急性胰腺炎完整版課件

1、胰腺炎（Pancreatitis）楊長青同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科.胰腺炎（Pancreatitis）楊長青同濟(jì)大學(xué)附屬同急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定義 胰酶消化胰腺組織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。.急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）定義 .胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）.胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用消化酶腸激酶（+）胰蛋白酶原膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥）大

2、量飲酒和暴飲暴食高脂血癥胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病 因主要病因.膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥）病 因主要病因.十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病 因次要病因.十二指腸乳頭鄰近病變病 因次要病因.膽石癥與膽道疾病我國最常見病因 下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)：1 膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2 膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛3 膽道炎癥時細(xì)菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺.膽石癥與膽道疾病我國最常見病因.大量飲酒和暴飲暴食歐美最常見病因乙醇可致胰外分泌增加大量飲酒刺激Od

3、di括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻 暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時引起大量胰液分泌.大量飲酒和暴飲暴食歐美最常見病因.發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化.發(fā)病機(jī)理（一）.發(fā)病機(jī)理（二）病 因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害.發(fā)病機(jī)理（二）病 因胰蛋白酶激活胰酶活發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織

4、胰 酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi) 皮細(xì) 胞損 傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥.發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制.腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性

5、胰腺炎（FAP，ESAP）.臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）.病 理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死.病 理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）：.臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛: 較為劇烈鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎.臨床表現(xiàn)（一）水腫型腹痛: 較為劇烈.（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）起病時

6、可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：.（二）出血壞死型低血壓與休克起病時可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)MAP 腹部體征較輕SAP 腹部體征較重Grey-Turner 征Cullen 征.體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)MAP 腹部體征較輕Grey-體征Grey-Turner 征Cullen 征.體征Grey-Turner 征Cullen 征. （一）局部并發(fā)癥胰腺壞死假性囊腫膿腫 （二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心 衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見多種并發(fā)癥！. （一）局部并發(fā)癥胰腺壞死 （二）全身并發(fā)癥敗血實驗室與其它檢查 一、血液學(xué)檢查白細(xì)胞計數(shù)淀

7、粉酶脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣.實驗室與其它檢查 一、血液學(xué)檢查白細(xì)胞計數(shù). 二、影像學(xué)檢查X線平片B超CT（Balthazar的CT評分系統(tǒng)）. 二、影像學(xué)檢查X線平片.X線-腹部平片.X線-腹部平片.B超胰腺有無腫大胰管有無鈣化或擴(kuò)張膽囊、膽管有無病變腹腔有無積液假性囊腫有無變化.B超胰腺有無腫大.CT正常胰腺急性胰腺炎.CT正常胰腺急性胰腺炎.MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫.MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP假性囊腫 胰腺壞死.假性囊腫 胰腺壞死.病情評估Ranson評分入院時（每條1分）年齡55歲WBC16109/l

8、血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評分3為SAP48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失 6L.病情評估Ranson評分入院時（每條1分）48小時內(nèi)（每條1APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動脈區(qū)(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)122410

9、1125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97.APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1評分8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.61.40.61.

10、51.92.03.43.510、血細(xì)胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細(xì)胞計數(shù)(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲1/2壞死6.CT評分系統(tǒng)急性胰腺炎分級評分A. 胰腺正常0B.胰腺擴(kuò)大1診斷與鑒別診斷 （一）診 斷輕癥 mild acute pancreatitis，MAP重癥 severe acute pancreatitis，SAP

11、除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷.診斷與鑒別診斷 （一）診 斷輕癥 milMAP: 臨床表現(xiàn)生化改變 無局部或器官并發(fā)癥 治療反應(yīng)良好SAP:符合下列條件之一 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 Ranson評分3 APACHE評分8 CT分級D、E CTSI3分.MAP:. （二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它. （二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥.治療 AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質(zhì)紊亂抗感染防止和治療并發(fā)癥對癥治療.治療 AP總的治療原則禁食、甚至胃腸減壓. MAP的治療 抑制胰腺分泌（禁

12、食、一般無須胃腸減壓， H2 受體拮抗劑及PPI） 抑制胰酶活性 解痙止痛 抗生素（膽源性時） 糾正水電解質(zhì)紊亂 中醫(yī)中藥. MAP的治療.胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）抑制胰酶活性生長抑素細(xì)胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭（ARDS、ARF）手術(shù)SAP的治療.胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)SAP的并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效腹膜炎、室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無效早發(fā)性重癥急性胰腺炎(ESAP)診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死手術(shù)指征

