下肢動(dòng)脈血栓診療

下肢動(dòng)脈血栓診治病史：男性，60歲，無誘因出現(xiàn)右下肢發(fā)冷2月余，漸有疼痛至間隙性跛行半月，近一周來有足背紫斑形成。2整理pptCT表現(xiàn)右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、右股動(dòng)脈下段、右脛前動(dòng)脈、右腓動(dòng)脈閉塞。3整理ppt手術(shù)步驟：1、俯臥位，局麻下右側(cè)腘窩切開，暴露右側(cè)腘動(dòng)脈2、腘動(dòng)脈切開，向脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，拽出球囊導(dǎo)管及其近端的血栓，反復(fù)3次。3、向股動(dòng)脈近端引入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張球囊，拽出球囊導(dǎo)管及其遠(yuǎn)端的血栓，反復(fù)3次。4整理ppt術(shù)中取出的血栓：5整理ppt分類：急性下肢動(dòng)脈缺血常見原因：動(dòng)脈栓塞和血栓形成。見于房顫患者血栓、亞急性心內(nèi)膜炎患者的菌栓、少見的左心房粘液瘤的瘤栓脫落。慢性下肢動(dòng)脈缺血常見原因：動(dòng)脈硬化。由于粥樣硬化性斑塊、動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而漸形成管腔閉塞，常侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈。脂質(zhì)代謝異常、血管內(nèi)皮功能的紊亂、高血壓、糖尿病是高危因素。糖尿病下肢動(dòng)脈缺血的發(fā)病率是非糖尿病患者的11倍。在慢性下肢動(dòng)脈缺血的根底上，血栓形成可引起慢性下肢動(dòng)脈缺血的急性發(fā)作。下肢動(dòng)脈狹窄、血栓診治綜述：6整理ppt診斷思路：一、病史要點(diǎn)：急性下肢動(dòng)脈缺血：起病急驟、病癥較重典型的“5P〞癥：Pain(疼痛)、Pallor(腫脹)、Pulseness(無脈)Parethesias(感覺遲鈍)、Paralysis(麻痹)7整理ppt診斷思路：一、病史要點(diǎn)：慢性下肢動(dòng)脈缺血：起病隱匿、早期無病癥，至后期嚴(yán)重缺血時(shí)患肢遠(yuǎn)端趾或足出現(xiàn)潰瘍和干性壞疽。最常見病癥是間隙性跛行，即行走時(shí)出現(xiàn)肌肉抽筋樣疼痛，停止行走稍事休息后疼痛迅速緩解，繼續(xù)行走一段距離后病癥又重復(fù)出現(xiàn)。伴有下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失8整理ppt診斷思路：二、查體要點(diǎn)：1、動(dòng)脈觸診：股動(dòng)脈：患側(cè)腹股溝皮膚皺褶處，恥骨聯(lián)合至髂前上棘連線中點(diǎn)腘動(dòng)脈：患者微屈膝，雙手食指、中指、環(huán)指置于腘窩底部，拇指頂在脛前結(jié)節(jié)，反向用力9整理ppt診斷思路：二、查體要點(diǎn)：踝臂指數(shù)〔ABI〕：正常人的下肢血壓高于上肢，將踝動(dòng)脈收縮壓除以肱動(dòng)脈收縮壓即得到ABI。正常值為1－1.3,低于0.9有診斷價(jià)值。輕度為0.7－0.9,中度為0.4－0.7,重度小于0.4ABI診斷的敏感性為95%，特異性為100%10整理ppt診斷思路：二、查體要點(diǎn)：簡易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：患者扶墻站立，作提踝動(dòng)作，連續(xù)30－50次，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后立即測定踝部血壓，慢性下肢動(dòng)脈缺血患者運(yùn)動(dòng)后踝部血壓明顯降低或不能測及。收縮壓小于60mmHg，明顯缺血收縮壓小于30mmHg，嚴(yán)重缺血下肢有酸痛不適，但血壓不變，無下肢缺血，跛行另有原因。