規(guī)范病歷書寫 課件

增強法律意識

標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫王強生2病歷和病歷書寫的概念

病歷是醫(yī)療部門在臨床診療過程中，記載病人病情演變、疾病診斷及處理方法的案卷，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表以及各種檢查、化驗結(jié)果等資料的總和。它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，也是病人的醫(yī)療檔案，又是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)。3

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2.醫(yī)學(xué)科研與教育的根底資料病歷是醫(yī)學(xué)研究的根本材料，通過病歷的分析總結(jié)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法探討與發(fā)現(xiàn)疾病的客觀規(guī)律，提高醫(yī)生對疾病的診斷與治療水平。5

3.真實反映醫(yī)院的效勞質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量每份病歷的內(nèi)容將聚集成醫(yī)院管理質(zhì)量的重要信息，直接反映出醫(yī)院各級人員的工作水平和醫(yī)療實際質(zhì)量。

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4.法律的可靠證據(jù)在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，舉證倒置的時代中，病歷是法律上最可靠的證據(jù)，是病人是否受到傷害、傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)。一.病歷書寫的根本規(guī)那么和要求8根本規(guī)那么和要求之一：

書寫者資歷

醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊所在醫(yī)院聘用實習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生須經(jīng)修改簽名注意執(zhí)業(yè)范圍和書寫內(nèi)容的一致性，醫(yī)、護(hù)、技不能交叉進(jìn)修人員：執(zhí)業(yè)資格注冊能力認(rèn)可9根本規(guī)那么和要求之二：

完整性病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情2.醫(yī)務(wù)人員的分析3.所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等。每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體。病歷資料范圍：文字、圖表、符號、影象、切片等，嚴(yán)禁喪失和缺損。各種表格欄〔包括眉欄〕內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/〞，不得空填。10根本規(guī)那么和要求之三：

原始性客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過等，嚴(yán)禁憑主觀猜測記錄病病人的病癥和體征。不得刪劃、貼補，出現(xiàn)錯字、錯句時應(yīng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原來的字跡審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辯。11根本規(guī)那么和要求之四：

及時性12根本規(guī)那么和要求之五：

嚴(yán)肅性13根本規(guī)那么和要求之六：

標(biāo)準(zhǔn)性14新、老病史書寫標(biāo)準(zhǔn)不同點〔一〕1、門急診病歷和需復(fù)寫的資料可用圓珠筆。2、出現(xiàn)錯別字用雙橫線劃在錯字上，不得掩蓋或消除原來的字跡。3、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征和疾病診斷名稱可用外文。4、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。15新、老病史書寫規(guī)那么不同點〔二〕要履行知情告知義務(wù)。病歷書寫者資質(zhì)要求。24H內(nèi)入出院記錄。24H內(nèi)入院死亡記錄。診斷：初步診斷、修正診斷、入院診斷。實習(xí)醫(yī)生病史不作為病歷的重要內(nèi)容。二.門診病歷書寫規(guī)那么和要求17

門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁〔門診手冊封面〕、病歷記錄、化驗單〔檢驗報告〕、醫(yī)學(xué)影像資料等。18

姓名性別出生年月民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址

藥物過敏史病歷封面19門診初診病歷〔一〕根本要求為“五有一簽名〞：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名。須注明就診日期和時間。病史要重點描述本次患病的主要病癥及其開展過程，其他伴隨病癥和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個人史也應(yīng)略寫。20

初診病歷就診時間：要確切〔特別是急診〕科別：別忘記主訴：要標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)病史：要詳細(xì)既往史：要詢問、記錄陽性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結(jié)果：要記錄診斷及治療意見：要具體醫(yī)師簽名：要全名21門診初診病歷〔二〕體格檢查記錄重點：一般情況〔T、P、R、BP)、陽性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器〔心、肺、肝、脾〕。與本次患病有關(guān)的實驗室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時間和醫(yī)院。初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?〞22門診初診病歷(三)

