醫(yī)科大學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)

內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)醫(yī)學(xué)教務(wù)處

TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h第一篇呼吸系統(tǒng)疾病 1\o"CurrentDocument"\h第一節(jié) 支氣管哮喘 1\o"CurrentDocument"\h第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 3\o"CurrentDocument"\h第三節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥 5第四節(jié)肺炎 ?? 6\o"CurrentDocument"\h第五節(jié)肺膿腫 10\o"CurrentDocument"\h第六節(jié)慢性阻塞性肺疾病 12\o"CurrentDocument"\h第八節(jié)慢性肺源性心臟病 14\o"CurrentDocument"\h第九節(jié)氣胸 17\o"CurrentDocument"\h第十節(jié)胸腔積液 19\o"CurrentDocument"\h第十一節(jié)呼吸衰竭 21\o"CurrentDocument"\h第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病 24\o"CurrentDocument"\h第一節(jié)心力衰竭 24\o"CurrentDocument"\h第二節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 30\o"CurrentDocument"\h第三節(jié)心律失常 36\o"CurrentDocument"\h第四節(jié)高血壓 45\o"CurrentDocument"\h第五節(jié)心肌疾病 49\o"CurrentDocument"\h第六節(jié)心臟瓣膜病 52\o"CurrentDocument"\h第七節(jié)心包疾病 59\o"CurrentDocument"\h第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎 62\o"CurrentDocument"\h第九節(jié)心臟驟停與心臟性猝死 65\o"CurrentDocument"\h第三篇消化系統(tǒng)疾病 67\o"CurrentDocument"\h第一節(jié)消化性潰瘍 67\o"CurrentDocument"\h第二節(jié)慢性胃炎 68\o"CurrentDocument"\h第三節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎 68\o"CurrentDocument"\h第四節(jié)急性胰腺炎 72\o"CurrentDocument"\h第五節(jié)肝硬化 72\o"CurrentDocument"\h第六節(jié)肝性腦病 74\o"CurrentDocument"\h第四篇泌尿系統(tǒng)疾病 77\o"CurrentDocument"\h第一節(jié)總論及腎小球病概述 77\o"CurrentDocument"\h第二節(jié)腎病綜合征 79\o"CurrentDocument"\h第三節(jié)慢性腎小球腎炎及IgA腎病 80\o"CurrentDocument"\h第四節(jié)尿路感染 82\o"CurrentDocument"\h第五節(jié)急性腎損傷 87\o"CurrentDocument"\h第六節(jié)慢性腎衰竭 89\o"CurrentDocument"\h第五篇血液系統(tǒng)疾病 92\o"CurrentDocument"\h第一節(jié) 貧血概述 92\o"CurrentDocument"\h第二節(jié) 缺鐵性貧血 93\o"CurrentDocument"\h第三節(jié) 再生障礙性貧血 96\o"CurrentDocument"\h第四節(jié)溶血性貧血 98\o"CurrentDocument"\h第五節(jié) 出血性疾病 99\o"CurrentDocument"\h第六節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫瘢 101\o"CurrentDocument"\h第七節(jié)急性白血病 102\o"CurrentDocument"\h第八節(jié)慢性髓系白血病（CML） 105\o"CurrentDocument"\h第九節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） 107\o"CurrentDocument"\h第六篇內(nèi)分泌系統(tǒng)和營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病 108\o"CurrentDocument"\h第一節(jié)糖尿病* 108\o"CurrentDocument"\h第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥 111\o"CurrentDocument"\h第三節(jié)甲狀腺功能減退癥 113\o"CurrentDocument"\h第四節(jié)庫(kù)欣綜合征 114\o"CurrentDocument"\h第七篇風(fēng)濕性疾病 117\o"CurrentDocument"\h（一）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 118\o"CurrentDocument"\h（二）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 121\o"CurrentDocument"\h附：內(nèi)科完整病例 127\o"CurrentDocument"\h完整病歷 1271典型：1典型：#第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥目的要求：（一） 熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)T3、T4過(guò)多導(dǎo)致的病理生理改變及臨床表現(xiàn)。（二） 掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷，了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因分類及鑒別診斷，Graves病在甲狀功能亢進(jìn)癥中所處的地位及其發(fā)病機(jī)制與臨床特點(diǎn)。（三） 掌握藥物治療的適應(yīng)證、禁忌證、副作用及口服藥物的用法。了解手術(shù)治療及同位素治療的適應(yīng)證、禁忌證和副作用。指導(dǎo)方法與內(nèi)容（一） 示教：通過(guò)病史詢問(wèn)，使學(xué)生熟悉T3、T4增高時(shí)，各系統(tǒng)的臨床癥狀和甲狀腺腫大、突眼等體征，并使學(xué)生明確甲狀腺腫大合并血管雜音是診斷甲亢最有意義的體征，而突眼嚴(yán)重程度及甲狀腺腫大程度與甲亢的嚴(yán)重程度不成平行關(guān)系。并使學(xué)生掌握甲狀腺及甲亢眼征的檢查方法。（二） 示教后，進(jìn)行病例討論病因：以Graves病最為常見(jiàn)，重點(diǎn)闡述Graves病Graves病病因：①自身免疫反應(yīng)：血清中可檢出甲狀腺特異性抗體②遺傳因素③環(huán)境因素。