11整理ppt診斷思路：三、物理檢查：1、B超：敏感性85%，特異性92%優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、方便缺乏：對(duì)長段病變顯示較差，無法保存直觀圖象，檢查受到操作者影響2、CTA及MRA：非創(chuàng)傷性檢查，有代替?zhèn)鹘y(tǒng)動(dòng)脈造影的趨勢。能顯示動(dòng)脈硬化的斑塊，動(dòng)脈管壁與周圍組織的關(guān)系。在顯示血管病變?nèi)卜矫鎯?yōu)于血管造影，一次掃描即可重建出腹部至足部動(dòng)脈的全影。缺乏：容易高估病變的狹窄程度12整理ppt診斷思路：三、物理檢查：血管造影DSA：金標(biāo)準(zhǔn)能清楚、直觀顯示動(dòng)脈阻塞部位、形態(tài)、程度、范圍、側(cè)支循環(huán)、遠(yuǎn)端分支血流及組織血供，可清晰顯示血管直徑。缺乏：侵入性檢查，有手術(shù)并發(fā)癥，費(fèi)用較高，一般用于術(shù)前評(píng)估或做為治療的一局部13整理ppt診斷思路：正常成人下肢動(dòng)脈直徑參考表血管參考值（mm）血管參考值(mm)腹主動(dòng)脈10-24股深動(dòng)脈4－5髂總動(dòng)脈6－12腘動(dòng)脈3－5髂外動(dòng)脈5－9脛前動(dòng)脈2－4髂內(nèi)動(dòng)脈5－7脛后動(dòng)脈2－4股總動(dòng)脈5－8腓動(dòng)脈2－3股淺動(dòng)脈4－6足背動(dòng)脈1－314整理ppt急性下肢動(dòng)脈缺血診療策略：急性缺血危及生命麻醉、鎮(zhèn)痛、臨終關(guān)心肢體難以挽救截肢手術(shù)肢體可以挽救物理檢查：CTA或DSA介入血管成形術(shù)未治愈外科旁路手術(shù)、內(nèi)膜切除治愈←←←←←←←←←←←←←15整理ppt慢性下肢動(dòng)脈缺血診療策略：間隙性跛行無創(chuàng)性檢查改進(jìn)生活方式，降低危險(xiǎn)因素動(dòng)脈造影需要進(jìn)一步治療1、血脂、血糖、血壓測定2、下肢動(dòng)脈體檢、ABI測定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)戒煙，控制體重。服用藥物，降低血脂，控制血壓、血糖不需要進(jìn)一步治療步行訓(xùn)練病情穩(wěn)定或改善病情加重←←←←←←←←←←←←外科手術(shù)介入血管成形術(shù)←16整理ppt血栓的處理方法血管外科處理切開血管取栓內(nèi)科處理滴注溶栓藥對(duì)癥治療：甘露醇介入處理動(dòng)脈插管溶栓術(shù)球囊擴(kuò)張成形術(shù)金屬支架植入機(jī)械式旋切祛栓術(shù)激光成形術(shù)17整理ppt血管外科取栓術(shù)18整理ppt血管外科取栓術(shù)19整理ppt介入治療：本卷須知：下肢動(dòng)脈缺血性病變的介入治療適應(yīng)證主要看患者的臨床病癥，而不能只根據(jù)解剖學(xué)上動(dòng)脈狹窄或閉塞程度。無臨床病癥的患者，不是動(dòng)脈成形術(shù)的適應(yīng)癥20整理ppt介入治療適應(yīng)癥溶栓急性血栓須在10天以內(nèi)者可進(jìn)行溶栓特殊情況慢性血栓〔陳舊性血栓〕甚至達(dá)3~4個(gè)月者也可溶栓或可用旋切或旋磨21整理ppt溶栓藥物尿激酶UrokinaseUK人體尿或腎組織中提取，目前最好鏈激酶StreptokinaseSK非人體提取組織纖溶酶原激活劑TissueplasminogenactivatorT-PADNA重組技術(shù)生產(chǎn)22整理ppt動(dòng)脈插管溶栓術(shù)：1、造影明確狹窄段，置入超滑或彎頭導(dǎo)絲，越過狹窄段血管。2、置入導(dǎo)管，再交替入超硬導(dǎo)絲跨過狹窄段血管，再沿超硬導(dǎo)絲引入溶栓導(dǎo)管，直到溶栓導(dǎo)管有效長度跨過病變的兩端。