2023全科醫(yī)生對(duì)軀體癥狀障礙的評(píng)估和處理

2023全科醫(yī)生對(duì)軀體癥狀障礙的評(píng)估和處理（全文）

軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder）是一種以各式各樣、經(jīng)常

變化的軀體癥狀為主的精神障礙，此定義來(lái)自美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手

冊(cè)第5版（DSM-5）［1患者因持續(xù)擔(dān)憂各種軀體癥狀而反復(fù)求醫(yī)，但

檢意結(jié)果往往沒有明顯的陽(yáng)性，醫(yī)生反復(fù)解釋仍不能使患者的顧慮停止。

患者所有癥狀的性質(zhì)、程度,或其痛苦與先占觀念，即便存在某種軀體障

礙，也不能被該障礙完全解釋。澳大利亞JohnMurtagh醫(yī)生曾在他的著

作中提過(guò)這一類患者，他們是醫(yī)院或診所的‘?？?，主訴是各種癥狀，不

斷地要求做各種檢杳,然而體檢和檢查結(jié)果總是不能合理地解釋患者的主

訴或癥狀［21

目前，精神心理專科診斷該類疾病常用的標(biāo)準(zhǔn)包括國(guó)際疾病分類第十次修

訂版（ICD-10）與DSM-5.在ICD-10中，通常稱其為軀體形式障礙

（somatoformdisorder）［3L由于ICD-10中的'軀體形式障礙"存在應(yīng)

用性低、部分分類模糊或重疊等問(wèn)題，導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷該類患者有較大

的難度［4］。故在ICD-11中，此類疾病名稱調(diào)整為軀體不適障礙（bodily

distressdisorderXICD-11在這一類別多個(gè)疾病的歸屬與DSM-5存在

較大的差異，但在診斷描述、各個(gè)疾病的核心體征與DSM-5基本一致。

考慮目前修訂版ICD-11未正式使用，同時(shí)目前精神?？戚^廣泛使用

ICD-10與DSM-5,此文以ICD-10和DSM-5為基礎(chǔ)展開論述［5］

一、軀體癥狀障礙在ICD-10與DSM-5中的分類、病因

1.分類：在ICD-10分類中，軀體形式障礙主要包括：軀體化障礙

（somatizationdisorder）、未分化軀體形式障礙（undifferentiated

somatoformdisorder\疑病障而導(dǎo)（hypochondriacaldisorder\軀體

形式自主功能紊亂（somatoformautonomicdysfunction\持續(xù)軀體

形式疼痛障礙以及其他軀體形式障礙［3L

在DSM-5中，軀體癥狀及相關(guān)障礙主要包括：軀體癥狀障礙、疾病焦慮

障礙（illnessanxietydisorder）、轉(zhuǎn)換障礙（conversiondisorders\

做作性障礙（factitiousdisorderX其他特定/未特定的軀體癥狀、影響

其他軀體疾病的心理因素［11

2.病因：此類疾病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，致病因素很多，包括遺傳因素、

生理因素、心理因素（包括認(rèn)知因素、述情障礙、潛意識(shí)獲益、防御方式\

人格基礎(chǔ)、社會(huì)因素（包括生活事件、社會(huì)支持、社會(huì)文化）、家庭環(huán)境

等［61

二、軀體癥狀障礙的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：癥狀可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)或器官，其中較常見癥狀包

括消化道不適感（如腹痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等）.軀體疼痛、異

常感覺（如瘙癢、燒灼感、麻木感等），也有性及月經(jīng)相關(guān)主訴?？梢杂?/p>

一個(gè)固定癥狀或經(jīng)常改變的不同癥狀?；颊邔?duì)這些癥狀有過(guò)度擔(dān)憂或持續(xù)

性想法。部分患者存在共病，如抑郁或焦慮等情緒障礙［7L

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5）:

（1）1個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，使個(gè)體感到痛苦或?qū)е氯粘Ｉ钍艿斤@著破壞。

(2)與軀體癥狀相關(guān)的過(guò)度想法、感覺或行為，或與健康相關(guān)的過(guò)度擔(dān)

心，表現(xiàn)為下列至少1項(xiàng)：①與個(gè)體癥狀嚴(yán)重性不相稱的和持續(xù)的想法；

②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平焦慮；③投入過(guò)多的時(shí)間與精力到這些癥

狀或健康的擔(dān)心上。

(3)雖然任何一個(gè)軀體癥狀可能不會(huì)持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)

存在的(通常超過(guò)6個(gè)月X

注意：在相關(guān)檢杳后，上述的軀體癥狀不存在與主訴相對(duì)應(yīng)的器質(zhì)性疾??；

還要關(guān)注患者人際關(guān)系、社會(huì)因素、家庭環(huán)境等方面的影響，多數(shù)患者可

能無(wú)意識(shí);否認(rèn)這些方面的問(wèn)題。

3.嚴(yán)重程度：①輕度：只有1項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)第2條的癥狀。②中度：2

項(xiàng)或更多符合診斷標(biāo)準(zhǔn)第2條的癥狀。③重度：2項(xiàng)或更多符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

第2條的癥狀，加上有多種軀體主訴(或1個(gè)非常嚴(yán)重的軀體癥狀)[1]?