臨床表現(xiàn)：（1） 甲狀腺毒癥表現(xiàn)：①高代謝癥群：L、L分泌過(guò)多，促進(jìn)物質(zhì)代謝，加速氧化，產(chǎn)熱、散熱增多，患者表現(xiàn)為乏力、怕熱多汗、皮膚溫暖、消瘦、低熱；②高甲狀腺激素作用于全身各個(gè)系統(tǒng)：神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張多慮、煩躁易怒、手、舌震顫、心悸、胸悶、氣短、脈壓差大、多食易饑、腹瀉、肌無(wú)力、肌肉萎縮，女性可有月經(jīng)減少、閉經(jīng)，男性可出現(xiàn)陽(yáng)萎。（2） 甲狀腺腫：多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大、質(zhì)地不等，無(wú)壓痛。左、右葉上、下極可有震顫或血管雜音。（3） 眼征：分為單純性突眼及浸潤(rùn)性突眼，注意兩者的區(qū)別。特殊臨床表現(xiàn)：（1） 甲狀腺危象：本病惡化時(shí)的嚴(yán)重表現(xiàn)，表現(xiàn)為高熱（39°C以上）、脈率快（140?240次/分），常有心房纖顫或心房撲動(dòng)，神志焦慮、煩躁、大汗、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、大量失水甚休克，可致嗜睡、昏迷，血T3、T4升高，發(fā)病可能與交感神經(jīng)興奮垂體-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。（2） 甲狀腺毒癥性心臟?。憾喟l(fā)生在老年患者，長(zhǎng)期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可以發(fā)生，有心臟增大、心律失常、心力衰竭，排除其它器質(zhì)性心臟病，甲亢控制后，心律失常、心臟增大、心絞痛得以恢復(fù)者可確診。（3） Graves眼?。撼Ｓ幸暳ζ凇愇锔?、怕光、流淚、復(fù)視，甚至視力減退、突眼度一般在19mm以上，有時(shí)可達(dá)30mm,兩眼突眼度可不等，嚴(yán)重者可致失明。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1） 血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT。升高：FT；、FT4是TH的活性部分，直接反映甲狀腺功能，其敏感性和特異性優(yōu)于偵3、TT4o（2） 血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和總狀腺素（TTQ升高：測(cè)定受TBG的影響。（3） TSH測(cè)定：甲亢時(shí)TSH明顯降低。（4） 甲狀腺攝⑶I率和核素掃描：主要用于鑒別診斷。（5） TSH受體抗體（TRAb）測(cè)定：鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。（6） 眼部CT和MRI：其可以排除其他原因所致的突眼，測(cè)量突眼的程度，評(píng)估眼外肌受累的情況，這些指標(biāo)有助于對(duì)比病情的變化和估價(jià)治療的有效性。鑒別診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷不難，但需與下列疾病鑒別：（1） 甲狀腺功能亢進(jìn)所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別。（2） 甲亢原因的鑒別。（3） 其他疾?。合莸蜔釕?yīng)與結(jié)核、癌癥鑒別、心律失常應(yīng)與風(fēng)心病、冠心病、心肌病鑒別；單側(cè)突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。治療（1） 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等。（2） 甲亢的藥物治療：常用藥物為硫服類（丙基硫氧卩密噬,PTU）和咪卩坐類（甲硫咪哩,MM）,它們均是抑制過(guò)氧化酶活性，使無(wú)機(jī)碘氧化為活性碘減少，阻止甲狀腺素合成，PTH還可抑制T4在外周組織轉(zhuǎn)化為適應(yīng)證：①輕中度病情；②甲狀腺輕中度腫大；③年齡＜20歲孕婦、高齡者，或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病不宜手術(shù)者；④術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)而又不宜用，：!，1治療；⑤作1：111治療前后的輔助治療。劑量與療程：①治療期：MM10?20mg/d,每天1次；PTU50?150mg,每天2?3次。至甲亢癥狀基本消失，甲功恢復(fù)正?？蛇M(jìn)入減量期；②維持期：當(dāng)甲狀腺激素達(dá)到正常后減量。維持劑量每次MM5~10mg,每天一次；或PTU每次50呢，每天2-3次；維持1?1.5年。抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)：①粒細(xì)胞缺乏癥；②皮疹；③中毒性肝病；④血管炎。（3） 其它藥物治療：碘劑：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象，其作用為減少甲狀腺充血阻抑TH釋放，也抑制TH合成，但是暫時(shí)性。B受體拮抗劑：阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用；阻抑外周組織L向L轉(zhuǎn)化。（4） 放射性碘治療：適應(yīng)證①中度Graves??；②抗甲狀腺藥物過(guò)敏不可續(xù)用，長(zhǎng)期治療無(wú)效，劑量減后易病情加重或停藥后易復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。禁忌證：妊娠，哺乳婦女。（5）手術(shù)治療：適應(yīng)證：①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌證：①重度活動(dòng)性GO；②有較重心、肝、腎、肺合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者；③妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月后；④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)懷疑惡變。第三節(jié)甲狀腺功能減退癥目的要求（一） 熟悉甲狀腺功能減退癥的定義、分類、臨床表現(xiàn)，掌握典型的粘液性水腫表現(xiàn)。（二） 掌握甲減的診斷，了解TT3、TT4、FT3>FT4、TSH的意義。（三） 掌握甲狀腺制劑終身替代治療的方法。指導(dǎo)方法與內(nèi)容一、 示教：通過(guò)病史詢問(wèn)，使學(xué)生熟悉甲狀腺素缺乏的各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，使學(xué)生掌握各種輔助檢查對(duì)診斷甲減的意義，掌握甲減的病因分析及診斷。二、 示教后，組織病例討論，主要內(nèi)容是：（一） 分類。根據(jù)病變部位、病因和甲狀腺功能減低程度有不同分類方法。（二） 臨床表現(xiàn)詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于本病的診斷。臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱襲，病程較長(zhǎng)，不少患者缺乏特異癥狀和體征。典型變現(xiàn)如下：（1） 一般表現(xiàn)：畏寒、少汗、乏力、懶言少動(dòng)。典型粘液性水腫者表情淡漠，面色蒼白、浮腫。皮膚干燥、增厚、粗糙、脫屑、踝部呈非凹陷性水腫。因貧血和胡蘿卜素血癥，手足掌呈姜黃色。（2） 神經(jīng)、精神系統(tǒng)：嗜睡、記憶力及智力低下，反應(yīng)遲鈍，有些呈神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)，甚至發(fā)展成精神分裂癥，后期多癡呆、幻覺(jué)、木僵或昏迷，重癥患者可發(fā)生驚厥。