外科營養(yǎng)支持

第七章

營養(yǎng)支持病人的護理1整理ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)了解外科患者機體代謝的特點、分類及營養(yǎng)支持的意義；熟悉營養(yǎng)不良的評定、診斷及營養(yǎng)支持的根本指征；掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的方法、護理及并發(fā)癥的預(yù)防2整理ppt營養(yǎng)支持〔NS〕在飲食攝入缺乏或不能的情況下,通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素.3整理ppt營養(yǎng)支持

〔NutritionalSupport,NS〕應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉開展于20世紀(jì)下半葉60年代末，StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)4整理ppt

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)過剩5整理ppt

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識過剩缺乏6整理ppt

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識

這也是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)7整理ppt8整理ppt9整理ppt營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)10整理ppt外科病人的營養(yǎng)代謝特點糖代謝能量代謝增加蛋白質(zhì)喪失增加脂肪利用增加11整理ppt營養(yǎng)評價指標(biāo)病史人體測量指標(biāo)實驗室檢測指標(biāo)整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標(biāo)12整理ppt二、營養(yǎng)不良的分類消瘦型營養(yǎng)不良〔marasmus)

低蛋白型營養(yǎng)不良(kwashiorkor)

混合型營養(yǎng)不良〔marasmickwashiorkor〕13整理ppt能量缺乏體重/身上下脂肪儲存減少 血漿蛋白正常消瘦型營養(yǎng)不良14整理ppt低蛋白型營養(yǎng)不良內(nèi)臟蛋白喪失血漿蛋白降低水腫蛋白缺乏型15整理ppt蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫混合型營養(yǎng)不良16整理ppt營養(yǎng)支持的指征近期體重下降大于正常體重10％血漿清蛋白<30g/l連續(xù)7天以上不能正常進食已明確為營養(yǎng)不良具有營養(yǎng)不良風(fēng)險/可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥胃腸道疾病高代謝狀態(tài)大手術(shù)圍術(shù)期重癥疾病17整理ppt能量和蛋白質(zhì)的需求取決于病情，病人的根底能量消耗，活動程度及治療目標(biāo)18整理ppt第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition)19整理pptENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外營養(yǎng)〔PN〕與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)20整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)

〔EnteralNutrition,EN〕臨床醫(yī)師的共識：

只要胃腸道有功能，并能平安利用時，就用它！

Ifitworks,useit!21整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)

〔EnteralNutrition,EN〕概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法。優(yōu)點：〔較之腸外營養(yǎng)〕①營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理②維護腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性③給藥方便、費用較低22整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷、無進食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征〔SBS〕、炎性腸病〔IBD〕和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人慢性消耗性疾病凡有營養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可平安利用的病人都可以接受EN支持，包括：23整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證

腸梗阻、活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克吸收不良者慎用24整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)劑25整理ppt管飼途徑鼻胃管 胃造口鼻十二指腸鼻空腸管腸造口

26整理ppt長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：傳統(tǒng)手術(shù)胃或空腸造口手術(shù)空腸造口27整理pptPEGJ：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流空腸管胃管長期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑28整理ppt輸注方式分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時間隔：2-3小時優(yōu)點:方便、價廉缺點：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉29整理ppt輸注方式連續(xù)輸注利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時或12小時滴注。優(yōu)點:減少誤吸、減少胃腸道病癥的發(fā)生，速度恒定缺點:限制活動、費用高、不易控制溫度30整理ppt有營養(yǎng)支持效勞

腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)-TPN31整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

機械性并發(fā)癥

—

鼻咽部和食管粘膜損傷

—

喂養(yǎng)管阻塞

原因：主要與喂養(yǎng)管放置、柔軟度、位置和護理有關(guān)32整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥—吸入性肺炎：多見于鼻胃管喂養(yǎng)者原因：胃排空緩慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑—腹膜炎原因：空腸造瘺管滑脫—腸道感染營養(yǎng)液變質(zhì)，污染33整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥〔最多見〕表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉〔最常見〕等34整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

—高血糖

—水電解質(zhì)代謝紊亂

35整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的護理36整理ppt護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理社會支持情況37整理ppt護理診斷/護理目標(biāo)有誤吸的可能與意識、體位、喂養(yǎng)管位置及胃排空有關(guān)黏膜皮膚受損的可能腹脹、腹瀉潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、急性腹膜炎、腸道感染38整理pptEN護理措施1.預(yù)防誤吸①選擇適宜的體位：〔胃〕半臥位或〔腸〕隨意臥位②估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計胃內(nèi)殘留量大于100－150ml延遲或暫停輸注③病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可，應(yīng)鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡去除誤吸物

39整理pptEN護理措施2.保護粘膜、皮膚①長期留置鼻胃〔腸〕管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔枯燥40整理pptEN護理措施3.減少胃腸道不適①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最正確③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④防止?fàn)I養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6－8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入41整理pptEN護理措施4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢①妥善固定喂養(yǎng)管②防止喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓③定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20－30L開水或N.S.沖洗

