血透充分性評估及要求

血液透析充分性

評估及要求

1整理ppt2021版中國血液透析充分性臨床實踐指南的意義我國尿毒癥防治形勢嚴(yán)峻，據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2021年底我國在透血液透析患者近34萬。我國慢性腎臟病(CKD)患者1．2億，其中3期以上CKD患者1900余萬，糖尿病患者1．1億，高血壓患者2．5億。因此，隨著國家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析患者數(shù)量將出現(xiàn)持續(xù)高速增長的局面，必將帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)最正確化，已經(jīng)成為政府與廣闊血液凈化學(xué)者共同關(guān)心的重要內(nèi)容。自2021年公布?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)?以來，國家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心開展了全國范圍的血液透析醫(yī)療質(zhì)量控制工作，結(jié)果顯示我國血液透析的整體治療水平有待提高，特別是血液透析充分性的檢測及其達標(biāo)率亟待提升。因此，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，參考相關(guān)國際指南，在對?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)?中透析充分性局部加以細化的根底上，提出了中國血液透析充分性臨床實踐指南。旨在立足現(xiàn)實可行并指導(dǎo)臨床實踐的原那么，給予臨床一線工作者更有針對性的指導(dǎo)意見，促進我國血液透析充分性的提高。

2整理ppt評估及要求

BECDA血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)

采取措施達到充分透析血標(biāo)本的留取

Kt/V不達標(biāo)者，首先應(yīng)尋找原因，并根據(jù)原因予以糾正Kt/V監(jiān)測3整理ppt

一、血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)

〔一〕定義：透析充分性：指患者通過透析治療能有效的去除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效的控制，透析過程中患者感到舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力。到達并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡。

4整理ppt狹義的透析充分性指標(biāo)：主要是指透析對小分子溶質(zhì)的去除，常以尿素為代表，即尿素去除指數(shù)spKt/V和尿素去除率〔URR〕。5整理ppt尿素去除指數(shù)Kt/v方法1、單室模型公式；spKt/v的測量方法：常用公式：Kt/v＝In(R-0.008t)+(4-3.5R)×△BW/BWR為透后尿素氮/透前尿素氮，t為治療時間，△BW為超濾量，BW為體重。2、平衡后eKt/V方法：小分子溶質(zhì)去除指標(biāo)單次血透：spKt/V到達1.2；目標(biāo)值spKt/V1.4。6整理ppt尿素去除率ＵＲＲ的計算方法：ＵＲＲ＝透前尿素氮/透后尿素氮小分子溶質(zhì)去除指標(biāo)單次血透：URR到達65%；目標(biāo)值URR70%。

7整理ppt〔二〕、單次血液透析評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

１、臨床綜合指標(biāo)：臨床病癥如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評價；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。8整理ppt２、血液透析透析充分性指標(biāo)：尿素去除率：〔代表小分子溶質(zhì)去除水平〕常用指標(biāo)spKt/V、URR。9整理ppt

3、充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)

(l〕患者自我感覺良好。(2〕透析并發(fā)癥較少，程度較輕。(3〕患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。1〕、體液、酸堿平衡與電解質(zhì)透析間期體重：增長不超過干體重5%，建議患者體重增長不要超過1kg，周末不要超過1．5～2kg。

10整理ppt體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

推薦透析前CO2：或HCO-，≥20mmol／L，且<26mmol／L。

11整理ppt干體重的定義與評估

干體重定義：臨床上因透析超濾能夠到達最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時的體重。此時患者體內(nèi)根本無多余水分潴留也不缺水，到達感覺舒適的理想體重。

12整理ppt干體重的標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析過程中無明顯的低血壓；(2)透析前血壓得到有效控制；(3)臨床無浮腫表現(xiàn)；(4)胸部X線無肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％；(6)有條件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法進行評估。

13整理ppt干體重不達標(biāo)的主要表現(xiàn)水鈉潴留是干體重不達標(biāo)的主要表現(xiàn)，增加了心臟前負荷和心輸出量，出現(xiàn)高血壓、水腫、心包積液、胸腔積液、腹腔積液、左心室肥厚及動脈硬化等臨床表現(xiàn)。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量相關(guān)因素。因此，對于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達標(biāo)。14整理ppt2〕、血壓：2〕、血壓：2005年K/DOQI指南：透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg研究有增加患者死亡率的風(fēng)險。目前推薦透前收舒壓130-160mmHg.

15整理ppt血壓不達標(biāo)原因：透析處方不合理，未到達充分透析；干體重設(shè)置不合理；降壓藥使用不合理，局部降壓藥藥物通過透析-透后高血壓，局部降壓藥藥物不通過透析-透后低血壓；透析液鈉離子濃度不合理；患者教育不到位，飲食控制不合理。16整理ppt(4〕血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)根本維持在正常范圍。(5〕營養(yǎng)狀況良好:1)血清白蛋白(AIb)≥35g/L;目標(biāo)值:≥40g/L血清白蛋白(AIb)＜30g/L,透析患者死亡風(fēng)險增高2倍。血清白蛋白不達標(biāo)原因：透析處方不合理，未到達充分透析；胃腸道疾?。粣盒阅[瘤；系統(tǒng)活動性疾病如狼蒼活動；惡液質(zhì)；患者教育不到位，飲食控制不合理，熱量與蛋白缺乏。17整理ppt2、血紅蛋白〔Hb〕水平血紅蛋白〔Hb)≥100g/L＜130g/L目標(biāo)值:維持100-130g/L。Hb水平不達標(biāo)的原因：透析處方不合理，長期透析不充分；未用紅細胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素B12或葉酸；營養(yǎng)不良；胃腸道疾?。宦曰顒有约膊∥纯刂?；惡性腫瘤；長期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎病癥態(tài)導(dǎo)致的紅細胞生成素抵抗；純紅細胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。