粘蛋白沉積可致小腦功能障礙。（3） 心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩、心音低、心界擴(kuò)大、心包積液，可發(fā)生心肌病變，心排出量減少。（4） 消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、便秘、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，可有肝功能異常。（5） 其它系統(tǒng)：性欲減退、男性陽(yáng)痿、女性不育，部分患者可有溢乳。（6）粘液性水腫昏迷：見(jiàn)于病情嚴(yán)重者，誘因?yàn)楹?、感染、手術(shù)、麻醉，臨床表現(xiàn)為嗜睡、低溫、呼吸減慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心、腎功能不全而危及生命。（三） 甲減的實(shí)驗(yàn)室檢查TSH升高：原發(fā)性甲減最早、最敏感的改變。TT,或FE下降：僅見(jiàn)于甲減后期或重癥者。TT4或FT4降低：早于TT：,或FE的下降。TPOAb和TgAb：有助于病因診斷。其他檢查：甲減患者常呈輕中度貧血，常伴高脂血癥，少數(shù)病人血清泌乳素水平升高。（四） 診斷診斷思路：是甲減嗎？f甲減的具體病因？典型癥狀及輔查可確診（五） 鑒別診斷注意與貧血、蝶鞍增大、心包積液、水腫和低L綜合征鑒別。（六） 治療：替代治療：無(wú)論何種甲減均需甲狀腺素治療，永久性甲低終身服用。開(kāi)始用量和最佳維持量應(yīng)個(gè)體化，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。常用制劑：①甲狀腺素片；②左旋甲狀腺素：作用時(shí)間長(zhǎng)而穩(wěn)定，列為首選。對(duì)癥治療：有貧血者補(bǔ)充造血原料第四節(jié)庫(kù)欣綜合征目的要求：（一） 通過(guò)示教，熟悉本癥臨床表現(xiàn)。（二） 通過(guò)討論了解下丘腦一垂體一腎上腺糖皮質(zhì)激素的反饋機(jī)制和病理情況下的改變,以及糖皮質(zhì)激素過(guò)多引起病理生理改變，（三） 熟悉發(fā)病機(jī)理、診斷與鑒別診斷依據(jù)、處理原則。指導(dǎo)方法與內(nèi)容：（一）示教：重點(diǎn)在向心性肥胖、滿月面、水牛背，多血質(zhì)外貌、紫紋、瘞瘡、高血壓、骨質(zhì)疏松等及其相應(yīng)病理生理。1.向心性肥胖多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。典型向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是皮質(zhì)醇增多癥的特征臨床表現(xiàn)。向心性肥胖的原因尚不清楚，一般認(rèn)為，高皮質(zhì)醇血癥可使食欲增加，易使病人肥胖。但皮質(zhì)醇的作用是促進(jìn)脂肪分解，因而在對(duì)皮質(zhì)醇敏感的四肢，脂肪分解占優(yōu)勢(shì)，皮下脂肪減少，加上肌肉萎縮，使四肢明顯細(xì)小。高皮質(zhì)醇血癥時(shí)胰島素分泌增加，胰島素是促進(jìn)脂肪合成的。結(jié)果在對(duì)胰島素敏感的臉部和軀干，脂肪的合成占優(yōu)勢(shì)。皮膚改變表現(xiàn)為細(xì)薄透亮、皮下血管清晰可見(jiàn)，尤易發(fā)生于上臂、手背與大腿內(nèi)、外側(cè)等，是由于蛋白質(zhì)過(guò)度消耗所致。紫紋表現(xiàn)為中間寬、兩端細(xì)，表皮變薄的紫色粗大裂紋，紫紋顏色越深寬度越大診斷意義越大。此因脂肪沉積、皮膚緊張而菲薄，皮下彈力纖維斷裂、微血管擴(kuò)張所致。常發(fā)生于下腹部、大腿內(nèi)、外側(cè)和臀部。高血壓和低血鉀：皮質(zhì)醇本身有潴鈉排鉀作用，加上有時(shí)脫氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素的分泌增加；從而使水鈉潴留，血容量增加，血壓升高及血鉀降低。皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)小動(dòng)脈的收縮作用及加強(qiáng)心肌收縮力，提高心搏出量的作用，亦可使血壓升高。腰、背、胸疼痛：由于高皮質(zhì)醇導(dǎo)致廣泛骨質(zhì)疏松，可以引起疼痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位為肋骨和胸腰椎。其他：①外傷傷口：由于皮質(zhì)醇抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，而使患者抵抗力明顯減低，使傷口不易愈合、易感染。②紅細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)：由于皮質(zhì)醇可刺激骨髓、使紅細(xì)胞生成增多、血紅蛋白含量增高，加上皮膚菲薄、微血管擴(kuò)張，從面出現(xiàn)多血質(zhì)面容。③性激素紊亂表現(xiàn)：腎上腺雄性激素分泌過(guò)多導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、座瘡、多毛、乳房萎縮等，而男性患者由于皮質(zhì)醇抑制了促性腺激素表現(xiàn)為性欲減退、陽(yáng)萎、不育、睪丸變軟、前列腺縮小等癥狀。④精神情緒：由于皮質(zhì)醇對(duì)大腦皮層有明顯的興奮作用導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定?？捎惺?、欣快感、神經(jīng)過(guò)敏、煩躁不安等。⑤糖尿病和糖耐量異常：由于高皮質(zhì)醇使糖原異生作用加強(qiáng)，還可對(duì)抗胰島素的作用而出現(xiàn)血糖升高。⑥眼部表現(xiàn)：常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼，但甲狀腺激素水平正常。（二）結(jié)合病例討論明確ACTH依賴性（Cushing病、異位ACTH綜合征）與非ACTH依賴性（腎上腺腺瘤或腺癌）四種病因的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，區(qū)別Cushing病與Cushing綜合征兩個(gè)不同概念。Cushing綜合征是以皮質(zhì)醇分泌過(guò)多引起的一組臨床上的異常表現(xiàn)。病因有ACTH依賴性及非ACTH依賴性兩類。Cushing綜合征病因不同，臨床表現(xiàn)大多相似，但異位ACTH綜合征中如原發(fā)腫瘤惡性程度高，病程進(jìn)展快，常在典型的Cushing綜合征出現(xiàn)之前即死亡。突出的臨床表現(xiàn)是高血壓、低血鉀、堿中毒、水腫、皮膚色素沉著及肌肉萎縮無(wú)力等，易于漏診。腎上腺皮質(zhì)腺癌者可有典型臨床表現(xiàn)，但雄性激素水平特別高，若為女性，可出現(xiàn)顯著的男性化。熟悉本癥的診斷、病因診斷和定位診斷步驟，重點(diǎn)掌握大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查試驗(yàn)的方法及結(jié)果的意義。熟悉診斷思路：是庫(kù)欣綜合征嗎？一是ACTH依賴性還是非ACTH依賴性？一具體病因和定位。強(qiáng)調(diào)典型癥狀體征者，從外觀即可作出診斷，但早期的以及不典型患者，特征性癥狀不明顯或未被重視，而以某一系統(tǒng)癥狀就醫(yī)者易于漏診。疾病診斷血皮質(zhì)醇濃度增高，正常晝夜規(guī)律消失。早晨(8Am)高于正常，晚上12時(shí)血皮質(zhì)醇濃度不明顯低于早晨。②24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇(UFC)增高。