醫(yī)科大學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生腫瘤科學(xué)見習(xí)指導(dǎo)手冊

腫瘤科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)手冊

醫(yī)學(xué)教務(wù)處第一章腫瘤的化療及腫瘤科完整病歷書寫與體格檢查臨床見習(xí)指導(dǎo) 第二章腫瘤的放射治療及參觀放療設(shè)備臨床見習(xí)指導(dǎo) 第三章肝膽科腫瘤及外科治療與手術(shù)示教臨床見習(xí)指導(dǎo) 第四章頭頸科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo) 第五章胸科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo) 第六章胃胰科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo) 第七章結(jié)直腸科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo) 第八章婦瘤科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo) 第九章鼻咽科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo) 1第一章腫瘤的化療及腫瘤科完整病歷書寫與①根治性化療(淋巴瘤的診斷和治療)病例示教。三.見習(xí)方法2①典型示教病例(包括根治性化療、輔助性化療及姑息化療的病歷);②理論授課，約30分鐘。3第二章腫瘤的放射治療及參觀放療設(shè)備時間分配：1單元接受放射治療的全過程(包括體位固定、模擬機定位、治療計劃的設(shè)計及實施治療等)的塊實物、擋塊驗證片、固定裝置(面罩和真空袋)、射野驗證片。4序、體模室固定裝置制作過程。(參觀)2.放射治療適應(yīng)證、禁忌證及放射反應(yīng)的基本概念(復(fù)習(xí))①聯(lián)系病例復(fù)習(xí)放療適應(yīng)證及禁忌證(1)根治性放療概念及臨床應(yīng)用(見教材)(2)姑息性放療概念及臨床應(yīng)用(見教材)放療禁忌證(1)晚期腫瘤造成的嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)。(2)腫瘤侵犯造成嚴(yán)重合并癥。(3)外周血像過低(WBC<3×109/L,Hb<60g/L,PLT<80×109/L)。(4)伴嚴(yán)重肺TB、心臟病、腎臟病或其他疾病，經(jīng)放療后可能加劇病情而致命者。(5)已有放射性損傷出現(xiàn)一般不宜再行放射治療。②放療前輔助治療的重要性(1)減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。(2)有利于放療順利進行。聯(lián)系病例檢查放療前準(zhǔn)備工作，有無潔牙和口腔處理，有無合并癥(貧血、結(jié)核、心臟病、感染等),如有合并癥，有無作適當(dāng)處理。③常見放療反應(yīng)的觀察和處理聯(lián)系病例介紹放療中常見放射反應(yīng)：(1)放射反應(yīng)是指在射線作用下出現(xiàn)的暫時性可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)。(2)全身反應(yīng)程度受多方面影響：與放射劑量大小、照射體積、照射部位、病人全身情況及個體差異有關(guān)。(3)局部反應(yīng)：皮膚反應(yīng)、粘膜反應(yīng)等。(4)放射性損傷的概念放射性損傷是射線作用引起組織器官的損傷。按損傷出現(xiàn)的時間分為：急性損傷和慢性損傷。前者一般指放療中和放療結(jié)束后3個月以內(nèi)出現(xiàn)的損傷表現(xiàn)；后者指放療后3個月以上出現(xiàn)的損傷表現(xiàn)。