42整理pptEN護理措施

5.及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥

糖尿病及高血脂病人可出現(xiàn)糖代謝和脂代謝異常，及時了解相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果,及時調(diào)整配方或輸注方式43整理ppt第三節(jié)腸外營養(yǎng)〔parenteralnutrition〕44整理ppt1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

45整理ppt腸外營養(yǎng)

〔ParenteralNutrition,PN〕腸外營養(yǎng)〔ParenteralNutrition,PN〕：經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)〔TotolParenteralNutrition,TPN〕：禁食時所需營養(yǎng)全部經(jīng)靜脈途徑提供46整理ppt腸外營養(yǎng)指證胃腸道無功能胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎嘔吐intractablevomiting嚴(yán)重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴(yán)重吸收不良severemalabsorption.腸道需休息47整理ppt禁忌證嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克48整理ppt腸外營養(yǎng)劑葡萄糖脂肪

氨基酸維生素礦物質(zhì)49整理ppt營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

脂肪脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸，脂肪乳劑包括：LCT,MCT/LCT和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，供給量約占總能量的20％－30％脂肪乳劑與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白能量更符合生理50整理ppt營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸：平衡氨基酸營養(yǎng)支持非平衡氨基酸營養(yǎng)支持與治療

51整理ppt營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

維生素和礦物質(zhì)

水溶性

VitB,VitC

維生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

電解質(zhì)

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等

參與人體代謝、調(diào)節(jié)和維持內(nèi)環(huán)境

52整理ppt一、周圍靜脈簡便平安靜脈炎反復(fù)穿刺流量小短期(<2w〕,局部營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)途徑的選擇〔1〕53整理ppt腸外營養(yǎng)途徑的選擇〔2〕二、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥長期〔>2w〕,全營養(yǎng)支持54整理pptTPN輸入途徑55整理ppt經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-19456整理ppt57整理ppt58整理ppt59整理ppt輸注方法全營養(yǎng)混合液〔totalnutrientadmixture，TNA，又稱為“全合一〞allinone,AIO〕單瓶輸注60整理ppt61整理ppt1、操作過程減少，防止污染2、容器密封，防止氣栓3、有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一〞輸注的優(yōu)點62整理pptPN并發(fā)癥

與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導(dǎo)管損傷④空氣栓塞63整理pptPN并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

①穿刺部位感染

②導(dǎo)管性感染或膿毒癥

③腸源性感染

64整理pptPN并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

①非酮性高滲性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血癥或脂肪超載綜合征④肝膽系統(tǒng)損害

65整理pptPN并發(fā)癥血栓性靜脈炎血管機械性損傷藥物損傷66整理pptPN并發(fā)癥

我們需要妥善防治并發(fā)癥，并找到平衡點67整理ppt腸外營養(yǎng)的護理68整理ppt護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理社會支持情況69整理ppt常見護理診斷／護理目標(biāo)潛在并發(fā)癥不舒適與長時間輸注腸外營養(yǎng)液有關(guān)有體液失衡的危險70整理pptPN護理措施71整理ppt1.靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥〔1〕氣胸臨床表現(xiàn):胸悶、胸痛、呼吸困難等病癥處理：作X線檢查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止張力性氣胸的發(fā)生。72整理ppt1.靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥(2)血管損傷：出血或血腫形成。處理：退針并壓迫局部。(3)胸導(dǎo)管損傷：清亮淋巴液滲出。處理：多數(shù)可自愈。73整理ppt1.靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥(4)空氣栓塞：可立即致死。預(yù)防為主：穿刺時：平臥位/屏氣。穿刺后：及時牢固連接，輸液結(jié)束后旋緊導(dǎo)管塞。一旦發(fā)生取頭高腳低左側(cè)臥位。(5)其他：中心靜脈血栓形成〔PICC〕74整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(1)導(dǎo)管移位臨床表現(xiàn)：輸液不暢，局部腫脹，不適，或呼吸困難。處理：立即停止輸液，及時處理。75整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(2)感染：導(dǎo)管性和腸源性A-導(dǎo)管護理加強局部護理〔不明確〕密切觀察病情一旦發(fā)生：拔管，培養(yǎng)和藥敏試驗。預(yù)防：只用于營養(yǎng)支持，肝素封管。76整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(2)感染：導(dǎo)管性和腸源性B-營養(yǎng)液的配置要求在層流臺中/嚴(yán)格無菌技術(shù)配液前物品要準(zhǔn)備齊全/防止屢次進入走動混合順序重要注意配伍禁忌,不要參加抗生素等營養(yǎng)液以外的藥物全營養(yǎng)混合液常需12-16h輸完,也可24h連續(xù)輸注防止變質(zhì)C-盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)77整理ppt目標(biāo)：TPN→PN+EN→ENPN到EN的過渡4階段：

1.PN+管飼

2.單純管飼

3.管飼+經(jīng)口攝食

4.正常EN營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)78整理ppt2.輸液期間的并發(fā)癥(3)代謝紊