③小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不受抑制：午夜零時(shí)口服地塞米松Img,服藥前一日上午8時(shí)及服藥當(dāng)日晨8時(shí)測(cè)血漿皮質(zhì)醇水平。若皮質(zhì)醇水平不能被抑制到未服用地塞米松前的50%以下，被認(rèn)為是不被抑制(陽(yáng)性)，高度懷疑Cushing綜合征。病因診斷與定位診斷病因診斷很重要，不同病因治療方法不同。根據(jù)各型病變的臨床特點(diǎn)，結(jié)合血漿ACTH測(cè)定、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和影像學(xué)檢查，往往可作出正確的診斷。血漿ACTH測(cè)定:Cushing病患者血漿ACTH正常高限或略高(50-200pg/ml),翹ACTH綜合征者則血漿ACTH顯著升高(＞200pg/ml),而腎上腺皮質(zhì)腫瘤者則低或測(cè)不出。非ACTH依賴性患者降低。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：午夜口服地塞米松8mg°次日晨測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平，若皮質(zhì)醇水平不能被抑制到未服用地塞米松前的50%以下，被認(rèn)為是不被抑制，提示原發(fā)性腎上腺腫瘤、增生或異位ACTH綜合征。巖下竇采血測(cè)ACTH：用以鑒別異位ACTH綜合征和Cushing病。前者外周血ACTH高于巖下竇血ACTH,而后者巖下竇與周圍血ACTH之比值＞2。影像學(xué)檢查：頭顱磁共振(MRI)對(duì)下丘腦、垂體及鞍旁病變的顯示優(yōu)于計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT),但若垂體腺瘤直徑＜5mm則不易查出。腹部腎上腺CT、超聲對(duì)腎上腺是否腫大或有無(wú)占位性病變幫助較大。鑒別診斷通過(guò)討論，掌握本癥與外源使用糖皮質(zhì)激素、單純性肥胖、抑郁癥和酗酒兼有肝病的鑒別要點(diǎn)O治療根據(jù)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。同時(shí)注意手術(shù)前后的處理。Cushing病的治療經(jīng)蝶竇顯微外科垂體瘤切除術(shù)：是Cushing病的首選方法。放射治療：不能手術(shù)或手術(shù)效果不滿意北腎上腺切除術(shù)：僅用于未發(fā)現(xiàn)垂體瘤或經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)和放療失敗后作雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除。術(shù)后加用垂體放療。藥物治療：適于經(jīng)上述治療效果不滿意以及不能手術(shù)或放療尚未起效者，可使用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物。腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌。盡可能早期手術(shù)切除。未能根治可選擇藥物。異位ACTH綜合征。治療原發(fā)腫瘤，無(wú)法根治者可用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯劑，以緩解癥狀。Cushing綜合征患者進(jìn)行垂體或腎上腺手術(shù)前后的處理.強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期有發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險(xiǎn)，需要妥善處理。第七篇風(fēng)濕性疾病時(shí)間分配：?jiǎn)卧?目的要求、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的定義，熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理。熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制。掌握臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)表現(xiàn)，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，及可能的并發(fā)癥。掌握實(shí)驗(yàn)室檢查：RF,抗CCP抗體，病情活動(dòng)度指標(biāo)。熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別診斷的要求。掌握治療原則：對(duì)癥治療；改變病情的抗風(fēng)濕藥物；生物制劑；健康教育的意義。、系統(tǒng)性紅斑狼瘡掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的定義，熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡的流行病學(xué)特點(diǎn)。了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病理。熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因和發(fā)病機(jī)制。掌握臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜表現(xiàn)，關(guān)節(jié)表現(xiàn)，各臟器受累表現(xiàn)，重癥紅斑狼瘡的臨床類型，及可能的并發(fā)癥。掌握實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體的臨床意義，疾病標(biāo)記性抗體，病情活動(dòng)度指標(biāo)。熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和鑒別診斷的要求。掌握治療原則：一般治療及健康教育的意義，對(duì)癥支持治療，各種免疫抑制劑的應(yīng)用,沖擊療法及其適應(yīng)癥。指導(dǎo)方法與內(nèi)容教授風(fēng)濕免疫科專科病史采集的要求。教授風(fēng)濕免疫科?？撇轶w的具體方法。結(jié)合實(shí)際病例，初步進(jìn)行風(fēng)濕免疫病?？茩z驗(yàn)結(jié)果的解讀。結(jié)合實(shí)際病例，討論常見(jiàn)風(fēng)濕免疫病的診斷和治療。三.見(jiàn)習(xí)方法聯(lián)系住院和門診的實(shí)際病例，開(kāi)展以病例為中心的教學(xué)。主要為：見(jiàn)習(xí)生采集病史，重點(diǎn)突出地進(jìn)行體格檢查，對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行初步判讀，然后對(duì)患者的診斷和治療進(jìn)行分組討論。見(jiàn)習(xí)重點(diǎn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(一)系統(tǒng)性紅斑狼瘡【概述】系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。對(duì)于SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容：1、 明確診斷，2、 評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性，3、 擬訂SLE常規(guī)治療方案，4、 處理難控制的病例，5、 搶救SLE危重癥，6、 處理或防治藥物副作用，7、 處理SLE患者面對(duì)的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等。