有些部位的器官可能出現(xiàn)不可逆的永久損傷，應(yīng)盡力避免。聯(lián)系病例講解應(yīng)注意預(yù)防放射性損傷的措施，例如控制脊髓量<45Gy,以免發(fā)生放射性脊髓壞死。放射性皮炎的處理，防止皮膚放射性潰瘍發(fā)生。放射性肺炎、肺纖維化的診斷、處理及預(yù)防等。3.臨床病例示教①鼻咽癌病例示教5(1)通過I、Ⅱ、Ⅲ、IV期及復(fù)發(fā)病例的示教，重點介紹惡性腫瘤資料及癥狀與體征對分期的作用；根據(jù)其不同期別采用綜合治療方法(利用鼻咽癌治療規(guī)范流程圖說明)并使學(xué)生對根治性放療、姑息性放療的實際病例有所了解。通過復(fù)發(fā)(3)通過對鼻咽癌病例立體定向放射治療(SRT)、三維適形放射治療(3D-CRT)和適形調(diào)強放射治療(IMRT)治療計劃的示教，使學(xué)生初步認(rèn)識現(xiàn)代精確放射治療新技術(shù)(1)通過對術(shù)前放療(常規(guī)放療與放療+熱療)、術(shù)后放療(T形野預(yù)防照射與殘留灶局(2)通過從食道吞鋇片定位發(fā)展到CT定位，3D-TPS設(shè)計，模擬機驗證的設(shè)計過程，使(1)參觀各機房，使學(xué)生了解直線加速器，鈷60及X線等三種外照射設(shè)備的性能、防護、操作規(guī)程；了解模擬機定位、驗證治療計劃的作用；了解等8(3)參觀熱療機，重點了解微波熱療與射頻熱療的適用范圍；溫度分布熱圖(SAR)臨床應(yīng)用；測溫技術(shù)；(4)參觀放射物理室，重點了解劑量計算、3D-TPS設(shè)計過程、模室工作。介紹靶區(qū)、治療區(qū)和照射區(qū)概念，放射治療質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的內(nèi)容和重要性。通過參觀設(shè)備，在學(xué)生有一定感性認(rèn)識后，帶教老師組織學(xué)生進行總結(jié)，重點使學(xué)生了解放射治療實施過程，特別是放射治療的四個步驟：(1)體模階段：主要是確定病灶的位置和范圍，其與周圍正常組織、重要器官的相互關(guān)系，目前最常用是利用CT直接獲取其截面圖。(2)治療計劃設(shè)計階段：初步擬出腫瘤(靶區(qū))劑量、周圍重要組織、器官最大劑量、皮膚劑量等，借助TPS進行設(shè)計，包括能量的選擇、照野大小、濾過板、楔形板、組織不均勻校正等，根據(jù)臨床劑量學(xué)原則，作出幾個治療方案，選擇其中的“最佳”治療方(3)治療計劃的驗證和修改階段：將選擇之“最佳”治療方案行模擬機定位驗證，以直觀此方案能否準(zhǔn)確地照射到腫瘤而又能避開重要器官。如能達(dá)到，就按此計劃記錄好各治療參數(shù)供投照使用，如在驗證中發(fā)現(xiàn)方案雖好但限于設(shè)備要求不能執(zhí)行，就應(yīng)重新設(shè)(4)治療計劃執(zhí)行階段：按治療處方予以實際投照。其中關(guān)鍵是：①準(zhǔn)確擺位，通常需借助固定裝置(其中體模階段已完成)及有賴于機器的準(zhǔn)確精度；②準(zhǔn)確放置擋塊及楔形板；③準(zhǔn)確按各項治療參數(shù)(如射野大小，臂架角度，光欄角度，0位距離，床面角度，劑量跳數(shù)等)進行投照。有條件應(yīng)拍攝照射野驗證片以驗證治療部位的準(zhǔn)確性。

第三章肝膽科腫瘤及外科治療與時間分配：1單元(1)探查有遠(yuǎn)至近，動作輕柔。(3)盡量銳性分離組織，避免(或盡量少用)鈍性分離組織。(4)先結(jié)扎阻斷輸出靜脈，然后結(jié)扎處理動脈。⑥重建與康復(fù)手術(shù)

