下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療

下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療1整理pptVTE：DVT＆PEVTE的兩種臨床表現(xiàn)形式

DVT:DeepVeinThrombosis，深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥

PE:PulmonaryEmbolism,

肺栓塞

來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病2整理pptVTE=DVT+PE

人類健康嚴(yán)重的威脅NO.3●

VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第3的最常見的心血管疾??；●

是超過10%住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位?！?/p>

國外文獻(xiàn)報道肺栓塞占尸檢的6％～64％不等?！?/p>

VTE:

通常不被警覺；絕大多數(shù)可無臨床表現(xiàn)。

GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SVTE：靜脈血栓栓塞癥3整理ppt住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率〔％〕VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞4整理ppt寂靜的『殺手』5整理ppt栓塞物靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密大約50%有腿部近端DVT的病人患有無病癥的PE在80%患有PE的病人中能查到DVT(無病癥)轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。90%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈6整理ppt■深靜脈血栓形成〔DVT〕的有效防治可以有效減少肺栓塞的發(fā)生。■成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。需要多學(xué)科的共同關(guān)注。7整理ppt高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等VTE危險因素評價三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，8整理ppt血流變化：血流停滯與渦流血管壁損傷：管壁破損血液性質(zhì)改變：血小板數(shù)凝血因子抗凝物纖溶物付凝現(xiàn)象膠原微纖維血小板聚集凝血因子釋放血栓形成血栓形成機理血栓形成是凝血系統(tǒng)被激活的結(jié)果9整理ppt靜脈血栓的形成過程瘀血：大多數(shù)靜脈血栓是在血流緩慢和血流紊亂的區(qū)域形成。血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纖維蛋白形成血栓增大：近端沿靜脈延伸血栓脫落：

PE10整理ppt

VTE危險因素手術(shù)創(chuàng)傷〔大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷〕制動，下肢輕癱癌癥〔活動性或隱蔽性〕癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療〕靜脈壓迫〔腫瘤，血腫，動脈畸形〕既往VTE史年齡增加懷孕期和產(chǎn)后含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療HirshJ,etal.Chest2021;133:381S-453S選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑紅血球生成素急性內(nèi)科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向11整理ppt下肢靜脈的解剖深靜脈:位于下肢中央，靠近下肢骨胳，為肌肉所包繞，能使大約85％的血液返回心臟；髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛靜脈為腿部深靜脈；淺靜脈:靠近皮膚外表，稍有肌肉支持，大約能促進(jìn)15％的血液返回心臟。12整理ppt

左髂總靜脈受壓13整理ppt臨床表現(xiàn)雙側(cè)下肢下腔靜脈臀部以下髂總靜脈大腿中段以下股靜脈膝以下股淺靜脈小腿中部以下腘靜脈●下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大病癥。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界●肺動脈血栓栓塞〔Pulmonarythromboembolism，PTE〕50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。腫脹范圍血栓位置14整理ppt淺靜脈怒張患肢皮膚多有青紫或潮紅皮膚溫度略升高可凹性水腫深靜脈走向可有深壓痛。Homan征(+)足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛,Neuhof征(+)(中心型常不明顯)〔腓腸肌壓痛〕體征15整理pptDVT16整理pptPTS17整理pptPE18整理pptDVT臨床分型DVT周圍型中央型混合型原發(fā)性繼發(fā)性周圍型中心型周圍型混合型19整理ppt■是DVT中最常見的類型■麻醉、手術(shù)、外傷等制動后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位■因病變范圍較小，一般不影響血液回流、所激發(fā)的炎癥反響程度較輕，臨床病癥并不明顯，易被忽略?！鐾ǔ８杏X小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹?！鯤oman征陽性〔足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛〕Neuhof征陽性〔腓腸肌壓痛〕NOTE：與肌肉岀血、血腫鑒別小腿肌肉靜脈叢血栓形成〔周圍型〕：20整理ppt髂股靜脈血栓形成〔中央型〕■起病較急；局部疼痛，壓痛；■腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；■淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；■股三角區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；■Homans征〔+〕、Neuhof征〔+〕■可伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。■順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞●中央型髂-股靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性21整理ppt原發(fā)性繼發(fā)性起病方式急驟隱匿癥狀期和病期*大致相同癥狀期比病期短早期癥狀起于大腿起于小腿腫脹整肢起于小腿后累及整肢淺靜脈擴(kuò)張或曲張恥骨上或腹股溝部小腿原發(fā)性和繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成的臨床鑒別髂股靜脈血栓形成的患者還應(yīng)注意腔外因素〔如血管損傷、腫瘤壓迫、解剖異常等〕。22整理ppt23整理ppt診斷24整理ppt〔一〕下肢周徑的測量和

