟悉肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素；臨床分型；治療方案（抗凝治療）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)；病理生

理；鑒別診斷；治療方案（溶栓治療），預(yù)防基本概念編輯版ppt3肺栓塞(pulmonary

embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism, PTE),血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞PTE＋DVT=

VTE編輯版ppt4引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為

DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous

thromboembolism，VTE）PTE流行病學(xué)特征編輯版ppt5高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。桓卟∷缆剩ㄈ缥醇皶r(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率（癥狀缺乏特異性、確診需特殊的檢查技術(shù)）危險(xiǎn)因素編輯版ppt6即VTE的危險(xiǎn)因素：任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。原發(fā)危險(xiǎn)因素

：編輯版ppt7抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等繼發(fā)危險(xiǎn)因素編輯版ppt8高齡血栓性靜脈炎靜脈曲張外科手術(shù)骨折和創(chuàng)傷心肺腦血管疾病腎病綜合癥長(zhǎng)途旅行惡性腫瘤制動(dòng)妊娠和服用避孕藥結(jié)締組織病肥胖

吸煙

糖尿病植入人工假體等肺栓塞病理編輯版ppt9血栓來源–下腔靜脈徑路：最多見–上腔靜脈徑路：有增多–右心腔栓塞部位–多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)–下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)DVT-PTE的病理演變編輯版ppt10肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥編輯版ppt11肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)編輯版ppt12肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加編輯版ppt13臨床表現(xiàn)編輯版ppt14癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，最多見。胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥:可為唯一或首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)編輯版ppt15煩躁不安、驚恐、瀕死感咳嗽心悸猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止）臨床表現(xiàn)編輯版ppt16體征:心動(dòng)過速血壓變化，重者血壓下降、休克（massive

PTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)

P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)編輯版ppt17體征:呼吸急促哮鳴音

細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱DVT臨床表現(xiàn)編輯版ppt18患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重

DVT也可完全無癥狀、體征輔助檢查編輯版ppt19常規(guī)篩選檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）動(dòng)脈血?dú)夥治鼍庉嫲鎝pt20低氧血癥P(A-a)O2

（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥

PH升高也可完全正常心電圖編輯版ppt21SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4

T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)編輯版ppt22ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1編輯版ppt23V3V2V4胸部X線平片編輯版ppt24–肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失–肺野局部浸潤(rùn)影–以胸膜為基底的實(shí)變影

(Hampton’s 隆起)–患側(cè)膈肌抬高–胸腔積液–右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳕C肺動(dòng)脈段膨隆–右心室增大編輯版ppt25血漿D-二聚體編輯版ppt26敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)特殊影像學(xué)檢查編輯版ppt27超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）超聲檢查編輯版ppt28心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)編輯版ppt29核素肺通氣/灌注顯像編輯版ppt30主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖編輯版ppt31肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ嗡ㄈ颊叻喂嘧@像影（異常） 肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）編輯版ppt32螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。CTPA能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征33主肺動(dòng)編脈輯版內(nèi)pp騎t

跨血栓左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸編輯版ppt34Angiograms

provided

by

Lynne

M.

HurwitzKoweek,

M.D.,

Duke

University

MedicalCenterA.箭頭示雙側(cè)肺栓子

B.星花示右室增大編輯版ppt35磁共振成像（MRI）編輯版ppt36對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者肺動(dòng)脈造影（PAA）編輯版ppt37肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；常見征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象診斷方案編輯版ppt38診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動(dòng)脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色

Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢

DVT；肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”鑒別診斷編輯版ppt39肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒?dòng)脈供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動(dòng)脈夾層；急腹癥等急性PTE的治療編輯版ppt40一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療一般治療編輯版ppt41一般處理：監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療： 吸氧呼吸支持 無創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺溶栓治療編輯版ppt42適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可以∕可不進(jìn)行 溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓溶栓治療編輯版ppt43絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證溶栓治療編輯版ppt44相對(duì)禁忌證（1）：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)溶栓治療相對(duì)禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，45舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜編輯版病ppt

變等溶栓治療編輯版ppt46并發(fā)癥：

主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約為1％-2％.

其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、 嘔吐等溶栓治療編輯版ppt47時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行推薦溶栓方案編輯版ppt48尿激酶12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：

20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24hrt-PA50mg 持續(xù)靜脈滴注2h

（增加到100mg并未能提高溶栓治療的有效率）抗凝治療編輯版ppt49基本治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、同樣安全，用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)

APTT、PT及血常規(guī)口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用抗凝治療編輯版ppt50肝素推薦用法：靜脈：3000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：3000～5000IU，繼250IU/kg/12h使用肝素的時(shí)機(jī)：疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝治療編輯版ppt51華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依INR調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù)二天達(dá)2.5后停用，或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，