肝硬化門靜脈高壓的介入治療

門靜脈高壓癥消化道出血的治療背景據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%-14.2%，肝硬化門靜脈高壓癥引發(fā)的消化道大出血對患者的健康和生命造成嚴(yán)重影響，及時(shí)有效的治療是控制病情、緩解癥狀、改善預(yù)后的關(guān)鍵靜脈曲張食道靜脈曲張治療方法目前主流的治療各種原因引起的門靜脈高壓，主要有：

一.藥物治療；二.內(nèi)鏡治療；三.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）；四.外科治療。一、藥物治療目前主流的治療的藥物，主要有：

1.補(bǔ)液、輸血；2.抑酸；3.非選擇性β受體阻滯劑。藥物治療目前主流的治療的藥物，主要有：

1.血管加壓素及其類似物（特利加壓素）2.十四肽生長抑素及其類似物(奧曲肽)；3.兩者聯(lián)用，更能有效地止血和降低死亡率。藥物治療生長抑素及其類似物生長抑素（somatostatin，思他寧)首劑250gi.v緩250g/hi.v.Drip

奧曲肽（octreotide，善寧）首劑100gi.v.緩25-50g/hi.v.Drip短期應(yīng)用無嚴(yán)重副反應(yīng)治療三腔二囊管壓迫止血有明確的止血效果病人難以接受、并發(fā)癥多、早期再出血率高用于藥物治療不能控制出血、而未有條件進(jìn)行其它治療時(shí)二、內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下治療組織膠注射套扎治療內(nèi)鏡治療對于門靜脈高壓食道靜脈曲張破裂出血止血100%，胃底靜脈曲張破裂出血達(dá)到95%以上三、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）TIPS因?yàn)槲?chuàng)，有效，受到很大的歡迎！?TIPS就是在通過頸靜脈到下腔靜脈，在肝靜脈或下腔靜脈與門靜脈之間建立分流通道來減輕門靜脈壓力。TIPS適應(yīng)征主要有：

1、二級預(yù)防靜脈曲張破裂出血；2、難治性肝硬化腹水；3、重度靜脈曲張（紅色征）；4、門靜脈高壓性胃??；5、難治性肝性胸水；6、肝腎綜合征；7；Budd-Chiari綜合癥；8、肝竇阻塞綜合征（SOS）：土三七、器官移植所致；9、肝肺綜合癥。TIPS過程TIPS并發(fā)癥圍手術(shù)期并發(fā)癥：腹腔出血、肝動(dòng)脈損傷、誤穿膽囊、膽道出血、肝梗死、敗血癥、支架急性閉塞、肝功能損害中遠(yuǎn)期并發(fā)癥：支架狹窄或閉塞肝性腦病圍手術(shù)期并發(fā)癥圍手術(shù)期并發(fā)癥：損傷出血、膽瘺大家最關(guān)注的：

其實(shí)是穿刺的問題！減少穿刺針數(shù)、盡量精準(zhǔn)是降低出血、操作損傷等令人望而生畏的并發(fā)癥的關(guān)鍵！覆膜支架有時(shí)候會(huì)起作用中遠(yuǎn)期并發(fā)癥支架狹窄或閉塞、肝性腦病我們的改進(jìn)：好的覆膜支架的應(yīng)用減少了狹窄或閉塞；從穿刺右支到左支左支分流的優(yōu)點(diǎn)有學(xué)說認(rèn)為脾靜脈與腸系膜上靜脈血液并未混均勻，脾靜脈血主要匯入門脈左支，腸系膜上靜脈血主要匯入門脈右支，左支分流的血液為脾靜脈的非落營養(yǎng)血液，肝性腦病的機(jī)率低（由20%-40%降至10%左右）門靜脈左支分流門靜脈左支選擇與肝性腦病來自脾靜脈和腸系膜上靜脈的血流涇渭分明肝性腦病與氨代謝JournalofClinicalandExperimentalHepatology|January/February2019|Vol.9|No.1|125–130肝性腦病中國分期0期（潛伏期）——無行為、性格異常，心理測試或智力測試時(shí)有輕微異常。1期（前驅(qū)期）——焦慮、欣快激動(dòng)。臨床表現(xiàn)不明顯，易忽略，可有撲翼樣震顫。2期（昏迷前期）——嗜睡、行為異常（如衣冠不整）、有撲翼樣震顫。3期（昏睡期）——昏睡，但可喚醒，有撲翼樣震顫，肌張力高，錐體束征常陽性。4期（昏迷期）——昏迷，不能喚醒，淺昏迷時(shí)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低。TIPS與肝性腦病