記錄方法小腿：髕骨下緣10cm

R（cm）

L(cm)AK

(15cm)BK(10cm)25整理ppt〔二〕血管多普勒超聲檢查26整理ppt征像：深靜脈增寬，實性回聲多普勒斷流充盈缺損壓迫探頭辯新舊血栓評價：

敏感性88-98%

特異性97-100%股靜脈血栓27整理ppt(三〕D-二聚體■纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解?！鯠-二聚體在深靜脈血栓〔DVT〕中總的診斷價值和在PE中的診斷價值類似：陰性的D-二聚體可以根本排除DVT形成的可能。陽性的結(jié)果意義不大，特異性不夠強，很多疾病可以引起D-二聚體的升高。D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95%，特異性為40%，陽性預(yù)測值為48%，陰性預(yù)測值為95%⑿。JackHirsh等認(rèn)為，陰性的D-dimer可以排除深靜脈血栓的可能性。聯(lián)合應(yīng)用靜脈超聲檢查平安有效，能夠大大減少有創(chuàng)的順行靜脈造影檢查〔曾被認(rèn)為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)〕；BounameauxH等的研究證實單一的D-二聚體檢查就可以排除門診1/3疑心為DVT病人，從而大大節(jié)約醫(yī)療費用和時間。■D-Dimer敏感性高、特異性差。28整理ppt〔四〕阻抗容積描記〔IPG〕■

能夠準(zhǔn)確地診斷腘靜脈以上深靜脈主干的靜脈血栓形成，總的準(zhǔn)確率達(dá)96%；但對小腿肌肉靜脈叢血栓形成、已建立側(cè)支循環(huán)的陳舊性血栓敏感性差，也不能區(qū)別外源性和內(nèi)源性血栓形成?！参濉撤派湫院怂貦z查■放射性核素125I纖維蛋白能被正在形成的血栓攝取，形成放射顯像，來判斷有無血栓形成?！?/p>

主要優(yōu)點是可以同時完成周圍靜脈檢查和肺掃描29整理ppt〔六〕下肢上行性靜脈造影30整理ppt〔七〕MRV31整理ppt〔八〕CTV32整理ppt治療33整理ppt保守治療

臥床２周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚外科治療靜脈切開取栓、溶栓、抗凝、支持、活動介入治療導(dǎo)管溶栓、PTA+STENT……●目前對于DVT的治療仍有很大爭議，主要為保守治療〔即單純抗凝溶栓治療〕，還是手術(shù)取栓治療成為爭議的焦點。兩者的治療效果遠(yuǎn)非盡如人意。

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如何研究出更為有效的DVT治療方法，使阻塞的靜脈再通，減少PTS的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量是我們需要進(jìn)一步研究的課題。34整理ppt保守治療抑制體內(nèi)凝血過程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時間延長，阻止血栓形成；對于已經(jīng)形成的血栓不起治療作用。對已形成的血栓只起到阻止滋長、蔓延和可預(yù)防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用，但不能溶解和去除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防PTS。抬高患肢、急性期臥床2周，嚴(yán)禁患肢按摩。

一般治療

抗凝溶栓祛聚UK、SK：都是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑主要是通過激活纖維蛋白原，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。應(yīng)用時最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，到達(dá)消融目的。病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效那么明顯降低。UFHLMWH華法令尿激酶鏈激酶rt-PA35整理ppt急性期藥物治療-抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。UFH：靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，Q12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。36整理ppt■注射普通肝素需測定APTT(活化局部凝血活酶時間)，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，使APTT盡快到達(dá)并維持于正常值的1.5～2.5倍。■由于應(yīng)用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故使用普通肝素必須復(fù)查血小板計數(shù)。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。假設(shè)患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。普通肝素：急性期的抗凝療法：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。37整理ppt