處理意見：所采取的主要治療,寫清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達(dá)法。需要注意的其他問題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進(jìn)一步檢查等。如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫上請別的科室會診。23門診復(fù)診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過程。重點記錄上次診治后的病情變化，與前次病癥相同者可用“病史同前〞。體檢記錄要求同初診一樣，但重點描述原來陽性體征的變化和新的陽性體征。對前次已確診者，如診斷無變化，可寫“診斷同前〞。24急診病人病歷(一)一般要求同門診病歷，危重病人應(yīng)先搶救后記錄，就診時間應(yīng)記錄到時、分。兒科病人、有意識障礙及嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者〔包括姓名、與病人關(guān)系等〕。體檢內(nèi)容應(yīng)重點記錄生命體征、意識狀態(tài)、陽性體征等。25

對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；記錄：患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；記錄救措施：指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、呼吸機、除顫儀應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；26急診病人病歷(二)如在急診實施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理〞一欄中詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過。急診搶救無效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名。急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍。27門診觀察病人病歷屬于留觀病例，那么應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開醫(yī)院時還應(yīng)記錄離院時的病癥和體征，并注明回家后的治療方案及注意點。屬于補液病人在治療中出現(xiàn)反響和病情突然變化，那么應(yīng)由原診治醫(yī)生及時補記。28

臨床工作中常見問題主訴不能導(dǎo)致初步診斷書寫病歷不詳盡病歷涂改，字跡潦草急危重癥病歷未記錄到“時、分、秒〞接診時為書寫病歷治療檢查要合理病情估計缺乏29

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三.醫(yī)療知情同意書35醫(yī)療知情同意書的概念醫(yī)療知情同意書是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項診療行為或某件事項在互相理解的根底上簽署的書面同意書醫(yī)療同意書的內(nèi)容主要反映醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施實施前的一種“合意〞36簽署醫(yī)療知情同意書的意義醫(yī)院履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實?醫(yī)療事故處理條例??執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?等法規(guī)的需要取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風(fēng)險，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的需要37有關(guān)法律規(guī)定38醫(yī)療知情同意書類型〔一〕39醫(yī)療知情同意書類型〔二〕委托書：病人在無獨立行為能力時〔如昏迷、嬰幼兒〕可委托他人代理簽署有關(guān)同意書單純以告知某些情況為目的者如病危通知書、欠費通知書、死亡通知書等其他：如拒絕醫(yī)療同意書、外出請假申請單等40知情同意書的局限性〔一〕

對病人知情權(quán)范圍沒有具體的規(guī)定，因此知情同意書無法含蓋所有醫(yī)療行為醫(yī)療行為是一個十分復(fù)雜的過程，統(tǒng)一制定的同意書不可能適合所有醫(yī)院和所有病人的病情41知情同意書的局限性〔二〕知情同意書的法律效應(yīng)并不明顯。第1：對醫(yī)患雙方所應(yīng)承擔(dān)的權(quán)利、風(fēng)險、責(zé)任并無明確規(guī)定。第2：當(dāng)病人需要搶救時，即使病人拒簽，醫(yī)生也不得停止搶救；第3：即使病人簽了知情同意書，發(fā)生醫(yī)患糾紛時還是“簽照簽，鬧照鬧〞。第4：法院在處理時也不作為重要依據(jù)而免除醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員責(zé)任42醫(yī)療知情同意書的內(nèi)容病人和法定委托人的根本情況病人的診斷和病情擬實施的診療措施或擬告知的內(nèi)容醫(yī)療過程中可能發(fā)生的危險其他情況說明雙方簽字，見證人簽字，日期43有關(guān)知情同意書的說明?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?中的醫(yī)療知情同意書是根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會統(tǒng)一制定的，編寫時在內(nèi)容上略有改動各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院工作實際選用或調(diào)整同意書原有39個，在編寫時刪去9個，增加2個，現(xiàn)有32個44刪略的知情同意書的目錄刪去的9個知情同意書因不屬于病歷，所以未編入，在履行告知義務(wù)時仍可參考病人守那么、急診須知、住院病人須知、醫(yī)院公示內(nèi)容、病歷查閱復(fù)印申請書、醫(yī)療糾紛院內(nèi)處理程序、醫(yī)療糾紛處理告知書、醫(yī)療事故調(diào)節(jié)協(xié)議書、醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書45增加的知情同意書內(nèi)容一般醫(yī)療知情同意書：為知情同意書的總體模式和框架，便于醫(yī)院在特殊情況下使用醫(yī)保病人自費診療工程和自費藥品使用知情同意書：為根本醫(yī)療保險管理方法所要求美國有關(guān)知情同意書的規(guī)定醫(yī)生在實施任何診療前必須征得患者本人同意并簽字為憑，如果違反原那么，病人有理由控告醫(yī)生，且不管病人在這一過程中是否受到傷害，只有在兒童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。醫(yī)療同意書在法律上作為醫(yī)院的一項制度，但與醫(yī)療后的法律責(zé)任沒有太大的、必然的聯(lián)系對完善醫(yī)療同意書的建議〔一〕規(guī)定患者的選擇權(quán)：告知病人可供選擇的診療方法及診療操作者明確患者知情權(quán)以及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)的范疇補充醫(yī)院為防治可能出現(xiàn)的風(fēng)險所準(zhǔn)備的預(yù)案對完善醫(yī)療同意書的建議〔二〕醫(yī)療事故處理條理第56條規(guī)定：未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險者，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重者依法給予行政處分或紀(jì)律處分。但沒有規(guī)定履行告知義務(wù)后如出現(xiàn)醫(yī)療爭議醫(yī)患雙方的責(zé)任，建議從法律層面上予以明確49四，省廳專家組預(yù)評審反響意見50病案首頁病案首頁填寫無漏項、空項〔包括出生日期、身份證號、等等〕疾病診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)各種有創(chuàng)檢查治療記錄輸血及輸血量準(zhǔn)確記錄抗生素使用記錄51入院錄〔大病史〕書寫者資質(zhì)、內(nèi)容、格式符合病案書寫標(biāo)準(zhǔn)要求〔現(xiàn)病史、專科檢查、輔助檢查〕疾病診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)次要診斷無遺漏及時補充、修正診斷首次病程錄書寫者資質(zhì)、書寫時間符合病案書寫標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)容包括：病史特點、初步診斷、鑒別診斷、病情分析評估、診療方案注意診療方案有無欠妥診斷依據(jù)、診斷及鑒別診斷內(nèi)容是否深入53上級醫(yī)師首次查房記錄要求：書寫時間、順序符合要求內(nèi)容包括：病史和體征的補充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、處置意見