第四章頭頸科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo)第五章胸科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo)(3)影象學(xué)檢查：熟悉X線和CT、PET的表現(xiàn)和在診斷肺癌中的作用。(4)了解氣管鏡在診斷和治療肺癌中的作用。(6)鑒別診斷：肺結(jié)核球、炎癥和肺良性腫瘤等。(八)治療：(3)介紹介入治療、生物治療等其他治療手段。(一)發(fā)病情況及病因：了解食管癌在我國、我省的高發(fā)(二)應(yīng)用解剖：了解食管癌按發(fā)病部位分為頸段、胸上段、胸中段和胸下段食管癌，及用(三)病理分類：(1)大體：髓質(zhì)型、潰瘍型、縮窄型、覃傘型和腔內(nèi)型。(2)組織學(xué)：以鱗癌為主，其余有腺癌、小細(xì)胞癌等。(四)分期：了解食管癌的TNM分期及在臨床上的應(yīng)用。(五)臨床表現(xiàn)：以進行性吞咽困難為特征，注意進食情況。(六)診斷及鑒別診斷：(2)掌握食管吞鋇在食管癌中的表現(xiàn)。(3)食管鏡組織學(xué)活檢，食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。(4)鑒別診斷：食管良性腫瘤、食管炎癥、受(七)治療：掌握食管癌的治療以手術(shù)切除為主，了解不同部位的食管癌所采用的不同手術(shù)(一)解剖：沿胸骨角至第4胸椎下緣劃一橫線，分為上下縱隔；上縱隔以氣管為界，分為第六章胃胰科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo)1.在學(xué)習(xí)完理論課的基礎(chǔ)上，通過臨床見習(xí)進一步認(rèn)識胃癌、胰腺癌等腫瘤的臨床診斷、鑒2.了解如何閱看胃癌、胰腺癌的CT片、X光片和腔鏡檢查。3.了解胃癌、胰腺癌的治療方法和過程。二.指導(dǎo)方法與內(nèi)容(一)病因?qū)W(1)飲食因素：致癌物、營養(yǎng)失衡(2)幽門螺桿菌感染(3)癌前病變：慢性胃炎、胃潰瘍、殘胃(4)遺傳因素(二)病理學(xué)(1)早期胃癌：癌細(xì)胞局限于粘膜或粘膜下層而不管腫瘤大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2)進展期胃癌：已侵入胃壁肌層、漿膜層(3)胃癌的轉(zhuǎn)移途徑(4)直接蔓延①淋巴道轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移途徑②血道轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(三)臨床表現(xiàn)(1)癥狀：胃部痛、食欲減退、惡心嘔吐、出血和黑便等(2)體征：早期無明顯體征，腹痛、腹塊等(四)診斷和鑒別診斷(1)胃鏡(包括超聲胃鏡)+活檢(不同的價值)(3)鑒別診斷：胃潰瘍、胃其他腫瘤(五)胃癌的分期(六)治療(1)手術(shù)切除：強調(diào)手術(shù)為主的綜合治療(2)根治性手術(shù)：③D2淋巴結(jié)清掃根治術(shù)(開腹):進展期胃癌(3)姑息性手術(shù)：①姑息切除(七)術(shù)后化療：(八)胃癌的預(yù)后：(一)主要臨床表現(xiàn)腹痛(中晚期常伴有腰背痛)、黃疸、肝腫大、膽囊腫大、消瘦、腹部腫塊等(二)診斷(1)血清CA19-9(4)經(jīng)皮腫物穿刺活檢、超聲胃鏡引導(dǎo)下腫物穿刺活檢(三)治療(1)外科手術(shù)(2)姑息性放療：止痛(3)姑息性化療讓其中一學(xué)生匯報病人的情況(病史、體格檢查、診斷、鑒別診第七章結(jié)直腸科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo)(一)結(jié)直腸血供及淋巴引流(二)直腸相關(guān)筋膜(一)飲食環(huán)境因素(二)遺傳因素(三)大腸非癌性病變：潰瘍性結(jié)腸炎、腺瘤、家族性大腸息肉(一)早期大腸癌：癌瘤局限于大腸粘膜或粘膜下層者稱早期大腸癌(二)大體類型(三)組織類型(四)擴散途徑(一)五大癥狀：腸刺激癥狀和大便習(xí)慣改變、便血、腸梗阻、腹部腫塊、貧血、消瘦(二)左、右半結(jié)腸癌臨床癥狀的鑒別(一)提高警惕性，早期診斷(二)注意體格檢查，