低分子肝素：■所有低分子肝素〔LMWH〕均應(yīng)按照體重給藥〔如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次〕?！霾恍璞O(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭〔內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min〕、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少?！鲋饕赡I臟排泄，對有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐去除率<30ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄?！鰧τ谟袊?yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量?！龅头肿痈嗡氐姆肿恿枯^小，HIT發(fā)生率較普通肝素低?！龅头肿痈嗡夭煌ㄌケP屏障，孕婦使用較平安。38整理ppt華法林：■華法林是一種維生素K拮抗劑〔VKA〕，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕，使其值穩(wěn)定在1.8～2.5?！鋈A法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險增加，故對妊娠前6個月的患者應(yīng)禁用。機械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素〔LMWH〕或普通肝素鈉〔UFH〕替代VKAs。

■準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕那么用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可防止VKAs對胎兒造成不良影響，其缺乏之處包括LMWH和UFH比VKAs費用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應(yīng)用UFH或LMWH容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。39整理ppt…當(dāng)前的治療手段雖然有效，但均有局限性…低分子量肝素〔LMWH〕

●需要每日1～2次皮下注射，因此不適合長期使用●如果連續(xù)使用6個月以上，可能有發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險維生素K拮抗劑[華法林]●起效和去除緩慢●明顯的食物和藥物-藥物相互作用●反響的變異性高●治療窗窄●必須進(jìn)行血液監(jiān)測〔INR〕和劑量調(diào)整40整理ppt其他新型抗凝藥物：■選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班藥物。其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗。且近期美國FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。纖維蛋白凝結(jié)塊XIIVIIVIIIIXXIIIV

XIXa因子抑制劑41整理ppt溶栓治療■適應(yīng)證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。■溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益。■溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶■本卷須知溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。42整理ppt非藥物治療■制動對于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動?！銮混o脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞〔DVT/PE〕仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；■植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。43整理ppt手術(shù)治療手術(shù)溶栓抗凝支持活動彈力繃帶或彈力襪早期下床活動取栓+髂靜脈處理區(qū)域性44整理ppt

病史<7天中心型或混合型DVT65歲以下有工作能力手術(shù)取栓的適應(yīng)證45整理ppt

病史>10天或周圍型患肢曾有DVT病史重要內(nèi)臟器官功能障礙有凝血功能障礙性疾病患肢或盆腔有感染性疾病惡性腫瘤無治愈可能者腹膜后病變手術(shù)取栓術(shù)的禁忌證46整理ppt腹股溝切口經(jīng)股總靜脈取栓限于病史＜72hr〔48hr〕事實上多數(shù)已過48或72hr髂外和髂總靜脈內(nèi)的血栓用取栓管取出下肢深靜脈內(nèi)的血栓用手法擠壓患肢驅(qū)出無原發(fā)病灶，特別是無髂總靜脈病變一般取栓術(shù)47整理ppt

手術(shù)取栓示意圖48整理ppt放置濾器

球囊取栓導(dǎo)管取栓術(shù)中取出的靜脈血栓49整理ppt

彈力繃帶包扎、抬高區(qū)域性溶栓和抗凝〔經(jīng)脛后Ｖ插管〕:輸入肝素生理鹽水低分子右旋糖酐尿激酶或/和抗栓酶等優(yōu)點：溶栓藥物直接接觸血栓，效果可靠減少了抗凝藥物用量，對全身影響小3天后再經(jīng)脛后Ｖ插管深靜脈順行造影，以確定療效如無血栓，可拔管，病人穿彈力襪下床活動口服抗凝6－12個月術(shù)后處理50整理ppt左髂總靜脈病變的外科處理51整理pptPalma術(shù)或Palma-Dale術(shù)左髂總靜脈病變的外科處理52整理ppt介入治療超聲消融術(shù)

Amplatz血栓消融器,ATD

Trellis

消栓術(shù)雙球囊保護(hù)取栓溶栓術(shù)

PTA+STENT導(dǎo)管溶栓術(shù)53整理ppt下腔靜脈濾器置入適應(yīng)證沒有絕對適應(yīng)證和禁忌證抗