(6〕血液透析溶質(zhì)去除較好。小分子溶質(zhì)去除指標(biāo)單次血透URR到達65%,spKt/V到達1.2；目標(biāo)值URR70%,spKt/V1.4。18整理ppt3、血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平

血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)水平

透前校正血鈣：2．10～2．75mmol／L；透前血磷：1．13～1．78mmoL／L；透前血iPTH：150～300ng／L。

19整理ppt本指南推iPTH控制標(biāo)準(zhǔn)為150～300ng／L。

鈣、磷、iPTH不達標(biāo)的可能原因：透析方案不合理，如血流量過低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過高或過低、每次或每周透析時間較短等；飲食控制不佳(攝入過高或過低的鈣、磷等)；藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng)用活性維生素D或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對患者的監(jiān)測不規(guī)律、不及時、不恰當(dāng)。20整理ppt二、采取措施到達充分透析1．加強患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時間及每周透析方案。2．控制患者透析間期容量增長。要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z人，透析間期體重增長不超過干體重的5%，一般每日體重增長不超過13．定期評估和調(diào)整干體重。4．加強飲食指導(dǎo)，定期進行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)。21整理ppt5．通過調(diào)整透析時間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)去除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對毒素的有效充分去除。6．通過改變透析模式〔如進行透析濾過治療〕及應(yīng)用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對中大分子毒素的去除能力。7．定期對心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進行評估，并及時調(diào)整治療方案。22整理ppt三、血標(biāo)本的留取

〔一〕、血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣時間可影響Kt／V和URR的測定結(jié)果，導(dǎo)致血液透析充分性評估出現(xiàn)誤差。因此，強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)采集血液樣本的重要性。〔二)推薦血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50ml／min，等待15s后從動脈端采血作為透析后血樣。采樣時防止樣本受到鹽水、抗

凝劑等的稀釋。

23整理ppt四、Kt/V監(jiān)測頻率尿素去除率的監(jiān)測頻率：不同國家和地區(qū)對于監(jiān)測尿素去除率的周期要求不同，如美國、歐洲均要求每月進行1次采血監(jiān)測血液透析充分性，加拿大那么采用6—8周的監(jiān)測間隔。我國現(xiàn)行?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)?要求為每3個月1次采血監(jiān)測，但實際上局部地區(qū)半年左右才監(jiān)測1次。

因此，本指南推薦每3個月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。24整理ppt五、Kt/V不達標(biāo)者首先應(yīng)尋找原因并予以糾正(一〕原因分析l〕治療時間：治療時間沒有到達透析處方要求。①透析中出現(xiàn)并發(fā)癥而提前停止或中間暫停透析。②患者晚到或因穿刺困難而影響治療時間。③透析機是否因報警等原因而使實際透析時間短于處方透析時間。④提前終止透析。25整理ppt2〕血流速度：分析絕對血流速度是否到達透析處方要求。①因血管通路或透析并發(fā)癥原因，透析中減慢了血流速度。②血流速度相對降低：如血管通路因素導(dǎo)致血流速度難以到達透析處方要求，此時雖然設(shè)定血流速度較高，但很大局部為再循環(huán)血流，為無效血流。26整理ppt3〕血標(biāo)本采集：血標(biāo)本采集不標(biāo)準(zhǔn)可影響Kt/V的估算。①檢查透前血標(biāo)本采集是否標(biāo)準(zhǔn)；是否在開始前采血、中心靜脈導(dǎo)管患者抽取送檢的血標(biāo)本前是否把封管液全部抽出并棄除。②檢查透后抽血是否標(biāo)準(zhǔn)；是否停止了超濾、血流速度是否調(diào)低或停止血泵；是否把透析液設(shè)置為旁路、血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時間再抽血。③抽血部位是否正確。27整理ppt4〕透析器：應(yīng)對透析器進行分析及檢測。①透析器內(nèi)是否有凝血。②透析器選擇是否適宜〔如選擇了小面積或KoA小的透析器〕。③是否高估了透析器性能，如透析器說明書上的去除率數(shù)據(jù)高于實際去除性能。28整理ppt5〕血液檢測①如疑心血液檢測有問題，應(yīng)該再次抽血重新檢測，或送檢其他單位。②抽取的血樣應(yīng)盡快送檢，否那么會影響檢測結(jié)果。6〕其他①透析液流速設(shè)置錯誤。②錯誤關(guān)閉了透析液〔使透析液旁路了〕。③患者機體內(nèi)尿素分布異常，如心功能異常患者外周組織中尿素蓄積量增大。29整理ppt(二〕透析方案調(diào)整流程l〕保證每次透析時間，必要時需要適當(dāng)延長透析時間。2〕保證透析中血流速度到達處方要求。3〕嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)采血，以準(zhǔn)確評估Kt/V。4〕定期評估血管通路，檢測血流量及再循環(huán)情況。要求至少3個月檢測1次。5〕合理選用透析器。6〕治療中嚴(yán)密監(jiān)測，包括管路和透析器凝血、各種壓力監(jiān)測結(jié)果、各種透析參數(shù)設(shè)置是否正確等。30整理ppt〔三〕、適用的血液透析方案適用的血液透析方案：

美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南(K／DOQ