術(shù)中：左支分流、適當(dāng)?shù)姆至髦睆叫g(shù)后：營養(yǎng)支持預(yù)防感染糾正電解質(zhì)紊亂保持大便通暢早期對隱性HE藥物治療可以減少肝性腦病TIPS不可怕

TIPS不可怕，可行，安全有效！1、少穿刺；2、左支分流；3、適當(dāng)內(nèi)徑；4、術(shù)后生活指導(dǎo)少有并發(fā)癥發(fā)生。TIPS禁忌癥絕對禁忌癥：靜脈曲張未出血的一級預(yù)防充血性心力衰竭多發(fā)性肝囊腫難以控制的系統(tǒng)性感染或敗血癥未處理的膽道梗阻嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓相對禁忌癥：位于肝門肝癌嚴(yán)重凝血障礙(INR>5)中度肺動(dòng)脈高壓四、外科治療

1.脾切斷流術(shù)；2.外科分流術(shù)；3.肝移植術(shù)。1.脾切斷流術(shù)新斷流手術(shù)基本步驟切除脾臟－僅切斷結(jié)扎胃短血管及胃后靜脈近端胃1/2大小彎血管離斷食管下段6－8cm范圍內(nèi)血管離斷保留胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈完整性低位（賁門上2cm之內(nèi)）食管橫斷吻合術(shù)，幽門成形術(shù)

新斷流術(shù)與改良Sugiura手術(shù)?依據(jù)一、切脾及阻斷冠狀靜脈、食管旁靜脈包括高位食管支，破壞了自發(fā)形成的門體側(cè)枝循環(huán)通路二、90％以上曲張靜脈出血發(fā)生在下段食管5cm范圍內(nèi)三、解除脾亢四、巨脾導(dǎo)致腹脹、脾梗塞五、切除脾臟可顯著降低門靜脈壓力（理論上減少曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)）通過降低全內(nèi)臟系統(tǒng)壓力的方式－－類同于分流術(shù)反對理由：1.復(fù)發(fā)出血率高2.手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后肝功能損害加重，黃疸、腹水、腎功能損傷術(shù)后發(fā)熱、感染、免疫功能損害3.術(shù)后出血4.胰腺及結(jié)腸損傷5.門靜脈系統(tǒng)血流淤滯、血栓形成6.預(yù)防性手術(shù)的價(jià)值值得懷疑禁用脾切斷流術(shù)已經(jīng)被棄用多年了：從不推薦--到被拋棄---到被禁止1.2015BavenoVIConsensusWorkshop(JHepatol.2015Sep;63(3):743-52.),2.2016PracticeGuidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(HEPATOLOGY,VOL.65,NO.1,2017),3.2018EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis(JHepatol.2018Apr10.pii:S0168-8278(18)31966-4.)2、外科分流

外科分流術(shù)：毫無意義3、肝移植

1.肝源不足；2.費(fèi)用高；3.并非一勞永逸，各種并發(fā)癥多，生存期有限。預(yù)防性治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)防性治療

1.一級預(yù)防：已有食管胃底靜脈曲張，但未出血

a.病因治療

b.口服PPI或H2受體拮抗劑

c.非選擇性β受體拮抗劑→心率＞55次/分

d.內(nèi)鏡治療

2.二級預(yù)防：已有食管胃底靜脈曲張出血史，預(yù)防再出血補(bǔ)救性TIP