4.典型病例分析：患者男，31歲，未婚。因"反復(fù)心悸3年，加重伴背痛、

雙手震顫8個(gè)月"于?？卺t(yī)院全科門診就診?；颊?年前因工作壓力大出

現(xiàn)心悸，自覺心臟亂跳，持續(xù)時(shí)間不定，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，時(shí)可自行緩解。

無(wú)明顯胸悶、胸痛，無(wú)氣促，無(wú)反酸、惡心等癥狀?；颊咦杂X癥狀尚可忍

受，仍堅(jiān)持工作(患者從事銷售行業(yè)\3年來(lái)，患者注意到癥狀多在午休

時(shí)出現(xiàn)，常導(dǎo)致患者無(wú)法午休。后患者多次于附近醫(yī)院心內(nèi)科、消化內(nèi)科

就診，完善血常規(guī)、生化全套、甲狀腺功能、腦電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肺部

CT、胸椎CT、胃鏡等檢杳，結(jié)果均無(wú)明顯異常。近8個(gè)月來(lái)，患者覺癥

狀加重，發(fā)作頻次增多，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并伴背痛，呈僵痛性質(zhì)，伴雙手

輕微震顫，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至十分鐘，自覺不能控制?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步

診治來(lái)我科。

診療思維、經(jīng)過(guò)：當(dāng)時(shí)接診這位患者時(shí)，筆者對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的問(wèn)診,

翻閱外院檢杳資料，仔細(xì)杳體。詢問(wèn)病史，得知患者家族無(wú)精神心理疾病

家族史，3年前剛從事銷售行業(yè)，自覺起初有輕微壓力。但8個(gè)月前癥狀

加重，因?yàn)檐|體癥狀的痛苦，導(dǎo)致患者無(wú)法工作（已辭職），同時(shí)多處醫(yī)

院、多專科就診，但卻沒有找到其疾病的原因，患者自覺無(wú)法正常生活、

正常社交?；颊甙橛休p度抑郁和焦慮狀態(tài)，但尚未達(dá)到相關(guān)情緒障礙診斷

標(biāo)準(zhǔn)。綜合分析患者病情后，考慮初步診斷為"軀體癥狀障礙"，給患者及

家屬詳細(xì)講解檢杳報(bào)告，并對(duì)其癥狀的痛苦表示理解，告知其疾病的原因

存在心理情緒因素，建議患者于精神心理?？凭驮\。后患者于?？凭驮\,

考慮"軀體癥狀障礙"，給予患者舍曲林（50mg/次、1次/d）治療。服藥

1個(gè)月后，患者自覺癥狀稍有緩解。服藥3個(gè)月后，患者覺癥狀明顯改善，

決定再次工作。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：首先，在問(wèn)診過(guò)程中，除了軀體癥狀及相關(guān)鑒別診斷的詢問(wèn),

應(yīng)該著重詢問(wèn)患者相關(guān)精神疾病家族史，患者的社會(huì)、心理等相關(guān)方面的

問(wèn)題，從中尋找患者病因的蛛絲馬跡。其次，在查體、檢查方面，仍建議

系統(tǒng)性的查體及必要的實(shí)驗(yàn)室檢杳，避免遺漏器質(zhì)性疾病。再次，若考慮

存在心理情緒方面因素，可進(jìn)行量表評(píng)估篩意是否存在抑郁或焦慮情緒障

礙。最后，在初步診斷是軀體癥狀障礙時(shí)，考慮將患者轉(zhuǎn)診精神?？疲?/p>

專科醫(yī)生確診或與?？漆t(yī)生討論后，制定患者的治療方案及隨訪計(jì)劃。

三、軀體癥狀障礙與其他疾病鑒別

當(dāng)初步診斷考慮軀體癥狀障礙時(shí)，醫(yī)生應(yīng)注意與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。

如果軀體癥狀與其他精神障礙（例如驚恐障礙）相同，且符合另一種障礙

的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其他精神障礙應(yīng)被考慮為替代診斷或額外診斷。

1.其他軀體疾病：如果患者已經(jīng)確診有軀體疾?。ɡ绺哐獕?、糖尿?。?