其中前3項(xiàng)為診療常規(guī)，后4項(xiàng)常需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科的通力協(xié)作?！九R床表現(xiàn)】全身表現(xiàn)：SLE患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，可能是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更需警惕。疲乏是SLE常見(jiàn)但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動(dòng)的先兆。皮膚與粘膜：在鼻梁和雙額頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變。SLE的皮膚損害包括光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑和雷諾現(xiàn)象等。關(guān)節(jié)和肌肉：常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。激素治療中的SLE患者出現(xiàn)髄關(guān)節(jié)區(qū)域隱痛不適，需注意無(wú)菌性股骨頭壞死。SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。對(duì)于長(zhǎng)期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。腎臟損害：又稱狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN）0神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括無(wú)菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性精神錯(cuò)亂，焦慮，認(rèn)知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括格林-巴利綜合征，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，單神經(jīng)病變，重癥肌無(wú)力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變，多發(fā)性神經(jīng)病變，共計(jì)19種。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)貧血和/或白細(xì)胞減少和/或血小板減少。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液，其性質(zhì)為滲出液。年輕患者（尤其是女性）的滲岀性漿膜腔積液，除結(jié)核外應(yīng)注意SLE的可能性。心臟表現(xiàn)：SLE患者常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見(jiàn)。SLE可有心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下SLE的心肌損害不太嚴(yán)重，但是在重癥的SLE,可伴有心功能不全，為預(yù)后不良指征。其他：SLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。SLE免疫異常：主要體現(xiàn)在抗核抗體譜（ANAs）方面。免疫熒光抗核抗體（IFANA）是SLE的篩選檢查。對(duì)SLE的診斷敏感性為95%,特異性相對(duì)較低為65%。除SLE之外，其它結(jié)締組織病的血清中也常存在ANA,一些慢性感染也可出現(xiàn)低滴度的ANA?！驹\斷要點(diǎn)】有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)（具備上述兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀）和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡。由于SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無(wú)效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痹治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫?；蛉苎载氀?；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等等。均需要提高警惕，避免診斷治療的延誤。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。作為診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%o需強(qiáng)調(diào)指出的是患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，隨著病情的進(jìn)展而有4條以上或更多的項(xiàng)目。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即便臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及早治療?！局委煛恳话阒委熁颊咝蹋赫_認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過(guò)多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過(guò)度疲勞，自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療、遵從醫(yī)矚，定期隨診。對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。藥物治療：SLE目前還沒(méi)有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情的完全緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理?yè)p害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應(yīng)，又要懂得藥物給患者帶來(lái)的生機(jī)。輕型SLE的治療：輕型的SLE,雖有狼瘡活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害者。治療藥物包括：非留類抗炎藥(NSAIDs)可用于控制關(guān)節(jié)腫痛。服用時(shí)應(yīng)注意消化性潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的不良反應(yīng)?？汞懰幙煽刂破ふ詈蜏p輕光敏感，常用氯卩奎0.25qd,或羥氯U10.4mg/d,分兩次服。主要不良反應(yīng)是眼底病變，用藥超過(guò)6個(gè)月者，可停藥一個(gè)月，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)一周。小劑量激素，(如潑尼松W10mg/d)可減輕癥狀。權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫哩嘿吟、甲氨蝶吟或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。