注意：上級醫(yī)師首次查房記錄必須反映診療水平，其中副主任醫(yī)師查房記錄要比主治醫(yī)師查房更深入54日常病程記錄反映三級醫(yī)師管理查房記錄上級醫(yī)師有審簽，反映上級醫(yī)師分析意見病情發(fā)生變化及時記錄〔交接班本一致：應(yīng)具體交接需觀察的病情和指標(biāo)〕重要檢查結(jié)果記錄〔危急值的處理〕重要治療變化記錄55階段小結(jié)內(nèi)容符合要求包括：姓名、性別、年齡、入院日期、小結(jié)日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診治經(jīng)過、目前情況、診療方案、上級醫(yī)師審簽56轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出記錄：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出入日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知，主治醫(yī)師以上審簽。轉(zhuǎn)入記錄：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出入日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)入診療方案，主治醫(yī)師以上審簽。57危重病例搶救記錄內(nèi)容包括：搶救時間、病情變化情況、搶救措施、轉(zhuǎn)歸、參加搶救人員資質(zhì)病危通知書溝通記錄與搶救登記本相符58死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論時間、地點、主持人、記錄人、參加人員姓名、職稱，結(jié)論性內(nèi)容、主持人審簽注意討論內(nèi)容是否深入與死亡病例討論記錄本一致〔病史匯報內(nèi)容不能略，必須詳細(xì)詳盡，記錄內(nèi)容完整，反響診療水平，有三級醫(yī)師發(fā)言，參加討論人員必須有職稱〕59疑難〔危重〕病例討論記錄內(nèi)容包括：討論時間、地點、主持人、記錄人、參加人員姓名、職稱，結(jié)論性內(nèi)容、主持人審簽注意討論內(nèi)容是否深入住院3天以上未確診均要進(jìn)行疑難病例討論與疑難危重病例討論記錄本一致〔病史匯報內(nèi)容不能略，必須詳細(xì)詳盡，記錄內(nèi)容完整，反響診療水平，有三級醫(yī)師發(fā)言，參加討論人員必須有職稱〕60有創(chuàng)、特殊診療操作記錄內(nèi)容格式符合要求，包括診療目的、診療經(jīng)過措施、觀察處理的事項知情同意書委托書溝通記錄61輸血記錄內(nèi)容格式符合要求輸