假設(shè)符合軀體癥狀障礙的診斷，也不能排除其原有的基礎(chǔ)疾病，應(yīng)將軀體

疾病列入考慮范圍，并完善相關(guān)檢查加以排除，或存在兩病/多病共存的可

能。反之，部分患者找不到明確的病因，但軀體癥狀障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未

達(dá)到時(shí)，仍應(yīng)高度考慮患者存在未發(fā)現(xiàn)的軀體癥狀疾病。

2.疾病焦慮障礙：疾病焦慮障礙患者沒有或有較輕微軀體癥狀的主訴，但

有認(rèn)為自己患有嚴(yán)重的、未被診斷的軀體疾病先占觀念，而相關(guān)檢查提示

不存在軀體疾病或存在輕微軀體疾病?；颊邔?duì)自身健康情況有顯著焦慮,

同時(shí)有過(guò)度與自己擔(dān)心的健康相關(guān)問(wèn)題的行為（例如頻繁要求反復(fù)檢杳其

擔(dān)心的軀體疾病的體征），需要反復(fù)確認(rèn)自己是否存在疾?。?］?而軀體

癥狀障礙關(guān)注焦點(diǎn)是軀體癥狀及軀體癥狀導(dǎo)致的痛苦。

3.廣泛性焦慮障礙：此類患者擔(dān)心的事件、范圍更為寬泛，與自身健康相

關(guān)的問(wèn)題僅是其中一部分。

4.抑郁障礙：主要表現(xiàn)是低落的心境和/或快感的缺失。其通常伴有軀體癥

狀或存在焦慮情緒，而軀體癥狀障礙是軀體癥狀為主相關(guān)的擔(dān)心，可有或

沒有伴隨抑郁狀態(tài)。

5.強(qiáng)迫障礙：此類患者有強(qiáng)烈的、持續(xù)性的強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為，且這種

強(qiáng)迫思維是不愉快的、非自愿的，患者明顯感到被強(qiáng)迫思維驅(qū)使，或認(rèn)為

必須機(jī)械地遵守規(guī)則，因?yàn)椴坏貌蝗?zhí)行，引起顯著的痛苦、社會(huì)生活功

能的損害［11軀體癥狀障礙患者有過(guò)度關(guān)注軀體癥狀的想法，但無(wú)上述

強(qiáng)迫性思維、行為。

6.功能性軀體綜合征：其包括腸易激綜合征、纖維組織肌痛、慢性疲勞癥

候群。雖然此類患者同樣沒有充分的生物醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果可以解釋其軀體癥

狀，但是軀體癥狀符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此類綜合征應(yīng)注意與軀體癥狀障

礙鑒別，此處不對(duì)功能性軀體綜合征詳細(xì)描述。

除了上述疾病，還應(yīng)與轉(zhuǎn)換障礙、驚恐障礙、精神分裂癥等疾病相鑒別。

四、軀體癥狀障礙的治療

軀體癥狀障礙的治療方法主要是心理治療和藥物治療?？紤]該類疾

病的治療的主體為精神心理?？疲鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生應(yīng)做好識(shí)

別及轉(zhuǎn)診，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至精神心理?？疲瑢？漆t(yī)生定好方案后可回到

基層進(jìn)行隨訪。全科醫(yī)生應(yīng)該與患者建立持續(xù)性照顧模式，制定隨訪的具

體時(shí)間和隨訪內(nèi)容(軀體癥狀、心理狀態(tài)、疾病對(duì)生活的影響等方面)，

避免患者接受治療后，仍反復(fù)各處就醫(yī)，出現(xiàn)過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題

[81患者可能從其他專科醫(yī)生處獲得一些治療癥狀的藥物，全科醫(yī)生應(yīng)

綜合評(píng)估后，指導(dǎo)患者如何合理地停用這些對(duì)其疾病無(wú)效或?qū)е虏涣挤磻?yīng)

的藥物。

1.心理治療

(1)認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioraltherapy,CBT):是治療軀

體癥狀障礙最常用的心理治療方法，CBT的核心是認(rèn)知行為模型，即治療

時(shí)通過(guò)改變患者的適應(yīng)不良認(rèn)知和非客觀的思維模式，提出積極、可替代

的解釋，進(jìn)行認(rèn)知重建，改變患者與其癥狀相互作用模式來(lái)緩解癥狀[9L

(2)正念治療：該療法是近年應(yīng)用于臨床的一種心理干預(yù)方法，能改善

情緒、緩解壓力。其包括正念減壓、正念冥想、正念瑜伽、正念行為干預(yù)

等［101曾有一項(xiàng)為期1年隨訪的隨機(jī)試驗(yàn)研究提示，正念療法是一種

安全可行的治療方法，能顯著有效地改善患者的軀體癥狀及生命質(zhì)量［11］o

2.藥物治療：目前臨床經(jīng)常使用的藥物包括：①5-羥色胺再攝取抑制劑

(SSRIs),如帕羅西汀、舍曲林、西猷普蘭、氟西汀等；②5-羥色胺和去

甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs),如文拉法辛、度洛西汀、米那普倫等；

③三環(huán)類抗抑郁藥物(TCA):例如丙咪嗪、阿米替林等；④非典型抗精神

病藥物：如奧氮平、利培酮、喋硫平、阿立哌嗖等。有研究顯示，SSRIs、

SNRIs均可緩解軀體癥狀障礙患者的癥狀減少發(fā)作頻率、改善抑郁情緒、

提高生命質(zhì)量