（2） 重型SLE的治療：治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過(guò)分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥。環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CYC）:是主要作用于S期的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。硫哩喋吟：為喋吟類似物，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。甲氨蝶吟：二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過(guò)抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳。環(huán)跑素。霉酚酸酯：為次黃嘿吟單核吾酸脫氫酶的抑制劑，可抑制嘿吟從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制IV型LN活動(dòng)。（3） 狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過(guò)危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。具體包括：①急進(jìn)性腎小球腎炎：②神經(jīng)精神狼瘡：③重癥血小板減少性紫瘢：④彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：⑤嚴(yán)重的腸系膜血管炎。（-）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。RA的發(fā)病可能與遺傳、感染、性激素等有關(guān)oRA的病理主要是滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。臨床表現(xiàn)（1） 晨僵。（2） 關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)①多關(guān)節(jié)受累呈對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎（常35個(gè)關(guān)節(jié)）。易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及鼬頜關(guān)節(jié)等，其他還可有肘、肩、頸椎、髄、膝關(guān)節(jié)等，②關(guān)節(jié)畸形手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他可有正中神經(jīng)/脛后神經(jīng)受壓引起的腕管/跑管綜合征，膝關(guān)節(jié)腔積液擠入關(guān)節(jié)后側(cè)形成胭窩囊腫（Baker囊腫）,頸椎受累（第2、3頸椎多見(jiàn)）可有頸部疼痛、頸部無(wú)力及難以保持其正常位置，寰樞關(guān)節(jié)半脫位，相應(yīng)有脊髓受壓及椎基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。（3） 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。（4） Felty綜合征1%的RA患者可有脾大、中性粒細(xì)胞減少（及血小板減少、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少），常有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變、高滴度的RF及ANA陽(yáng)性，屬于一種嚴(yán)重型RA°.實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 一般檢查血、尿常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、生化（肝、腎功能，A/G）、免疫球蛋白、蛋白電泳、補(bǔ)體等。（2） 自身抗體類風(fēng)濕因子（RF-IgM）、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風(fēng)濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等。（3） 遺傳標(biāo)記HLA-DR4及HLA-DR1亞型。影像學(xué)檢查（1） X線片關(guān)節(jié)X線片可見(jiàn)軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松及病情進(jìn)展后的關(guān)節(jié)面囊性變、侵襲性骨破壞、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合及脫位。X線分期：①I期正常或骨質(zhì)疏松;②II期骨質(zhì)疏松，有輕度關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵襲或破壞，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄;③田期關(guān)節(jié)面下明顯的骨質(zhì)侵襲和破壞，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形；④W期上述改變合并有關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直。胸部X線片可見(jiàn)肺間質(zhì)病變、胸腔積液等。（2） CT檢查胸部CT可進(jìn)一步提示肺部病變，尤其高分辨CT對(duì)肺間質(zhì)病變更敏感。（3） MRI檢查手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變，對(duì)發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的早期關(guān)節(jié)破壞很有幫助。（4）超聲關(guān)節(jié)超聲是簡(jiǎn)易的無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于滑膜炎、關(guān)節(jié)積液以及關(guān)節(jié)破壞有鑒別意義。研究認(rèn)為其與MRI有較好的一致性。特殊檢查（1） 關(guān)節(jié)穿刺術(shù)對(duì)于有關(guān)節(jié)腔積液的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)液的檢查包括：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、類風(fēng)濕因子檢測(cè)、抗CCP抗體檢測(cè)、抗核抗體等，并做偏振光檢測(cè)鑒別痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶。（2） 關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜活檢對(duì)RA的診斷及鑒別診斷很有價(jià)值，對(duì)于單關(guān)節(jié)難治性的RA有輔助的治療作用。診斷（1） 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。