13、.并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫手術(shù)指征.MAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作SAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多ESAP：預(yù)后險惡預(yù) 后.MAP：預(yù)后良好，病因不除常可反復(fù)發(fā)作預(yù) 后.治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食控制高脂血癥預(yù) 防.治療膽道疾病預(yù) 防.慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）.慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）.外分泌功能 腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 胰島D細(xì)胞-生長激素 胰島D1細(xì)胞-胰血管活性腸肽 胰島G細(xì)胞-胃泌素胰腺的功能.外分

14、泌功能胰腺的功能.慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）多種病因引起的胰腺實質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進(jìn)行性炎癥腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫.慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）多種病 因膽道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）.病 因膽道疾病.發(fā)病機(jī)理胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)濃縮聚合沉淀蛋白栓子鈣化結(jié)石 阻塞胰小管胰實質(zhì)受損毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物直接損傷實質(zhì)和胰管系統(tǒng)纖維化：胰腺星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì).發(fā)病機(jī)理胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)濃縮聚合沉淀蛋白栓子鈣化胰腺鈣化.胰腺鈣化.胰腺纖維化.胰腺纖維化.病 理鈣化性胰腺炎-

15、慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎-導(dǎo)管狹窄或腫瘤炎癥性胰腺炎-自身免疫.病 理鈣化性胰腺炎-慢性酒精中毒.臨床表現(xiàn) 腹痛 胰腺外分泌不足表現(xiàn) 胰腺內(nèi)分泌不足表現(xiàn) 體征: 無特異性腹部壓痛包塊黃疸.臨床表現(xiàn) 腹痛腹部壓痛.腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的癥狀初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時疼痛可緩解，躺下或進(jìn)食可加劇.腹痛：.胰腺功能不全的表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等內(nèi)分泌功能不全可發(fā)生糖尿病.胰腺功能不全的表現(xiàn).

16、臨床表現(xiàn)1 反復(fù)發(fā)作性腹痛2 食欲減退和體重下降3 胰島素依賴性糖尿病4 脂肪瀉 慢性胰腺炎四聯(lián)癥.臨床表現(xiàn)1 反復(fù)發(fā)作性腹痛.上腹痛脂肪瀉糖尿病胰腺鈣化胰腺囊腫慢性胰腺炎五聯(lián)征典型病例.上腹痛慢性胰腺炎五聯(lián)征典型病例. 并發(fā)癥胰腺假性囊腫幽門或橫結(jié)腸梗阻肝前性門靜脈高壓消化性潰瘍阻塞性黃疸胰原性腹水胰腺癌. 并發(fā)癥胰腺假性囊腫.實驗室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）試驗N-苯甲酰-L-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗糞彈力蛋白酶糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗.實驗室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（ Secretin-panBT-PAB

17、A試驗原理PABA排泄率=6小時尿PABA170mg100%正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內(nèi)結(jié)合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄.BT-PABA試驗原理PABA排泄率=6小時尿PABA170二、影像學(xué)檢查X線B超（US）超聲胃鏡（EUS）ERCPMRCPCT血管造影經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）.二、影像學(xué)檢查X線.慢性胰腺炎ERCP檢查胰管異常的形式.慢性胰腺炎ERCP檢查胰管異常的形式.慢性胰腺炎時胰腺組織改變.慢性胰腺炎時胰腺組織改變.診 斷病史 + 體格檢查腹部平片（鈣化灶）（-）（+）B超檢查慢性胰腺炎（-）（+）糞脂肪測定胰功能測定慢性胰腺炎無胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）.診 斷病史 + 凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化、結(jié)石影ERCP、MRCP發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴(kuò)張結(jié)石與囊腫胰外分泌功能檢查有顯著降低組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變.凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化鑒別診斷復(fù)發(fā)性胰腺炎胰腺癌壺腹部腫瘤消化性潰瘍小腸吸收不良.鑒別診斷復(fù)發(fā)性胰腺炎.治 療（一）病因治療（二）控制癥狀 止 痛劑；（三）胰腺功能不全治療： 胰酶替代（得每通