3、慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥，24H和48H復(fù)查DSA23整理ppt動(dòng)脈插管溶栓術(shù)本卷須知：最好選擇多側(cè)孔溶栓細(xì)導(dǎo)管，不要用端孔導(dǎo)管導(dǎo)管爭取穿入血栓內(nèi)有慢滴注和快沖擊灌注溶栓藥每小時(shí)監(jiān)測血栓溶解情況假設(shè)超過48h仍未見局部溶解，那么要放棄溶栓治療假設(shè)有局部已溶，那么繼續(xù)，甚至間斷治療達(dá)一周者溶栓導(dǎo)管超過24h那么最好再換新的，以免感染24整理ppt溶栓導(dǎo)管25整理ppt介入溶栓的療效明顯比靜脈滴注溶栓好時(shí)間越短的血栓效果好短段血栓效果好移植血管的效果好高劑量溶栓藥的效果好插管穿過血栓進(jìn)行多側(cè)孔噴射溶栓效果好26整理ppt溶栓導(dǎo)管與普通灌注導(dǎo)管灌注導(dǎo)管是端孔，或很少側(cè)孔藥物不易進(jìn)行入血栓內(nèi)部溶栓導(dǎo)管可用端孔也可只用側(cè)孔、并為噴射性、壓力高藥物易深達(dá)血栓內(nèi)部但假設(shè)狹窄明顯，溶栓導(dǎo)管不能進(jìn)入血栓內(nèi)部那么不能起好作用所以應(yīng)再備多一條灌注導(dǎo)管，SP、普通導(dǎo)管27整理ppt28整理ppt血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張、

支架植入29整理ppt30整理ppt血管成形術(shù)步驟1Sedldinger技術(shù)插管血管造影明確狹窄部位、長度、程度、側(cè)支循環(huán)估計(jì)成形術(shù)成功可能性決定選用球囊的直徑和長度：比近端正常管徑大1mm，即輕度過擴(kuò)31整理ppt血管成形術(shù)步驟2球囊擴(kuò)張預(yù)擴(kuò)張通道：用交換導(dǎo)絲先通過細(xì)導(dǎo)管到粗導(dǎo)管置入球囊：通過硬導(dǎo)絲置入球囊用壓力泵或手推注射稀釋造影劑充盈球囊擴(kuò)張球囊切跡變淺或消失抽癟球囊，取出觀察效果：測壓：測原狹窄兩端的壓力造影32整理ppt血管成形術(shù)步驟3放支架〔在必要時(shí)進(jìn)行〕置入支架釋放器：通過硬導(dǎo)絲置入支架釋放器將支架釋放器前端的兩個(gè)標(biāo)記置于狹窄段對(duì)應(yīng)位置支架長度應(yīng)覆蓋狹窄段兩端各1cm扣動(dòng)扳機(jī)〔或回撤外套管、或推進(jìn)輸送桿〕，釋放支架撤出支架釋放器觀察效果：插入導(dǎo)管測壓：測原狹窄兩端的壓力造影33整理ppt血管成形術(shù)示意圖34整理ppt35整理ppt36整理ppt37整理ppt血栓旋切/磨術(shù)導(dǎo)管構(gòu)造導(dǎo)管頭端內(nèi)藏高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球〔BARD〕突出高速旋轉(zhuǎn)的刀/磨球〔Simpson〕削/磨碎血栓經(jīng)導(dǎo)管即時(shí)抽吸出來留在血液中自然去除38整理ppt血栓旋轉(zhuǎn)抽吸裝置39整理ppt其內(nèi)置兩個(gè)高速旋轉(zhuǎn)的葉片40整理ppt以液氮作動(dòng)力直接將血栓打碎釋放于血流中41整理ppt一種流變抽吸血栓導(dǎo)管外接高壓注射器42整理ppt高壓沖洗抽出血栓43整理ppt高壓沖洗抽出血栓44整理pptStraub血栓消融器45整理pptStraub血栓消融器工作機(jī)理

導(dǎo)管進(jìn)入血栓區(qū)，導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)時(shí)粉碎血栓，同時(shí)有負(fù)壓產(chǎn)生，通過卵圓孔將碎血栓吸入并再次打碎，然后經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，故無需外加吸引裝置46整理ppt機(jī)械處理血栓的效果47整理ppt