（2） 2010年ACR/EULAR對(duì)RA新的分類標(biāo)準(zhǔn)2010年ACR/EULAR關(guān)于RA新的分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)受累血清學(xué)（至少需要1條）1個(gè)大關(guān)節(jié)RF和ACPA均陰性2?10個(gè)大關(guān)節(jié)RF和/或ACPA低滴度陽(yáng)性1?3個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受RF和/或ACPA高滴度陽(yáng)性累）4?10個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）>10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)受累）急性時(shí)相反應(yīng)物（至少需要1條）癥狀持續(xù)時(shí)間CRP和ESR正常<6周CRP或ESR異常部周鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞,盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達(dá)到病情完全緩解或減低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)。治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療方案以及功能鍛煉?；颊呓逃够颊哒_認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。一般治療關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動(dòng)，而在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開(kāi)始關(guān)節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。藥物治療方案應(yīng)個(gè)體化，藥物治療主要包括非飾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。（1） 非笛類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動(dòng)期等各個(gè)時(shí)期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、蔡丁美酮、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。（2） 改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）又被稱為二線藥物或慢作用抗風(fēng)濕藥物。常用的有甲氨蝶吟，口服或靜注；柳氮磺毗呢，從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，以及羥氯喳、來(lái)氟米特、環(huán)抱素、金諾芬、白芍總昔等。（4） 糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴隨類風(fēng)濕血管炎包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風(fēng)濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。②過(guò)渡治療在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應(yīng)首先減少或緩慢停用激素。③經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無(wú)效的患者可加用小劑量激素。④局部應(yīng)用如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。總原則為短期小劑量（10mg/d以下）應(yīng)用。（5） 生物制劑。（6） 植物藥目前，已有多種用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總忒、青藤堿等。部分藥物對(duì)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用機(jī)制需進(jìn)一步研究。功能鍛煉

必須強(qiáng)調(diào)，功能鍛煉是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法。一般說(shuō)來(lái)，在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期，應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。但是，一旦腫痛改善，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進(jìn)行功能活動(dòng)。對(duì)無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫痛，但伴有可逆性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行正規(guī)的功能鍛煉。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)在風(fēng)濕病專科及康復(fù)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。外科治療經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術(shù)、肌腱撕裂后修補(bǔ)術(shù)至滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)。四.病例書寫教學(xué)內(nèi)科完整病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）（1）主訴：（10分）①主訴敘述不符合要求-5分②主要癥狀或發(fā)病時(shí)間錯(cuò)誤-3分③主要癥狀或發(fā)病時(shí)間有遺漏-2分（2）現(xiàn)病史；（20分）①起病情況敘述不清-3分②發(fā)病經(jīng)過(guò)順序不清，條理性差或有遺漏-3分③主要癥狀特點(diǎn)不清-5分④伴隨癥狀不清-3分⑤有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清-4分⑥治療經(jīng)過(guò)敘述不全面-1分⑦一般情況未敘述-1分（3）其他病史；（5分）①項(xiàng)目有遺漏者每項(xiàng)-2分②有關(guān)陰性病史未提及-1分③順序錯(cuò)誤-1分④藥物過(guò)敏史未問(wèn)-1分（4）體檢：（10分）①一般項(xiàng)目有遺漏-2分②重要陰性或陽(yáng)性體征有遺漏-5分③結(jié)果錯(cuò)誤T分