強調(diào)直腸指檢的重要性和意義(四)定性、定位和分期(五)鑒別診斷：闌尾炎、消化道潰瘍、結(jié)腸結(jié)核、痔、肛瘺等(二)TNM分期(一)手術(shù)治療(1)根治性手術(shù)結(jié)腸癌根治術(shù)(全結(jié)腸系膜切除CME):①右半結(jié)腸切除術(shù)；②橫結(jié)腸切除術(shù)；③左半結(jié)直腸癌根治術(shù)(全直腸系膜切除TME):①經(jīng)腹、會陰聯(lián)合切除術(shù)(Mile’s術(shù)-有關(guān)人工肛門問題);②低位前切除術(shù)(Dixon術(shù));③其他(2)姑息性手術(shù)(3)減狀手術(shù)(4)微創(chuàng)手術(shù)(二)化療：術(shù)中化療；新輔助化療；輔助化療；姑息化療；靶向藥物(三)放療(四)熱灌注化療(五)生物治療(六)中醫(yī)中藥治療(一)病期的早晚(二)可防可治提前準(zhǔn)備病房典型病人，根據(jù)見習(xí)人數(shù)2-4人一組各自到病房詢問病史，體格檢查，參第八章婦瘤科腫瘤臨床見習(xí)指導(dǎo)1.選擇宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤和外陰癌各1至2例進行病例分析。(一)記錄患者的一般項目，重點詢問有關(guān)婦瘤的(二)主訴：是病者就診的主要癥狀，如陰道流血、白帶增多、腫物、腹脹等發(fā)生時(1)陰道流血的時間、性狀和與月經(jīng)的關(guān)系。(2)白帶的性狀、氣味、有無血性、膿性，是否伴隨外陰搔癢。(4)壓迫癥狀，盆腔腫瘤可致尿頻、尿急、尿痛，尿潴留，腸梗阻、便秘、大便困難等(5)疼痛的部位、性質(zhì)、程度。有否單側(cè)肢體的疼痛和水腫(6)其他全身癥狀：發(fā)熱、厭食、消瘦。(一)一般檢查：常規(guī)性的全身檢查。(二)?？茩z查(2)腹部腫瘤情況，記錄腹部的形狀、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。腫物是否觸及、活(三)婦科檢查(2)陰道窺器檢查。(5)肛腹診：食指或中指進入直腸，另一手在腹壁輔助檢查，適用于無性生活史婦女的檢(一)宮頸癌(1)宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其主要病因是HPV病毒感染。首次性生(2)陰道流血：接觸性出血是主要癥狀。(4)講述病理與分期對預(yù)后影響。(5)早期診斷較困難，常誤診、漏診。提倡定期陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查，對可疑病例者陰(6)治療(7)預(yù)防：篩查和疫苗接種是宮頸癌的主要預(yù)防措施(二)子宮內(nèi)膜癌(1)病變位于子宮內(nèi)膜，腺癌為主，發(fā)病率居女性生殖道腫瘤第2至3位，發(fā)病年齡55歲左右，較宮頸癌推遲10年，近20年國內(nèi)外文獻均報道有上升趨勢。(2)病因：長期大量雌激素的刺激有關(guān)，如不孕或少孕者；延遲絕經(jīng)者；垂體功能紊亂(3)絕經(jīng)后陰道流血是主要癥狀，可診刮，宮腔鏡檢確診。以及B超、CT、MRI等輔助診(三)卵巢癌備1-2例典型病例，并示范腹腔化療的治療操作。(1)卵巢癌發(fā)病僅次于宮頸癌和宮內(nèi)膜癌，且死亡率為常(2)病理分類繁雜，早期難以發(fā)現(xiàn)，無簡易可行的腫瘤標(biāo)記物予以早期診斷。手術(shù)、放(3)腹水、腹痛、腹脹等消化道癥狀是主要的癥狀和體征，易誤診。(4)少數(shù)種類的卵巢腫瘤有敏感性或特異性的標(biāo)記物，如CA125、HCG、AFP、NSE可觀察(5)腫瘤的分期和轉(zhuǎn)移播散的途徑與治療預(yù)后的關(guān)系。(6)治療：(四)妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞惡性腫瘤(2)患者多以陰道流血和月經(jīng)異