④順序錯(cuò)誤-2分（5）輔助檢查：（5分）包括血、尿、便三大常規(guī)及有關(guān)診斷的重要化驗(yàn)及影像學(xué)檢查如：腦脊液常規(guī)、X光片、血生化、心電圖等，不能正確分析其臨床意義每項(xiàng)酌情扣。（6）病歷摘要（10分）（7）診斷：（15分）①主要診斷錯(cuò)誤或有重要遺漏T0分②次要診斷錯(cuò)誤或有遺漏-2分③診斷不規(guī)范-2分④順序錯(cuò)誤-1分（8）診斷分析：（10分）①主要及次要診斷不全面~3分②未作必要的鑒別診斷-3分③僅羅列書本內(nèi)容，缺少對(duì)本病人實(shí)際情況的具體分析-2分④診斷依據(jù)不足-2分（9）治療計(jì)劃：（10分）①有錯(cuò)誤-6分②有遺漏-4分（10）規(guī)格文字：（5分）①格式不規(guī)范-1分②醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范分③字跡潦草T分④有涂改-0.5分⑤錯(cuò)別字-0.5分⑥無(wú)簽名-1分附：內(nèi)科完整病例完整病歷姓名：詹X性別：女年齡：30歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：家庭婦女籍貫：廣東深圳市住址：深圳市供電局宿舍入院日期：2015-1-1615:30記錄日期：2015-1-1616:00病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠病史主訴 反復(fù)發(fā)熱伴乏力12天，牙齦、皮下出血9天，現(xiàn)病史患者12天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫波動(dòng)于38-39°C,伴乏力，以雙下肢無(wú)力為主，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“靜脈點(diǎn)滴”3天（具體不詳），治療后仍反復(fù)發(fā)熱。9天前刷牙及吃蘋果后出現(xiàn)牙齦出血，量中等，鮮紅色，不能自行止血，同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“潔牙”治療后，牙齦出血較前好轉(zhuǎn)。5天前雙下肢乏力加重，伴發(fā)熱、頭暈，遂至深圳市人民醫(yī)院就診，測(cè)體溫40°C,查血常規(guī)示：WBC370*109/L,Hb93g/L,PLT7*109/L,予輸注血小板對(duì)癥處理并住院治療，骨髓涂片示：急性淋巴細(xì)胞白血病，流式：可見(jiàn)異常B淋巴細(xì)胞群，約占全部有核細(xì)胞表達(dá)的83.4%,主要表型為表達(dá)CD10、CD19、CD34、HLA-DR、CD9、CD79a,部分表達(dá)CD38、CD22、CD24、CD33、CD13。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。予“地塞米松10mgqd*5天，補(bǔ)液、堿化尿液、抗感染、輸血小板等對(duì)癥治療”后癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進(jìn)一步明確診治入我院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、睡眠差，胃納一般，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有輸血史，否認(rèn)輸血反應(yīng)史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：反復(fù)發(fā)熱，體溫最高40°C,無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，無(wú)胸痛、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)胸悶、心悸，無(wú)血壓增高、暈厥史。消化系統(tǒng)；無(wú)曖氣、反酸、吞咽困難、腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛，血尿、排尿困難、尿量異常、顏面水腫、外生殖器潰瘍史。內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肥胖史。造血系統(tǒng)：有頭暈、乏力，牙齦及皮下出血，有胸骨壓痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，無(wú)肝脾大、骨骼痛病史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、皮膚感覺(jué)異?；虺榇?、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙病史。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有乏力，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及肌肉萎縮史。精神狀態(tài)：無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史出生并長(zhǎng)大于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)苯等化學(xué)性藥品、工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史無(wú)煙，酒嗜好，否認(rèn)愛(ài)人有性病史及冶游史，無(wú)結(jié)核病病人密切接觸史?；橐鍪方Y(jié)婚已5年，愛(ài)人現(xiàn)年32歲，體健，夫妻關(guān)系和睦。4?5月經(jīng)及生育史1528?30LMP1月6日，無(wú)血塊及痛經(jīng)，白帶量不多，無(wú)異味，婚后從未懷孕。家族史父母均健在，有2姊及2弟，均體健。否認(rèn)家族遺傳病等類似疾病史。體格檢查體溫36.3°C,脈搏70次/分，呼吸2。次/分，血壓100/70mmHgo一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型瘦長(zhǎng)，輕度貧血貌，神智清楚，神情自然，對(duì)答正常。皮膚、粘膜皮溫正常，濕度可，腹部及雙下肢可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)淋巴結(jié)未觸及全身淺表淋巴結(jié)。頭部頭形如常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕。眼：眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)合膜稍蒼白，未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，調(diào)節(jié)反射、輻奏反射存在。耳：聽(tīng)力尚佳，無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。鼻：通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕及鼻岫，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬捍缴陨n白，牙齒排列整齊，無(wú)耦齒，牙齦無(wú)紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃無(wú)腫大，無(wú)充血，小窩清晰可見(jiàn)。咽無(wú)充血，聲音無(wú)嘶啞。頸部無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，有胸骨壓痛，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，乳房扁平、松弛，無(wú)硬結(jié)。肺：視診呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸診兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語(yǔ)音震顫無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺下緣位于右側(cè)鎖骨中線上第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，移動(dòng)度約6cma聽(tīng)診未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心：視診心尖搏動(dòng)以左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處最明顯。觸診心尖區(qū)未觸及震顫，心尖搏動(dòng)位置同上。叩診心濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2II32III43I